Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

A anafilaxia perioperatória é manifestação importante no contexto de eventos adversos relacionados à cirurgia. Embora frequentemente relacionada à indução anestésica, pode ocorrer por outros agentes administrados por outras vias. A anafilaxia pode se apresentar como colapso cardiovascular, obstrução da via aérea e/ou insuficiência respiratória com ou sem manifestação cutânea, com consequências fatais em muito casos.Apesar de considerada inevitável em alguns casos, a sua incidência poderia (e deveria) ser reduzida através da busca por fármacos mais seguros. A avaliação abrangente de um episódio é um dos elementos primordiais para tornar a exposição subsequente mais segura, com orientações derivadas dessa investigação. Entretanto, representa um desafio estatístico por ser reação rara, randômica e muitas vezes independente de exposições sucessivas dos pacientes a procedimentos de baixo risco. Neste documento são revisados os mecanismos fisiopatológicos, agentes desencadeantes (adultos e crianças), assim como a abordagem diagnóstica durante a crise e após o episódio. Uma avaliação abrangente, a identificação das medicações, antissépticos e outras substâncias usadas em cada região, registros detalhados e nomenclatura padronizada são pontos fundamentais para a obtenção de dados epidemiológicos mais fidedignos sobre a anafilaxia perioperatória.

Descritores: Anafilaxia, hipersensibilidade a medicamentos, adrenalina, bloqueadores neuromusculares, testes cutâneos, anestesia, anafilaxia perioperatória, triptase.

A avaliação dos riscos e benefícios deve ser realizada para qualquer intervenção preventiva, diagnóstica ou terapêutica em Medicina. As vacinas, assim como qualquer imunobiológico, são consagradas pelas inúmeras vantagens inerentes à proteção da saúde, apesar dos potenciais riscos de eventos adversos que, na imensa maioria das vezes, são raros, leves e controláveis. O desenvolvimento de vacinas contra o novo SARS-CoV-2 representa um dos principais anseios da população mundial e representa extraordinário avanço da Ciência. Pacientes com histórico de alergias graves a algum componente das vacinas ou a uma dose prévia de alguma delas, devem ser avaliados com cautela pelo especialista para decidir se esta deverá ser contraindicada, aplicada com supervisão médica, ou se estará indicado protocolo de dessensibilização.

Descritores: Vacina COVID-19, reações imunoalérgicas, anafilaxia.

A via inalatória é a mais adequada para o tratamento das doenças respiratórias. Muitos fatores influenciam na deposição pulmonar do fármaco inalado, e, consequentemente, no sucesso terapêutico, desde fatores relacionados ao indivíduo, como questões anatômicas das vias aéreas, dinâmica respiratória, doença de base e técnica correta, até situações relacionadas às questões aerodinâmicas das partículas que compõem o aerossol, como o tamanho (diâmetro aerodinâmico mediano de massa) e a homogeneidade das partículas (desvio padrão geométrico). Nos últimos anos os dispositivos inalatórios se aperfeiçoaram, buscando atender às características necessárias que garantam uma deposição pulmonar satisfatória dos fármacos. A escolha do dispositivo inalatório deve ser individualizada, e o conhecimento das particularidades de cada dispositivo e das vantagens e desvantagens instrumentaliza o profissional na decisão, e impacta diretamente no sucesso terapêutico da medicação utilizada.

Descritores: Via inalatória, deposição pulmonar, aerossol, dispositivos inalatórios.

A urticária crônica é uma doença com grande impacto socioeconômico e na qualidade de vida do indivíduo. O adequado conhecimento de formas de tratamento eficazes e com perfil de segurança satisfatório, assim como dos mecanismos preditores de resposta ao tratamento, são essenciais para que se alcance um controle adequado da doença. O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE com eficácia reconhecida e bom perfil de segurança no tratamento da urticária crônica. Objetivamos elucidar questões envolvidas no manejo desta medicação, através da revisão em literatura de estudos atuais e com relevância clínica. Foi realizado levantamento de questões importantes e pouco elucidadas, buscando respostas baseadas nestes estudos. Com isso, foram abordados aspectos práticos do tratamento com o omalizumabe, esclarecendo desde os fenótipos dos pacientes e conduta adequada para estas diferentes situações, trazendo possíveis fatores preditores de resposta ao tratamento e contemplando também um novo anticorpo monoclonal anti-IgE no manejo destes pacientes.

