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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Janeiro-Março 2017 - Volume 1  - Número 1


Artigo Original

Asma alérgica e nao alérgica apresentam diferentes características fenotípicas e genotípicas

Allergic and non-allergic asthma have different phenotypic and genotypic characteristics

Priscila Takejima; Rosana Câmara Agondi; Helcio Rodrigues; Marcelo Vivolo Aun; Jorge Kalil; Pedro Giavina-Bianchi


DOI: 10.5935/2526-5393.20170011

Serviço de Imunologia Clínica e Alergia, Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, FMUSP


Endereço para correspondência:

Priscila Takejima
E-mail: priscilatak@yahoo.com.br


Submetido em: 10/01/2017
Aceito em: 15/02/2017
Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

OBJETIVO: A identificaçao dos fenótipos da asma permite uma melhor compreensao e abordagem desta doença heterogênea. Muitos estudos têm demonstrado associaçao entre os antígenos leucocitários humanos (HLA) e asma em diversas populaçoes, porém os resultados sao inconclusivos e raramente consideram uma doença com diferentes fenótipos. O objetivo deste estudo foi caracterizar os fenótipos alérgico e nao alérgico da asma e avaliar possíveis associaçoes com o sistema HLA.
MÉTODOS: Um total de 190 pacientes com asma foram prospectivamente acompanhados durante dois anos. Foram divididos em dois grupos, asma alérgica e nao alérgica, de acordo com a história clínica e os resultados do teste cutâneo de puntura e da pesquisa da IgE sérica específica. O grupo controle foi composto por 297 doadores falecidos de órgaos sólidos. As características de cada grupo e a tipificaçao dos HLA classe I e II foram avaliadas e comparadas.
RESULTADOS: O estudo mostrou diferentes características entre os fenótipos estudados. Os pacientes com asma nao alérgica relataram uma idade mais tardia de início dos sintomas da doença e maior frequência de história sugestiva de intolerância aos anti-inflamatórios nao esteroidais. O grupo asma alérgica apresentaram IgE sérica total elevada, presença de dermatite atópica e rinoconjuntivite mais frequente e, inesperadamente, maior gravidade da doença. Novas associaçoes entre os genótipos HLA e os fenótipos alérgico e nao alérgico da asma foram identificados. Os genótipos HLA-B*42, HLA-C*17, HLA-DPA1*03 e HLA-DPB1*105 foram associados com a asma alérgica, e o HLA-B*48 com o fenótipo nao alérgico. A presença do haplótipo HLA-DPA1*03 DQA*05 foi associado com asma alérgica, e a presença do HLA-DPA1*03 e ausência do HLA-DQA*05 com a asma nao alérgica.
CONCLUSOES: A asma alérgica e nao alérgica apresentaram diferentes características fenotípicas e genotípicas. Novas associaçoes entre os fenótipos e o sistema HLA classe I e II foram identificadas.

Palavras-chave: Asma, hipersensibilidade respiratória, antígenos HLA, fenótipo, genótipo.




INTRODUÇAO

A asma é uma síndrome, ou ao menos uma doença com diversos fenótipos1-5. As entidades clínicas que compoe esta síndrome têm em comum: sintomas respiratórios e obstruçao brônquica variáveis, hiper-reatividade brônquica e processo inflamatório crônico com remodelamento das vias aéreas. Nem todos pacientes têm a mesma evoluçao clínica ou se adequam completamente à abordagem proposta pelos consensos e, por isto, devem ser tratados de maneira individualizada1-5.

Diversos parâmetros têm sido utilizados para definir os fenótipos da asma. Os dois principais fenótipos com características nítidas e distintas sao a asma alérgica e a nao alérgica6,7. Cerca de 80% dos quadros de asma na infância e mais de 50% em adultos sao alérgicos8.

A asma alérgica tende a ter um início precoce, definido como aquela cujos sintomas surgem antes de 12 anos de idade2,9, tem uma evoluçao mais benigna, menor taxa de hipersensibilidade aos anti-inflamatórios nao esteroidais (AINEs) e, normalmente, vem associada à história pessoal e familiar de outras doenças atópicas2,5. Suas exacerbaçoes estao caracteristicamente relacionadas à exposiçao aos aeroalérgenos. Os pacientes com asma alérgica apresentam aumento sérico de IgE total e presença de IgE específica10. Esta última pode ser detectada por exames in vivo (testes cutâneos de leitura imediata: teste cutâneo de puntura e intradérmico) e in vitro (teste imunoenzimático).

Por outro lado, a asma nao alérgica tem sido descrita como uma doença de início tardio, ou seja, os sintomas têm início com 12 ou mais anos de idade2,8. Ocorre predominantemente em indivíduos do sexo feminino e, frequentemente, observa-se associaçao com polipose nasal e hipersensibilidade aos AINEs11,12. A história pessoal e familiar de atopia é pouco frequente no fenótipo nao alérgico. Alguns trabalhos sugerem que este fenótipo apresenta um declínio mais precoce da funçao pulmonar do que a asma alérgica2,3,5,13,14.

