Otite média secretora é definida pela presença de secreçao na orelha média sem sinais e sintomas de infecçao aguda. É considerada crônica (OMC) se persistente por mais de três meses do início do quadro (se conhecido), ou do diagnóstico. A patogênese da otite média é multifatorial, envolvendo a resposta imunológica, mecanismos que regulam a inflamaçao, fatores genéticos e funçao da tuba auditiva¹.

Vários fatores influenciam o risco de desenvolver otite média aguda (OMA) em crianças^1-3. Eles incluem:

- Fatores do indivíduo: na infância, peso ao nascimento, idade gestacional, anormalidades craniofaciais (incluindo fenda palatina), mae jovem, história familiar de OMA recorrente, história recente de perda auditiva, gênero, raça.

- Fisiológicos: disfunçao da tuba auditiva, pneumatizaçao insuficiente das células mastoides, funçao mucociliar anormal.

- Patológicos: atopia/alergia, refluxo gastroesofágico, imunodeficiências, hipertrofia do tecido adenoideano.

- Ambiental: exposiçao ambiental ao fumo de cigarros⁴, ou outros irritantes respiratórios, poluiçao do ar (com aumentos nos níveis de CO² e NO² no ar)⁵, e permanência em creches.

- Socioeconômico e cultural: condiçoes de pobreza, falta de amamentaçao, uso de chupetas.

- Infecciosas: infecçoes do trato respiratório superior, amigdalite aguda, infecçao por vírus sincicial respiratório, colonizaçao por M. catarrhalis, S. pneumoniae ou H. influenzae⁶.

FATORES DE RISCO PARA OTITE MÉDICA CRONICA (OMC) E RECORRENTE

Muitos dos fatores relacionados à otite média aguda também têm sido postulados como relevantes para a OM crônica e recorrente. Entre eles, estao as condiçoes gerais, os elementos anatômicos e fisiológicos das vias aéreas superiores, infecçoes, status socioeconômico, fatores genéticos e hematológicos e o ambiente^7,8.

- Fatores gerais: idade inferior a 8 anos, estado de saúde prejudicado, raça, origem aborígene⁹, alergia/atopia^10,11, sexo masculino¹², aleitamento materno por menos de quatro meses¹³.

- Fatores otorrinolaringológicos: disfunçao da trompa de Eustáquio, OM aguda recorrente, rinossinusite crônica, deficiência auditiva, zumbido, funçao mucociliar anormal, história recente de perda auditiva, tonsilite aguda, aumento dos limiares auditivos em audiometria, hipertrofia adenoidiana, ronco¹.

- Socioeconômico: educaçao materna inferior ao ensino médio, baixo nível socioeconômico, frequência à creche¹⁴, tamanho da família de mais de 4 membros, viver em áreas rurais.

- Genética^15,16: vários polimorfismos genéticos estao associados com OMC, como os de TLR4, MUC5B, SMAD2 e SMAD4¹⁷, CX3CR1, IL-10¹⁸, IL-1R, IL-6, TNF-α ^9,20, CD14, MBL^19,21-24. Estudos de associaçao genética indicaram associaçao de OM com genes para CAPN14, GALNT14, BPIFA3 e BPIFA1 (no cromossoma 20 q11.21)²⁵, que estao conectados com a via TGF-β. CX3CR1 é um receptor celular em leucócitos que se liga a elementos quimiotáticos. Aumento da atividade quimiotática pode resultar em aumento da inflamaçao. TLR4, MUC5B, SMAD2 e SMAD4 estao associados à produçao de mucina e à ativaçao da transcriçao/mediaçao de TGF-β de vias de sinalizaçao para proliferaçao/apoptose celular e diferenciaçao celular. CAPN14 (no cromossoma 2p 23.1) é um membro da família de calpainas de cisteína-proteases citosólicas ativadas por cálcio. GALNT14 (também no cromossoma 2p 23.1) pertence a uma grande subfamília de glicosiltransferases que catalisa a transferência de N-acetil-D-galactosamina (GalNac) em O-glicosilaçao de substratos de mucina como MUC2, MUC5AC, MUC7 e MUC13. Um histórico familiar positivo está presente em mais de 50% dos pacientes com OM recorrente²⁶. Além disso, os estudos de gêmeos e de tripletos demonstraram uma hereditariedade de 57% para agudas e de 72% para infecçoes de ouvido crônicas²⁷.

- Metabólico/nutricional e hematológico: altos níveis de vitamina D, chumbo, cádmio, diabetes, baixa contagem de glóbulos vermelhos.

- Infecciosas: infecçoes do trato respiratório superior, tuberculose pulmonar.