Descritores: Urticária crônica espontânea, omalizumabe, ligelizumabe, tratamento.

Girolamo Cardano, médico italiano do Renascimento, descreveu em suas memórias o tratamento detalhado de um arcebispo escocês que apresentava, havia mais de 10 anos, um quadro de asma grave. O tratamento, sem paralelo na história da Medicina até então, foi um verdadeiro sucesso, ajudando a firmar o nome de Cardano como um dos mais lidos e admirados personagens dos séculos XVI e XVII. Uma possível interpretação para a melhora significativa apresentada pelo paciente seria a resposta a uma medida de higiene ambiental antialérgica: a retirada do quarto de todo material que contivesse penas (colchão, mantas e travesseiros). No entanto, a análise detalhada do relato (excluindo-se a terapia medicamentosa, por não ter nenhum respaldo científico), faz surgir uma nova interpretação, pois a reeducação comportamental implementada foi surpreendente. Muitas das medidas defendidas por Cardano foram inovadoras para a época e, curiosamente, encontram ressonância na Hipótese da Biodiversidade, a mais recente tentativa de explicar a escalada da alergia e das doenças inflamatórias a partir de meados do século XX. A perseguição pela Inquisição, associada às críticas de irreligiosidade e possível retrocesso em sua capacidade mental, provavelmente impediram que o médico italiano fosse lembrado nos dias de hoje. O caso descrito nos relembra, em um momento de afã por novas medicações para asma, junto a tempos exageradamente curtos de consulta, que as medidas de orientação e educação podem ter um impacto significativo, chegando mesmo a se equiparar à terapêutica medicamentosa.

Descritores: História da asma, Medicina no Renascimento, Hipótese da Biodiversidade, Girolamo Cardano.

A urticária é uma doença comum, determinada pela ativação de mastócitos que se apresenta por urticas, angioedema, ou ambos. Convencionou-se classificar a urticária, quanto a sua duração, em duas formas: aguda (UA) e crônica (UC). A urticária é definida como crônica quando persiste por 6 semanas ou mais. A urticária crônica compreende urticária crônica espontânea (UCE) e urticárias crônicas induzidas (UCInd), que incluem as urticárias físicas e não físicas.Estudos sugerem que a presença de UCInd associada a UCE está ligada a um pior prognóstico e duração da doença. Essa revisão tem por objetivo atualizar as informações disponíveis sobre a prevalência, quadros clínicos, métodos diagnósticos e tratamentos das UCInd por estímulos físicos ou não.

Descritores: Angioedema, urticária crônica, dermografismo, urticárias crônicas induzidas, urticárias físicas, urticária, urticária por pressão tardia, urticária ao frio.

As diferenças entre o sexo biológico, identidade de gênero e seu impacto na saúde podem ter implicações significativas para a prevenção, rastreamento, diagnóstico e tratamento de diversas doenças, inclusive as alérgicas. A medicina de precisão pode levar a novas classificações para as doenças, baseadas nos mecanismos moleculares. Já a medicina personalizada tem um significado mais amplo, levando em consideração o indivíduo a ser tratado. Embora a alergia seja mais prevalente em meninos na infância, isto muda rapidamente durante o desenvolvimento sexual das meninas, levando à predominância feminina vitalícia nas doenças alérgicas. Isso pode ser explicado pela influência dos hormônios sexuais, diferentes estilos de vida adotados por homens e mulheres, diferenças imunológicas, variações na microbiota, qualidade da alimentação, tipo de profissão, adesão ao tratamento, entre outros. Aspectos relacionados ao gênero devem se tornar parâmetros essenciais em alergologia para a estratificação diagnóstica e terapêutica, associados aos aspectos moleculares, genéticos e epigenéticos.Para o sucesso do tratamento é importante conhecer o indivíduo a ser tratado, levando em consideração seus aspectos biológicos, psicológicos, socioeconômicos e práticos, realizando uma abordagem personalizada.

Descritores: Gênero e saúde, alergia e imunologia, epidemiologia.