Em ambos os fenótipos, geralmente existe uma inflamaçao eosinofílica das vias aéreas, porém, pode-se observar uma maior ocorrência de infiltraçao de neutrófilos na asma nao alérgica15. Ao contrário da asma alérgica, cuja fisiopatogenia está bem caracterizada, a etiologia e os mecanismos envolvidos na asma nao alérgica nao estao elucidados. A doença poderia ser desencadeada por um ou mais dos seguintes mecanismos: reaçoes de hipersensibilidade a alergenos nao identificados, como os fungos; infecçoes recorrentes ou persistentes; mecanismos autoimunes16-20.

A classificaçao da asma nos tipos alérgico e nao alérgico nao é meramente conceitual, mas tem implicaçoes no prognóstico e tratamento. Por exemplo, o controle ambiental é feito de maneira diferente, assim como o anticorpo anti-IgE e a imunoterapia têm indicaçao precisa na asma alérgica21,22.

Muitos estudos têm sido realizados na tentativa de elucidar a fisiopatologia da asma, identificar grupos de risco e desenvolver novos tratamentos. O sistema HLA (do inglês, Human Leukocyte Antigen) tem sido citado como um complexo de genes que pode ter associaçao com a asma. Os primeiros trabalhos envolvendo a associaçao entre a asma e o sistema HLA descritos foram realizados com HLA classe I27-37 e, posteriormente, com o HLA classe II28,29. Nas populaçoes estudadas foram utilizados diferentes critérios para caracterizar os pacientes, e os fenótipos da asma nem sempre foram bem estabelecidos.

Em 1971, foi descrito um aumento sem significância estatística da frequência do haplótipo HLA A1-B8 em crianças com asma nao alérgica23. O mesmo haplótipo também foi associado em crianças asmáticas com deficiência de IgA24 e com polipose nasal30. Um estudo relatou aumento da frequência de Bw6 nos asmáticos nao alérgicos e sugeriu uma associaçao com modelo de herança recessivo, mas foi criticado pelo pequeno número de participantes e pela avaliaçao do padrao de herança sem estudo familiar26. O HLA Bw61 apresentou uma associaçao significativa com asma alérgica em outro trabalho realizado em chineses na Manchuria31.

Um estudo envolvendo crianças chinesas com elevado nível sérico de IgE e sensibilidade para poeira doméstica detectada no prick test apresentou associaçao positiva com HLA-DR2 e negativa com HLA-DR428. Os antígenos HLA DRB1*04 e HLA DQA1*0301 foram mais prevalentes em crianças gregas sensibilizadas aos ácaros32. Em 2010 foi descrito que crianças com HLA DRB1*11 e DQB1*0301 apresentavam uma progressao mais lenta do início dos sintomas para o diagnóstico de asma33. Estes antígenos foram relatados como marcadores de suscetibilidade para desenvolvimento de asma alérgica na populaçao venezuelana34. O antígeno HLA DRB1*11 foi demonstrado numa frequência menor em pacientes nao alérgicos35. Por sua vez, um trabalho chinês sugeriu um fator protetor do HLA DQB1*0301 para o desenvolvimento da asma36. Asma induzida pela aspirina, também conhecida como doença respiratória exacerbada pela aspirina, foi recentemente associada com os HLA-DQB1*0302 e HLA-DRB1*0437.

Devido ao papel central das moléculas HLA na apresentaçao de peptídeos derivados dos alérgenos, os alelos HLA têm sido estudados como possíveis candidatos da associaçao sensibilizaçao alérgica e asma38. Porém, poucos estudos têm avaliado a associaçao entre HLA e asma nao alérgica cuja patogênese nao é bem elucidada. Asma nao alérgica poderia envolver um mecanismo autoimune ou infecçoes crônicas nao diagnosticadas, e os alelos HLA poderiam ter um papel neste fenótipo. A proposta deste estudo é avaliar uma possível associaçao entre HLA classe I e II e a asma nao alérgica, o que permitiria uma melhor compreensao da fisiopatogenia da doença.

 

MATERIAL E MÉTODO

Estudo observacional prospectivo que comparou a frequência dos diferentes tipos de HLA classe I e II em pacientes com asma alérgica e nao alérgica.

Os pacientes do estudo foram selecionados no ambulatório de Asma do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo e, após receberem informaçoes sobre a pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pela Comissao de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq - do HCFMUSP, protocolo número 0774/10.

Todos os pacientes incluídos no estudo tinham diagnóstico de asma confirmado pelos critérios da Global Initiative for Asthma (GINA/2012), com história clínica compatível e pelo menos uma prova de funçao pulmonar evidenciando obstruçao brônquica com reversibilidade39. Os participantes deveriam ter idade igual ou maior de 18 anos e máxima de 75 anos, nunca terem fumado, ausência de qualquer outra doença pulmonar associada e capacidade cognitiva que permitisse a participaçao no estudo. Foram excluídos os pacientes que doença crônica grave nao controlada e aqueles que nao apresentavam técnica satisfatória para a realizaçao da prova de funçao pulmonar (Figura 1).