Em uma metanálise recente, foram identificados os seguintes fatores de risco para otite média crônica e recorrente: alergia ou atopia, infecçao do trato respiratório superior, ronco, história de OM aguda, tabagismo passivo e baixo status social²⁸. Nas crianças, os preditores adicionais da secreçao em orelha média sao raça nao branca, sexo masculino, período mais curto de permeabilidade do tubo de ventilaçao e baixa eficiência de dilataçao (uma medida da funçao ativa da tuba auditiva)²⁹.

FATORES DE RISCO ADICIONAIS

Dois estudos sugeriram que as doenças alérgicas (asma e rinite alérgica) sao fatores predisponentes para a timpanostomia e colocaçao de tubos de ventilaçao em crianças^30,31. Além disso, foram identificados fatores de risco para falha na triagem auditiva devido à otite média. Eles incluem sintomas de resfriado grave, frequentar creches com mais de quatro crianças, ter irmaos, congestao nasal grave e sexo masculino³².

Em relaçao aos fatores que determinam a gravidade da otite média, a idade jovem, história familiar de OMA, exposiçao à fumaça do tabaco, diagnóstico precoce de otite após o início de infecçao do trato respiratório superior e polimorfismos da IL-1 têm sido sugeridos³³.

AVALIAÇAO E TRATAMENTO

Pacientes com OMC devem ser avaliados periodicamente para audiçao, fonaçao e linguagem, além de timpanometria para melhorar a acurácia diagnóstica¹. Tubos de ventilaçao sao indicados em crianças com idade inferior a 4 anos. Adenoidectomia só está indicada após os 4 anos de idade ou antes, se houver obstruçao nasal ou adenoidite crônica³⁴.

Rinoconjuntivite alérgica e sensibilizaçao a alérgenos inaláveis devem ser investigadas em pacientes com OMC. Há uma tendência a se superestimar a sensibilizaçao ao leite de vaca em pacientes com OMC. Nao há evidências que esta seja verdadeira, pois em uma das mais completas revisoes sobre alergia ao leite de vaca nao há mençao sobre esta relaçao³⁵.

O papel de alergia em OMC é controverso. Há evidências epidemiológicas e imunológicas, pró e contra esta relaçao. Alergia poderia causar disfunçao da tuba auditiva, ou causar diretamente inflamaçao na orelha média. O tratamento da alergia nasal melhora a OMC. Testes cutâneos por puntura nao identificam cerca de 80% dos pacientes com OMC e cuja doença resolve quando alérgenos positivos ao teste intradérmico foram incluídos na imunoterapia. imunoterapia pode ser empregada nos pacientes com OMC e alergia, mas há pouca informaçao dos resultados desta abordagem terapêutica na prevençao e tratamento de OMC³⁶.

Evidências indicam que nao há diferenças na funçao da tuba auditiva entre orelhas que desenvolvem OMC recorrente e as que nao têm OMC³⁷.

Biópsias de mucosa da orelha media e simultaneamente de mucosa nasal próximo ao orifício da tuba auditiva na nasofaringe com determinaçao de IL-4, células T CD3, eosinófilos e mRNA para IL_5 mostraram que a mucosa de orelha mucosa reage de maneira semelhante à outros sítios respiratórios pela inflamaçao alérgica tanto que os autores incluem a mucosa da orelha média nas vias aéreas unidas³⁸.

Um estudo de coorte de nascimento investigou objetivamente a associaçao de OMC aos 6 anos de idade com asma, eczema, rinite alérgica e nao alérgica, inflamaçao e eosinofilia. Crianças nascidas de maes asmáticas foram avaliadas por timpanometria, otoscopia, rinometria acústica e esfregado nasal. OMC se associou com rinite alérgica mas nao com edema da mucosa nasal, eosinofilia nasal, rinite nao alérgica, asma ou eczema. Este estudo sugere que obstruçao da tuba auditiva nao é o mecanismo principal de OMC, mas a inflamaçao alérgica do epitélio respiratório da orelha média. Outros estudos que buscaram a relaçao atopia e OMC foram criticados pela inconsistênca na definiçao de OMC e de alergia. Muitos usaram questionários e medidas subjetivas e, portanto, com vieses³⁹.

O tratamento clínico é expectante por pelo menos 3 meses, desde que nao haja fatores de risco para déficit de audiçao, fala e aprendizagem presentes. Corticosteroides intranasais ou sistêmicos, antibióticos, anti-histamínicos e descongestionantes nao sao recomendados, pois de acordo com revisoes sistemáticas de estudos controlados e randômicos, nao há evidências de benefícios maiores que os riscos^1,34.

CONCLUSAO

A OMC é uma doença crônica da infância que pode trazer repercussoes no desenvolvimento psicossocial da criança e sequelas permanentes. Vários fatores de risco de OMC foram identificados, e devem ser investigados em casos de perda auditiva e déficit de fonaçao e aprendizagem.

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