A deficiência de mevalonato quinase (MVK; MIM #142680; ORPHA #343) é uma doença genética, espectral, rara, associadas a mutações ao longo do gene MVK causando distúrbios na síntese do colesterol, que culminam em: inflamação sistêmica com febre, adenopatia, sintomas abdominais e outros achados clínicos. Enquanto no polo leve da doença os achados mais comuns são febres recorrentes com linfadenopatia, no polo mais grave adiciona-se o acometimento do sistema nervoso central (meningites assépticas, vasculites e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor) e do sistema hematopoiético (síndrome de ativação macrofágica). Apesar de inúmeras terapêuticas, os bloqueadores da interleucina-1 ainda são os únicos medicamentos capazes de controlar a doença e de impedir a evolução para amiloidose. Os estudos atuais visam tentar novos tratamentos, como o transplante de células-tronco hematopoiéticas, ou mesmo a terapia gênica.

Descritores: Imunoglobulina D, deficiência de mevalonato quinase, doenças hereditárias autoinflamatórias.

INTRODUÇÃO: A urticária colinérgica (UCol) é um subtipo de urticária crônica induzida, desencadeada pela sudorese e o aumento da temperatura corporal. A associação de UCol com atopia é referida como um possível subtipo mais grave. A manifestação de angioedema estaria associada a um quadro mais prolongado de urticária e a sintomas extracutâneos, por exemplo, anafilaxia.
OBJETIVO: Avaliar a frequência de atopia e/ou angioedema nos pacientes com UCol, em um centro terciário.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo de prontuários de pacientes com UCol acompanhados em um centro terciário.Todos apresentavamtestedeprovocação para UCol positivo. A frequência de atopia e/ou angioedema foi avaliada nestes pacientes, como também as características gerais nestes subgrupos.
RESULTADOS: Foram incluídos 30 pacientes, sendo 60% do gênero feminino e idade (média) de 32,9 anos e tempo de doença (média) de 7,5 anos. O angioedema foi referido por 8 pacientes (26,7%), não foram observadas diferenças significantes entre os dois grupos (com e sem angioedema). Em relação à atopia, 9 pacientes (30%) realizaram a investigação através de IgE específica para aeroalérgenos, sendo positivo em 6 destes (66,7%). Embora sem diferença estatística, o grupo de pacientes com UCol e atopia apresentava valores de IgE sérica total mais elevados e maior frequência de associação com outras urticárias induzidas.
CONCLUSÕES: Neste estudo, a frequência de atopia foi elevada e associada a níveis elevados de IgE sérica total. O angioedema foi relatado em mais de um quarto dos pacientes, independente da associação com UCE, favorecendo a uma maior gravidade à UCol. Doze pacientes (40%) não responderam aos anti-histamínicos, apesar da dose quadruplicada, sendo necessários outros esquemas terapêuticos.

Descritores: Urticária, urticária crônica, angioedema, tratamento farmacológico, hipersensibilidade.

INTRODUÇÃO: Nos últimos anos a prevalência de alergia alimentar tem aumentado, contudo, o número de autodiagnósticos errados, também. Essa superestimação dos diagnósticos, frequentemente, culmina em dietas restritivas desnecessárias que podem, muitas vezes, ocasionar mais danos do que benefícios para a saúde.
OBJETIVO: Avaliar a relação entre o autodiagnóstico de alergia alimentar e a presença de IgE específica para o referido alimento.
MÉTODO: Trata-se de um estudo transversal e observacional que avaliou 100 pacientes que aceitaram participar da pesquisa, com idade entre 18 e 75 anos, por meio de um questionário próprio para investigação do autodiagnóstico de doenças alérgicas e um teste cutâneo de leitura imediata ou prick test para detecção de IgE específica para alimentos que podem induzir a uma reação alérgica.
RESULTADOS: Foram aplicados e analisados 100 questionários em voluntários na faixa etária de 18 a 75 anos. Destes, 35 pacientes afirmaram ter alergia alimentar durante a aplicação do questionário. Apenas 10 tiveram resultado positivo ao prick test. A maioria dos resultados positivos no prick test estavam associados ao camarão, ao amendoim e ao caranguejo.
CONCLUSÃO: O presente estudo evidenciou uma importante superestimação do número de autodiagnósticos de alergias alimentares, sendo o número de pacientes que se autodeclararam alérgicos a alimentos consideravelmente maior do que os resultados positivos no prick test. Constata-se que é necessário mais estudos que possuam em sua metodologia informações pré e pós-testes diagnósticos de alergia alimentar, para uma correta avaliação da proporção de casos.