 


Figura 1 Algoritmo dos pacientes incluídos no estudo e classificaçao nos grupos asma alérgica e nao alérgica. Foram considerados alérgicos aqueles com história clínica de asma e rinite desencadeada por aeroalérgenos, prick test positivo e presença de IgE sérica específica (≥ 0,35 KU/L). Os pacientes do grupo nao alérgico apresentaram diagnóstico de asma segundo a GINA, prick test e pesquisa da IgE específica negativos

 

DELINEAMENTO DO ESTUDO

Os pacientes foram avaliados prospectivamente, sendo interrogados quanto aos fatores desencadeantes de exacerbaçoes, idade de início dos sintomas da asma, história pessoal e familiar de doenças atópicas (asma, rinite, conjuntivite alérgica e dermatite atópica) e história sugestiva de reaçao de hipersensibilidade aos AINEs. Os prontuários dos pacientes foram revistos em busca de informaçoes relevantes.

Para caracterizar o diagnóstico de atopia, todos os pacientes com asma foram submetidos a pesquisa de sensibilizaçao aos aeroalérgenos relevantes na cidade de Sao Paulo. Foram realizadas provas in vivo (teste cutâneo de puntura) e in vitro (dosagem sérica de IgE específica). O teste cutâneo de puntura em duplicata foi realizado para os seguintes alérgenos: Dermatophagoides pteronyssinus, Blomia tropicalis, Cladosporium herbarum, Alternaria alternata, Penicillium notatum, Aspergillus fumigatus, Canis familiaris, Felis domesticus, Lolium perene, Periplaneta americana e Blatella germânica. Histamina (10 mg/mL) foi utilizada como controle positivo e a soluçao salina 0,9% como controle negativo. O teste foi considerado positivo quando apresentava o maior diâmetro da pápula maior do que 3 mm em relaçao ao diâmetro do controle negativo. Os extratos alergênicos padronizados utilizados foram da indústria farmacêutica IPI/ASAC (International Pharmaceutical Immunology/ ASAC Laboratory Brasil). Os pacientes foram submetidos à coleta de sangue venoso periférico para mensuraçao do nível sérico de IgE total, contagem dos eosinófilos sanguíneos e pesquisa de IgE específica utilizando o ImmunoCAP System (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sweden) para Blomia tropicalis, fungos, poeira doméstica e epitélio de animais. Os valores da IgE específica foram considerados positivos quando iguais ou maiores que 0,35 KU/L.

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme história clínica e os resultados do teste cutâneo de puntura e da dosagem sérica de IgE específica. Apenas os pacientes com as pesquisas de sensibilizaçao in vivo e in vitro concordantes (duplamente positivas ou negativas) foram analisados, os demais sendo excluídos do estudo (Figura 1).

Grupo Asma Alérgica: pacientes com asma, com história de desencadeamento de crises por aeroalérgenos, com resultados do teste cutâneo de puntura positivo para pelo menos um dos alérgenos testados e IgE específica maior ou igual a 0,35 KU/L para qualquer alérgeno estudado.

Grupo Asma nao Alérgica: pacientes com asma, sem história de desencadeamento de crises por aeroalérgenos, com resultados do teste cutâneo de puntura negativo e IgE específica menor ou igual a 0,35 KU/L para todos os alérgenos testados.

Um terceiro grupo formado por doadores falecidos de órgaos sólidos foi utilizado como grupo controle na análise do HLA. Há um banco de dados com informaçoes do HLA destes indivíduos que tiveram suas amostras de DNA tipificadas no Laboratório de Imunologia de Transplantes do Instituto do Coraçao (INCOR) do HCFMUSP. Os dados clínicos destes participantes sao confidenciais e a maioria dos óbitos foi devido a causas externas, como trauma ou violência. Geralmente, nao apresentam doenças graves crônicas ou agudas, e os órgaos sao considerados saudáveis para serem transplantados. Porém, possivelmente alguns apresentavam asma leve, na mesma frequência da populaçao em geral (cerca de 10% dos adolescentes de acordo com o estudo ISAAC)40 e foram considerados uma amostra de indivíduos saudáveis da populaçao brasileira.

 

TIPIFICAÇAO HLA

A tipificaçao do HLA classe I (A, B, C) e II (DR, DQ, DP) foi realizada para todos os participantes dos três grupos envolvidos no estudo. A extraçao do DNA genômico do sangue periférico de todos os participantes foi realizada utilizando-se o Kit QIAmpr DNA Blood Kit (QIAGEN, Valencia,EUA), de acordo com as instruçoes do fabricante.

A tipificaçao dos loci HLA A, B e DR dos doadores falecidos foi realizada pela metodologia PCR-SSP, reaçao de polimerizaçao em cadeia utilizando sequência específica de primers (do inglês, Polymerase Chain Reaction - Sequence Specific Primers) utilizando o kit LABType SSP (One Lambda, California, USA) e seguindo as normas deste fabricante.

A tipificaçao HLA A, B, C, DQ, DR e DP dos pacientes com asma, assim como a tipificaçao do HLA C, DQ e DP dos doadores falecidos, foi realizada utilizando a metodologia PCR-SSO (Polymerase Chain Reaction - sequence specific olegonucleotide) por meio do kit LABTypes SSO (One Lambda,INC.,Conoga Park, California, USA), de acordo com as orientaçoes do fabricante.

 

ANALISE ESTATISTICA

Os grupos de asma foram comparados em algumas variáveis clínicas, utilizando o teste exato de Fisher para as quantidades categóricas e teste t de Student (resíduos normais, caso homoscedástico), teste de Wilcoxon-Mann-Whitney (resíduos nao normais, mesmo parâmetro de escala) e o teste Brunner-Munzel (resíduos nao normais, os parâmetros de escala diferentes) para as variáveis numéricas41.

A frequência dos alelos HLA foram comparadas entre os três grupos utilizando o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. O mesmo teste foi utilizado para realizar a comparaçao de pares de grupos e os valores p foram ajustados pelo método de Holm. V de Cramér e Cohen foi computado como o tamanho do efeito e o intervalo de confiança 95% bootstrap BCa com base em 2.000 repetiçoes é relatado42.

Um classificador em árvore de decisao foi utilizado para prever a associaçao de grupo com base nos alelos HLA utilizando o algoritmo CART43. A árvore foi podada com base em uma validaçao cruzada de 10 subamostras para evitar sobreajuste e uma matriz de confusao foi calculada para avaliar a sua qualidade. Uma segunda árvore também foi ajustada com a mesma metodologia excluindo os indivíduos do grupo controle

Por fim, a associaçao de AINEs com cada alelo de HLA foi avaliada com o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher com o efeito que está sendo medido com razao de chances. Para a associaçao com IgE, o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney foi utilizado com o tamanho do efeito d de Cohen. Todas as análises foram realizadas no R 3.1.2 e o nível de significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

No estudo foram incluídos 406 participantes, sendo 109 pacientes com asma, subdivididos em grupos alérgico (n = 56) e nao alérgico (n = 53), e 297 doadores falecidos de órgaos sólidos que constituíram o grupo controle na análise de tipificaçao do HLA. A idade média dos participantes, a porcentagem de pacientes do sexo feminino e a média de idade do início dos sintomas da asma apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os dois fenótipos da asma (p < 0,001), conforme a Tabela 1.

 

 

Analisando os antecedentes pessoais de doenças atópicas, a rinite apresentou alta prevalência nos dois grupos de pacientes com asma. Entretanto, a dermatite atópica e a conjuntivite estavam associadas especificamente com a asma alérgica (p = 0,034). Nao houve diferença estatística entre os grupos quanto aos antecedentes familiares de doenças atópicas. História sugestiva de intolerância aos AINEs foi mais prevalente na asma nao alérgica (p < 0,001), conforme observado na Tabela 2.

 

 

Todos os pacientes com asma estavam em tratamento medicamentoso. Verificou-se que 80,36% dos pacientes do grupo alérgico e 49,06% do grupo nao alérgicos estavam em uso de altas doses de corticoide inalatório (p < 0,001), segundo a classificaçao da GINA. Na avaliaçao da gravidade da obstruçao ao fluxo aéreo pela prova de funçao pulmonar, seguindo as Diretrizes Brasileira para testes de funçao pulmonar de 200244, os pacientes do fenótipo alérgico apresentaram maior obstruçao brônquica do que os pacientes nao alérgicos (p = 0,031) (Tabela 1).

Os pacientes com asma alérgica apresentaram maior média dos níveis séricos da IgE do que aqueles com asma nao alérgica (p < 0,001). A média da contagem dos eosinófilos sanguíneos foi similar nos dois grupos de asma (Tabela 1).

A tipificaçao do HLA para classe I (A, B e C) e classe II (DQ, DR e DP) foi realizada em todos os participantes, com exceçao de um doador falecido de órgao sólido cujo material genético armazenado nao permitiu a análise para o HLA locus C. Na comparaçao dos três grupos envolvidos no estudo, houve associaçao dos alelos HLA B*42 (p = 0,040), HLA C*17 (p = 0,040), HLA DPA1*03 (p = 0,013) e HLA DPB1*105 (p = 0,036) com o grupo asma alérgica. Por outro lado, o alelo HLA B*48 (p = 0,031) estava mais presente nos pacientes do fenótipo nao alérgico (Tabela 3).

 

 

Na comparaçao isolada dos grupos asma alérgica e controle, houve associaçao dos alelos HLA DPA1*03 e HLA DPB1*105 com o fenótipo alérgico. Conforme demonstrado na Tabela 3, nao houve associaçao na análise isolada dos grupo nao alérgico e controle. A análise da frequência do HLA A*02 nos dois fenótipos de asma apresentou valor de p limítrofe (p = 0,052).

Na análise através da árvore de decisao nos três grupos participantes do estudo, a presença simultânea dos alelos HLA DPA1*03 e DQA*05 está associada com a asma alérgica. O fenótipo nao alérgico apresentou associaçao com a presença do antígeno HLA DPA1*03 e a ausência do HLA DQA*05. A ausência do alelo HLA DPA1*03 prevaleceu no grupo controle (Figura 2). Nesta análise os valores preditivos positivo para asma alérgica, nao alérgica e grupo controle foram 62,5%, 42,9% e 74,9%, respectivamente.

 


Figura 2 Análise por árvore de decisao entre os três grupos participantes

 

A árvore de decisao analisando apenas os grupos asma alérgica e nao alérgica mostrou que a presença simultânea dos alelos HLA A*02 e HLA C*05, assim como a ausência do HLA A*02 e do HLA B08 estao associadas com a asma alérgica. Por outro lado, a ausência do alelo HLA A*02 e presença do HLA B*08, assim como a presença do HLA A*02 e ausência do HLA C*05 estiveram associadas ao fenótipo asma nao alérgica (Figura 3). Esta análise apresenta sensibilidade de 78,6% e 62,3% e especificidade de 62,3% e 78,6% para os fenótipos alérgico e nao alérgico, respectivamente.