Descritores: Alergia e imunologia, hipersensibilidade alimentar, autoavaliação diagnóstica.

A erupção fixa à droga (EFD) é uma reação de hipersensibilidade tardia a medicamentos caracterizada por máculas ou pápulas eritematosas, violáceas ou acastanhadas, bem demarcadas, que aparecem após uso de uma medicação, e reaparecem na mesma localização após exposições repetidas. A erupção fixa à droga bolhosa generalizada (EFDBG) é uma variante rara da EFD que foi recentemente incluída pelo RegiSCAR no grupo das farmacodermias graves. Apresenta-se através de lesões cutâneas generalizadas características de EFD, com formação de bolhas, geralmente em pacientes com história prévia de EFD. Os principais medicamentos envolvidos na EFDBG são antibióticos e anti-inflamatórios não esteroidais. O diagnóstico é clínico, entretanto, a biópsia cutânea na fase aguda e o teste de contato após a recuperação do paciente, podem auxiliar a investigação. O tratamento requer geralmente apenas a suspensão do fármaco suspeito e medidas de suporte. Relatamos um caso de EFDBG em adolescente após reexposição à dipirona (metamizol) apesar da história prévia de hipersensibilidade a esta medicação. O objetivo deste relato é alertar sobre a importância do diagnóstico da EFDBG e ressaltar os principais pontos para o diagnóstico diferencial com a síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólise epidérmica tóxica (NET).

Descritores: Erupção por droga, hipersensibilidade a drogas, anti-inflamatórios não esteroides, dipirona.

Mutações no gene STAT1 (signal transducer and activator of transcription 1) têm sido identificadas como responsáveis pela maioria dos casos sindrômicos da candidíase mucocutânea crônica com herança autossômica dominante (AD). Nesse artigo, descrevemos uma menina de 7 anos que apresentou candidíase da mucosa oral e unhas, além de infecção disseminada da pele e couro cabeludo por Microspora gipseum. Recentemente, a paciente foi diagnosticada e tratada de meningite por Cryptococcus neoformans. Na família não existem outros casos de candidíase. A avaliação imunológica incluiu a detecção de subpopulações de linfócitos (CD3, CD4, CD8, CD20 e células NK), assim como a dosagem de IgG, IgA, IgM e IgE, subclasses de IgG e autoanticorpos. Excluindo-se discreta diminuição de CD3, CD4, CD8, NK e leve aumento de IgG1, os demais exames estiveram dentro da normalidade. O sequenciamento do exoma detectou uma rara mutação em heterozigose no exon 14 do domínio de ligação do DNA (DNA-binding domain) do gene STAT1, ocasionando um provável ganho de função (GOF) responsável pela doença (Gly384Asp). Essa variação foi também identificada pelo sequenciamento de Sanger, não estando reportada nos bancos de dados públicos e apresentando elevado potencial de dano (índice CADD=32). Será interessante contarmos com informações clínicas e estudos com outros pacientes para conhecermos mais essa mutação patológica. Além da apresentação do caso, discutiremos as formas de tratamento existentes.

Descritores: Candidíase mucocutânea crônica, fator de transcrição STAT1, interleucina-17, células Th17.

Ecallantide é um tratamento específico totalmente indicado na crise aguda de deficiência de inibidor de C1 HAE. Nosso objetivo é relatar a primeira administração de Ecallantide (Kalbitor^®) no Peru, um caso de paciente peruano com EH com inibidor C1 normal sem alteração genética F12. Relatamos o caso de uma paciente de 32 anos, pós-parto, com HAE inibidor de C1 normal, pertencente à Associação Peruana de Angioedema Hereditário de Pacientes. Durante a gravidez, a paciente apresentou aumento na frequência e intensidade das crises de edema abdominal e facial e recebeu tratamento de manutenção com ácido tranexâmico e espasmolítico, com resposta moderada. Um mês após o parto, a paciente apresentou quadro respiratório e teste de PCR molecular positivo para Doença do Coronavírus (COVID-19), sem crise de AEH durante o processo infeccioso. Três meses após o parto, a paciente apresentou crise de edema agudo de laringe com dificuldade para respirar e falar, náuseas e vômitos, desencadeado por AINH. A paciente recebeu tratamento com anti-histamínicos, corticosteroides e adrenalina sem melhora, por isso o alergista administrou Ecallantide (Kalbitor^®) com boa resposta nos primeiros 15 minutos após o início da administração. Alguns pacientes peruanos com AEH desenvolveram crises de edema facial e periférico leve a moderado após a ingestão de AINEs, sem melhora após a administração de tratamento para alergia. Em nossa paciente, a crise de AEH não foi desencadeada por infecção aguda por COVID-19. A paciente apresentou agravamento da crise de AEH durante a gravidez. Apresentamos a primeira administração de Ecallantide (Kalbitor^®) no Peru, com boa resposta e tolerância ao tratamento.