 


Figura 3 Análise por árvore de decisao entre os grupos alérgico e nao alérgico da asma brônquica

 

Os pacientes com asma com história sugestiva de intolerância aos AINES tinham os alelos antígenos HLA B*40 e HLA DRB1*04 mais frequentemente e os alelos HLA A*68, HLA B*58 e HLA DRB1*13 menos frequentemente do que os pacientes tolerantes aos AINEs (Tabela 4). A presença dos alelos HLA A*30 e HLA C*17 e ausência dos alelos HLA A*02, HLA B*38, HLA B*44, HLA DRB1*16 e HLA DQB*03 apresentaram associaçao estatística com altos níveis séricos de IgE, conforme Tabela 5.

 

 

 

 

DISCUSSAO

A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo, podendo apresentar alta morbidade, principalmente se nao for tratada adequadamente, e inclusive ser fatal. Asma deveria ser considerada uma síndrome ou ao menos uma doença com diferentes fenótipos45 e muitos estudos deveriam ser realizados neste contexto. Fatores de risco e genes podem estar associados apenas a determinado fenótipo da doença. A identificaçao de uma provável associaçao do sistema HLA com os fenótipos alérgico e nao alérgico da asma é importante para a melhor compreensao de sua fisiopatologia, em particular da doença nao alérgica.

Observamos que a média da idade de início dos sintomas da asma nos dois fenótipos estudados foi diferente (p < 0,001), sendo mais precoce na asma alérgica e mais tardia nos pacientes nao alérgicos, resultado compatível com a literatura. Verificamos o predomínio do sexo feminino nos dois fenótipos da asma, sendo estatisticamente maior no fenótipo nao alérgico. Diversos estudos mostraram que a asma é mais prevalente e mais grave nas mulheres47.

Na literatura é descrita uma associaçao da asma nao alérgica com hipersensibilidade aos medicamentos AINEs e polipose nasal50. O presente estudo confirma este dado, os pacientes com asma nao alérgica apresentando maior prevalência de hipersensibilidade aos medicamentos anti-inflamatórios nao esteroidais do que os pacientes com asma alérgica. Entretanto, o problema também é relevante no fenótipo alérgico.

Estudos têm mostrado que a asma de fenótipo nao alérgico é caracterizada por apresentar maior gravidade6,51. Mas nossos pacientes com asma alérgica apresentaram maior gravidade do que os pacientes nao alérgicos, com obstruçao brônquica maior e utilizaçao de maior dose de corticoide inalatório.

A IgE é um anticorpo produzido em resposta à exposiçao alergênica, embora níveis elevados também possam ser encontrados em outras afecçoes, como na síndrome Hiper-IgE, aspergilose bronco-pulmonar alérgica, nefrite intersticial por drogas e parasitoses intestinais52. O fato do Brasil ser um país endêmico em parasitose intestinal limita a utilizaçao da eosinofilia e da IgE sérica total como biomarcadores da asma. Como era esperado, observamos níveis séricos de IgE maiores na asma alérgica e contagens dos eosinófilos sanguíneos similares nos dois fenótipos da doença.

Antecedentes pessoais e familiares de doenças atópicas sao característicos da asma alérgica. A presença de rinite nao diferenciou os fenótipos de asma, inclusive sendo mais prevalente no fenótipo nao alérgico. Estes resultados sugerem que o conceito "ARIA" se aplica para os dois fenótipos da doença. Entretanto, a presença de dermatite atópica e conjuntivite estiveram associadas com asma alérgica (p = 0,033). Nao foi observada diferença estatística significativa quanto à história familiar de atopia.

Na literatura, os estudos correlacionando asma e o sistema HLA classe I e II, conferindo aumento do risco ou proteçao para a doença, sao inconsistentes. O pequeno número amostral, nao considerar a asma uma doença com diferentes fenótipos, diversidade dos alelos HLA classe I e II selecionados no estudo, existência de alelos desconhecidos, características étnicas populacionais e metodologia aplicada na tipificaçao do HLA sao limitaçoes destes estudos.

Um trabalho avaliou a possível associaçao entre HLA e a idade de início dos sintomas da asma. Foi observada maior frequência do antígeno HLA-A10 e menor do HLA-B5 em pacientes com início da doença até 17 anos de idade, assim como maior frequência do antígeno HLA-B8 nos pacientes com início mais tardio53. Por outro lado, num estudo com crianças da Croácia o HLA-B8 foi associado com o fenótipo alérgico54. Outro estudo observou um aumento da frequência do HLA-B12 em pacientes com asma alérgica e menor frequência do HLA-A3, HLA-B7 e HLA-DR2 em pacientes com asma nao alérgica55.

O estudo "GABRIEL" envolveu uma amostra de 10.365 participantes com asma e 16.110 controles e identificou associaçao da regiao do HLA-DQ com o início tardio (16 anos ou mais) da doença56. Um estudo na populaçao da Venezuela sugeriu que o haplótipo HLA-DRB1*11:01 HLA-DQA1*05:01 HLA-DQB1*03:01 está associado com a asma alérgica, conferindo suscetibilidade para a doença induzida por ácaro. Além disso, concluíram que o HLA-C7 teria um papel protetor para o desenvolvimento do fenótipo alérgico34. O HLA DQ foi o primeiro locus descrito que mostrou associaçao com asma57. O estudo TENOR relatou a associaçao do RAD50-IL13 e HLA-DR/DQ e asma grave ou de difícil controle58. Na literatura existem poucos trabalhos que avaliaram a associaçao entre asma e o HLA-DP. No primeiro Genome-Wide Association Study (GWAS) na populaçao asiática, o HLA-DPA1*0201 e o HLA-DPB1*0901 estiveram associados com crianças com asma59. Um estudo em pacientes com asma alérgica numa populaçao mulata demonstrou uma frequência estatisticamente menor do alelo HLA-DPB1*0401, sugerindo um caráter protetor para a doença29.

Um estudo semelhante ao nosso analisou a frequência do HLA classe I e II em pacientes com asma alérgica e nao alérgica, porém sem realizar a tipificaçao do HLA DP. Observou maior frequência dos antígenos HLA-A1, HLA-B7 e HLA-DQB1*0302 e menor do HLA-B18 nos pacientes com asma nao alérgica, mas sem associaçao estatisticamente significante35.

Em relaçao à hipersensibilidade a aspirina, encontramos maior frequência dos alelos HLA-B*40 e HLA-DRB1*04 entre pacientes com asma e história sugestiva de hipersensibilidade aos AINEs (Tabela 4). HLA-DRB1*04 tem isso associado com asma induzida pela aspirina37, e HLA-DPB1 tem sido relatado como um importante marcador deste fenótipo60. Neste estudo nao houve associaçao com este último alelo. Inesperadamente, descrevemos a associaçao do HLA-B*40 com o fenótipo Th2 da asma, no qual observamos menor prevalência de hipersensibilidade a aspirina. A fisiopatogênese da asma induzida por aspirina necessita ser melhor elucidada e pode envolver mais de um mecanismo. É importante ressaltar que como nao realizamos o teste de provocaçao em todos os pacientes, a prevalência de hipersensibilidade a aspirina observada por nós possa ser imprecisa.

Na análise do HLA classe I no presente estudo, os alelos HLA B*42 e HLA C*17 apresentaram associaçao com o fenótipo asma alérgica e o HLA B*48 para asma nao alérgica. Observamos associaçao do fenótipo alérgico com a presença do haplótipo HLA A*02 e HLA C*05 e a ausência do haplótipo HLA A*02 e HLA B*08. Por outro lado, a asma nao alérgica esteve associada à ausência do antígeno HLA A*02 e presença do HLA B*08, assim como com a presença do HLA A*02 e a ausência do HLA C*05. Na análise dos antígenos HLA classe II, verificamos que a frequência do HLA DPA1*03 e do HLA DPB1*105 foi maior nos pacientes com asma alérgica. O haplótipo HLA DPA1*03 DQA*05 foi associado com a asma alérgica; e a ausência do alelo HLA DQA*05 e a presença do HLA DPA1*03 com o fenótipo nao alérgico.

A populaçao brasileira originou-se a partir da miscigenaçao ocorrida entre caucasianos europeus, índios nativos e negros africanos. A análise do polimorfismo do sistema HLA em populaçoes miscigenadas pode revelar diferentes frequências de alelos e haplótipos de HLA em comparaçao com outros grupos raciais e étnicos, o que pode influenciar nas associaçoes entre HLA e doença. Assim, o conhecimento e a caracterizaçao do HLA e consequente associaçoes com doenças em diferentes populaçoes humanas sao de grande valor, principalmente num país com grande mistura racial.

O presente estudo é inovador e relevante por dois atributos principais. Primeiro, por utilizar critérios rigorosos na identificaçao e comparaçao dos fenótipos alérgico e nao alérgico da asma. Segundo, por identificar associaçoes entre HLA e asma nao descritas previamente. É possível que existam diversos alelos/haplótipos envolvidos na asma dependendo do fenótipo da doença e das características étnicas da populaçao estudada. Além disso, a predisposiçao genética da asma é poligênica e novos estudos em grandes populaçoes sao necessários para confirmar o papel do HLA como fator de proteçao ou risco para os diversos fenótipos da doença.

 

REFERENCIAS

1. Leung DYM, Nelson HS, Szefler SJ, Busse WW. Analyzing asthma phenotypes. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:1-2.

2. Miranda C, Busacker A, Balzar S, Trudeau J, Wenzel S.Distinguishing severe asthma phenotypes: Role of age at onset and eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2004;101-8.

3. Bradding P, Green RH. Subclinical phenotypes of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:54-9.

4. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:218-24.

5. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li X, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute's Severe Asthma Research Program: Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:315-23.

6. Rackeman FM: A working classification of asthma. Am J Med. 1947;3:601-6.

7. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. Position Paper. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EEACI nomenclature task force. Allergy. 2001;56:813-24.

8. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832-6.

9. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, Erzurum SC, Ameredes BT, Bacharier L, et al. National Heart, Lung, Blood Institute's Severe Asthma Research Program: Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung and Blood Institute's Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:405-13.