Descritores: Angioedemas hereditários, angioedema hereditário tipos I e II, angioedema hereditário tipo III, ácido tranexâmico.

A pandemia pelo vírus SARS-CoV-2 atingiu adultos, crianças e penalizou indivíduos idosos e com comorbidades como diabetes, doença cardíaca, hipertensão e obesidade. A maioria dos infectados são assintomáticos ou têm sintomas leves, entretanto 15% podem apresentar pneumonia e 5% síndrome respiratória aguda grave. Apresentamos um caso de agamaglobulinemia ligada ao X (XLA) em paciente masculino de 27 anos que se infectou com SARS-CoV-2. Os pacientes com XLA não possuem linfócitos B e não produzem anticorpos devido a uma mutação no gene Bruton tirosino-quinase (BTK), responsável pela maturação dos linfócitos B. Ele infectou-se e foi internado em hospital de Ivoti/RS. A evolução da pneumonia foi rápida, necessitando transferência para o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) no 10° dia de evolução. Iniciou com infusão de imunoglobulinas, tendo utilizado o total de 400 gramas devido ao intenso catabolismo da IgG, mantendo-se sua concentração entre 700-900 mg/dL. Necessitou de ventilação mecânica, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e hemodiálise.Foi administrado plasma de convalescente (PC), 300 mL, por duas vezes, com melhora clínico-radiológica e retirada da ventilação mecânica. Piorou e repetiu outras 4 infusões de PC (total de 1717 mL), negativando o vírus na orofaringe (RT-PCR). Em 3 ocasiões teve sepse, debelada rapidamente. Apresentou anemia, com necessidade de transfusão frequente. Identificou-se linfopenia de CD3, CD4, CD8, NK e ausência de linfócitos B. A linfopenia foi revertida com a recuperação clínica e a alta hospitalar aconteceu no 70° dia de internação.

Descritores: COVID-19, SARS-CoV-2, plasma, agamaglobulinemia, imunoglobulinas.

Paciente do sexo masculino, com 24 anos, portador de dermatite atópica desde o primeiro ano de vida. Começou a evoluir com forma grave da dermatite atópica aos 17 anos, e devido à refratariedade clínica ao tratamento convencional tópico, foi encaminhado para serviço de referência. Após otimizar os cuidados com uso de emolientes, corticoides tópicos e cursos de antibioticoterapia, manteve persistência de eczema generalizado, com SCORAD oscilando entre 40 e 50 no período de 4 meses. Dessa forma, optou-se por terapia sistêmica, sendo iniciado o uso de ciclosporina oral na dose de 200 mg. A resposta terapêutica com a ciclosporina foi percebida após 4 semanas, sendo refletida na redução do escore de gravidade (SCORAD=10). Durante o seguimento, além da melhora clínica, eram monitorados potenciais eventos adversos. O paciente fez uso da ciclosporina durante 5 anos sem apresentar eventos adversos, com necessidade de aumento de dose para 300 mg/dia dois anos após início da medi-cação.Porém, neste quinto ano de uso da ciclosporina, o paciente apresentou hipertrofia gengival importante. Assim, optou-se por reduzir a dose de ciclosporina de 300 para 200 mg/dia. Nenhum outro sinal ou sintoma foi observado, e os exames laboratoriais também não mostraram qualquer toxicidade. O paciente se mostrou resistente à redução da medicação, pois o temor de piora das lesões de pele o aflige muito. Orientamos sobre a necessidade de melhorar a higiene bucal de forma disciplinada, e agendamos reavaliação clínica mensal. Além disso, foi encaminhado para avaliação odontológica.

Descritores: Ciclosporina, hiperplasia gengival, dermatite atópica.