10. Hallstrand T, Henderson WJ. Clinical Immunology Principles and Practice. 2nd ed. London; 2001.

11. Settipane GA, Chafee FH. Nasal polyps in asthma and rhinitis. A review of 6,037 patients. J Allergy Clin Immunol. 1977;59:17-21.

12. Charpin D, Ramadour M, Lanteaume A, Vervloet D. Triggers in intrinsic asthma in the EGEA study. J Allergy. 2003;40:87-91.

13. Romanet-Manent S, Charpin D, Magnam A, Lanteaume A, Vervloet D. Allergic vs nonallergic asthma: what makes the difference? Allergy. 2002;57:607-13.

14. Ulrik CS, Backer V, Dirksen A. Mortality and decline in lung function in 231 adults with bronchial asthma: a ten year follow up. J Asthma. 1992;29:29-38.

15. Sibbald B, Turner-Warwick M. Factors influencing the prevalence of asthma among first degree relatives of extrinsic and intrinsic asthmatics. Thorax. 1979;34:332-7.

16. Macek V, Sorli J, Kopriva S, Marin J. Persistent adenoviral infection and chronic airway obstruction in children. Am J Respir Crit Med. 1994;150:7-10.

17. Comi AL, Tedeschi A, Lorini M, Miadonna A. Novel clinical and serological aspects in non-allergic asthma. Respir Med. 2007;101:2526-33.

18. Leopold HC, Rynes S, Stoloff IL. Fluorescent antibody study for antinuclear antibodies in bronchial asthma. J Allergy. 1965;36:175-7.

19. Szczeklik A, Nizankowska E, Serafin A, Dyczek A, Duplaga M, Musial J. Autoimmune phenomena in bronchial asthma with special reference to aspirin intolerance. Am J Respir Crit Care Med. 1965;152:1753-6.

20. Nahm DH, Shin MJ, Yim H, Kang Y, Choi DC, Kim JK, et al. Increased levels of circulating autoantibodies to cultured human bronchial epithelial cell in adult patients with non- atopic asthma. J Korean Med Sci. 2001;16:407-10.

21. Pillai P, Corrigan CJ, Ying S.Airway epithelium in atopic and nonatopic asthma: similarities and differences. Allergy. 2011;2011:195846.

22. Lockey RF. Asthma phenotypes: An Approach to the diagnosis and treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:682-5.

23. Thorsby E, Engeset A, Lie SO. HL-A antigens and susceptibility to diseases. A study of patients with acute lymphoblastic leukaemia, Hodgkin's disease and childhood asthma. Tissue Antigens. 1971;1:147-52.

24. Ostergaard PA, Ericksen J. Association between HLA A1/B8 in children with extrinsic asthma and IgA deficiency. Eur J Pediatr. 1979;131:263-70.

25. Turton CW, Morris L, Buckingham JA, Lawler SD, Turner-Warwick M. Histocompatibility antigens in asthma: population and family studies. Thorax. 1979;34:670-9.

26. Brostoff J, Mowbray JF, Kapoor A, Hollowell SJ, Rudolf M, Saunders KB. 80% of patients with intrinsic asthma are homozygous for HLA BW6- is intrinsic asthma are a recessive disease? Lancet. 1976;2:872-3.

27. Morris MJ, Vaughan H, Lane DJ, Morris PJ. HLA in asthma. Monogr Allergy. 1977;11:30-4.

28. Hsieh KH, Shieh CC, Hsieh RP, Liu WJ. Association of HLA-DQw2 with Chinese childhood asthma. Tissue Antigens. 1991;38:181-2.

29. Caraballo L, Marrugo J, Jimenez S, Angelini G, Ferrara GB. Frequency of DPB1*0401 is significantly decrease in patients with allergic asthma in a mulatto population. Hum Immunol. 1991;32:157-61

30. Moloney JR, Oliver RT. HLA antigens, nasal polyps and asthma. Clin Otolaryngol. 1980;5:183-9.

31. Wang WX, Yang SZ, Chui XW, Zhang HL. Association of HLA-Bw61 with asthma in the Chinese. Tissue Antigens. 1988;32:215-7.

32. Parapanissiou E, Papastavrou T, Deligiannidis A, Adam K, Kanakoudi F, et al.HLA antigens in Greek children with allergic bronchial asthma. Tissue Antigens. 2005;65:481-4.

33. Martyn MB, Molis W, Jacobson RM, Poland G, Weaver A, Juhn YJ. Human leukocyte antigen type and progression from onset of symptoms to development of asthma. Allergy Asthma Proc. 2010;31:120-5.

34. Lara-Marquez ML, Yunis JJ, Layrisse Z, Ortega F, Carvallo-Gil E, Montagnani S, et al. Immunogenetics of atopic asthma: Association of DRB1*1101 DQA1*0501 DQB1*0301 haplotype with Dermatophagoides spp -Sensitive asthma in a sample of the Venezuelan population. Clin Exp Allergy. 1999;29:60-71.

35. Torío A, Sánchez-Guerrero I, Muro M, Herrero N, Pagán J, Minguela A, Marín L, et al. Analysis of the phenotypic distribution of HLA class I and class II in atopic and non-atopic asthma patients. Eur J Immunogenet. 2000;27:81-5.

36. Gao J, Lin Y, Qiu C, Liu Y, Ma Y, Liu Y. Association between HLA DQA1, -DQB1 gene polymorphisms and susceptibiilty to asthma in northern Chinese Subjects. Chin Med J. 2003;116:1078-82.

37. Esmaeilzadeh H, Nabavi M, Amirzargar AA, Aryan Z, Arshi S, Bemanian MH, et al. HLA-DRB and HLA-DQ genetic variability in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Am J Rhinol Allergy. 2015;29:63-9.

38. Smit LA, Strachan DP, Vermeulen R, de Bakker PI, Demenais F, Dumas O, et al. Human leukocyte antigen class II variants and adult-onset asthma: does occupational allergen exposure play a role? Eur Respir J. 2014;44:1234-42.

39. GINA: The global strategy for asthma management and prevention (updated 2012). Disponível em: http://www.ginasthma.org.

40. Toledo MF, Saraiva-Romanholo BM, Oliveira RC, Saldiva PH, Silva LF, Nascimento LF, et al. Changes over time in the prevalence of asthma, rhinitis and atopic eczema in adolescents from Taubaté, Sao Paulo, Brazil (2005-2012): Relationship with living near a heavily travelled highway. Allergol Immunopathol (Madr). 2016;44:439-44.

41. Brunner E, Munzel U. the Nonparametric Behrens-Fisher Problem: Asymptotic Theory and a Small-sample approximation. Biom J. 2000;42:17-25.

42. DiCiccio TJ, Efron B. Bootstrap confidence intervals (with discussion). Statistical Science. 1996;11:189-228.

43. Breiman L, Friedman JH, Olshen R A, Stone CJ. Classification and Regression Trees. Monterey: Wadsworth and Brook;1984. 358 p.

44. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para Testes de Funçao Pulmonar. J Pneumol. 2002;28:1-221.

45. Giavina-Bianchi P, Agondi RC, Kalil J.Asthma studies should be phenotype specific. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(4):1261-2.

46. Giavina-Bianchi P. Defining phenotypes in rhinitis: a step toward personalized medicine. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(1):151-2.

47. Jenkins HA, Cherniack R, Szefler SJ, Covar R, Gelfand EW, Spahn JD. A comparison of the clinical characteristics of children and adults with severe asthma. Chest. 2003;124:1318-24.

48. Heck S, Nguyen J, Le DD, Bals R, Dinh QT. Pharmacological Therapy of Bronchial Asthma: The Role of Biologicals. Int Arch Allergy Immunol. 2015;168:241-52.

49. Bousquet PJ, Devillier P, Tadmouri A, Mesbah K, Demoly P, Bousquet J. Clinical relevance of cluster analysis in phenotyping allergic rhinitis in a real-life study. Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:231-40.

50. Menz G, Ying S, Durham SR, Corrigan CJ, Robinson DS, Hamid Q, et al. Molecular concepts of IgE-initiated inflammation in atopic and nonatopic asthma. Allergy. 1998;53:15-21.

51. ENFUMOSA. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma. Eur Respir J. 2003;22:470-7.

52. Dombrowicz D, Capron A, Capron M. Expression of IgE receptors on eosinophils. In: Flick RBJr, Jardieu PM, editors. IgE and anti-IgE therapy in asthma and allergic disease. 1a. ed. Marcel & Dekker; 2002. p. 69-85.

53. Apostolakis J, Toumbis M, Konstantopoulos K, Kamaroulias D, Anagnostakis J, Georgoulias V, et al. HLA antigens and asthma in Greeks. Respir Med. 1996;90:201-4.

54. Ivkovic-Jurekovic I, Zunec R, Balog V, Grubic Z. The distribution of HLA alleles among children with atopic asthma in Croatia. Coll Antropol. 2011;35:1243-9.

55. Morris MJ, Faux JA, Ting A, Morris PJ, Lane DJ. HLA - A, B and C and HLA-DR antigens in intrinsic and allergic asthma. Clin Allergy. 1980;10:173-9.

56. Moffatt MF, Gut IG, Demenais F, Strachan DP, Bouzigon E, Heath S, et al. GABRIEL Consortium: a large-scale, consortium-based genome wide association study of asthma. N Engl J Med. 2010:23;363:1211-21.

57. Marsh DG, Meyers DA, Bias WB. The epidemiology and genetics of atopic allergy. N Engl J Med. 1981;305:1551-9.

58. Li X, Howard TD, Zheng SL, Haselkorn T, Peters SP, Meyers DA, Bleecker ER. Genome-Wide association study of asthma identifies RAD50-IL13 and HLA DR/DQ regions. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:328-35.

59. Noguchi E, Sakamoto H, Hirota T, Ochiai K, Imoto Y, Sakashita M, et al. Genome-wide association study identifies HLA-DP as a susceptibility gene for pediatric asthma in Asian populations. PLoS Genet. 2011;7:1-7.

60. Kontakioti E, Domvri K, Papakosta D, Daniilidis M. HLA and asthma phenotypes/endotypes: a review. Hum Immunol. 2014;75:930-9.

 

Este trabalho foi agraciado com o Prêmio Ernesto Mendes de 2016 (melhor trabalho na categoria Incentivo à Pesquisa) durante o XLIII Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia.

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