INTRODUÇAO

O sistema imunológico é programado para proteger o hospedeiro, entretanto, em determinadas condiçoes, pode ser deletério e indutor de doenças. Um importante fator predisponente para o indivíduo desenvolver doenças alérgicas é a atopia, definida como uma característica herdada de sintetizar a imunoglobulina IgE contra alérgenos comuns no ambiente. Essa produçao de IgE pode ou nao desencadear doenças atópicas, como a rinite alérgica, a conjuntivite alérgica e a asma alérgica¹.

As principais alergias respiratórias sao a rinite alérgica e a asma alérgica. Ambas sao manifestaçoes clínicas de um processo inflamatório das vias aéreas e, do ponto de vista da saúde pública, sao doenças de grande prevalência e alto impacto econômico e escolar pela morbidade e absenteísmo².

A rinite alérgica se caracteriza por intenso processo inflamatório da mucosa nasal, e é bastante prevalente em todo mundo. Estima-se que esta doença acometa de 15 a 42% da populaçao mundial³. Apesar do verdadeiro impacto da rinite alérgica ainda permanecer subestimado na populaçao geral, as alteraçoes das funçoes nasais causadas por esta doença podem predispor a infecçoes como sinusite e otite média, a formaçao de pólipos nasais, a exacerbaçao dos sintomas de asma, além de promover distúrbios do sono e alteraçoes importantes na arcada dentária, deglutiçao e fala devido à respiraçao oral crônica^3,4.

Como outras alergias, a rinite alérgica é causada pela interaçao de fatores genéticos e exposiçao a fatores ambientais. Inicia-se em qualquer idade, porém é mais frequente em crianças e adolescentes com antecedentes familiares de alergia. Clinicamente, pode se manifestar com diferentes intensidades, variando desde um quadro semelhante ao de um resfriado, até uma rinossinusite crônica. Este intenso processo inflamatório da mucosa nasal se traduz clinicamente por prurido nasal, espirros em salva, obstruçao e coriza nasais. Pode, ainda, ocorrer lacrimejamento, prurido ocular, prurido no conduto auditivo, no palato e na faringe⁴.

Atualmente vigora o conceito de vias aéreas unidas, isso significa que um paciente que se sensibilizou a determinado alérgeno e entra em contato com este agente através das vias aéreas pode desenvolver sintomas em qualquer parte do sistema respiratório. Por exemplo, sintomas pulmonares podem ocorrer quando o paciente estiver em crise de rinite alérgica desencadeada pelo contato com alérgenos como ácaros da poeira doméstica ou polens. Estima-se que 60 a 78% dos asmáticos sejam portadores de rinite alérgica, e cerca de 19 a 38% dos pacientes portadores de rinite alérgica podem ter asma^5,6.

As doenças alérgicas como a rinite alérgica, foram consideradas durante muitos anos doenças típicas da infância. No entanto, apesar de serem frequentemente consideradas doenças inflamatórias crônicas de crianças e adultos jovens, as alergias respiratórias podem afetar pessoas de todas as idades. Estimase que entre 3-12% e 4-13% dos indivíduos com idade acima de 65 anos têm rinite alérgica e asma, respectivamente. No entanto, estes dados podem ser subestimados, pois muitos pacientes mais velhos têm outras doenças que podem simular esses distúrbios alérgicos e, consequentemente, o diagnóstico de asma e rinite alérgica pode ser negligenciado em pacientes idosos^7,8.

Tem sido observada uma prevalência cada vez mais alta de alergias respiratórias entre pessoas idosas. A Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) define o idoso como qualquer pessoa acima de sessenta anos de idade, embora nem sempre este limite acompanhe as mudanças do envelhecimento, devido às mudanças do estado de saúde. Atualmente, esta populaçao cresce proporcionalmente mais rapidamente do que qualquer outro grupo^9,10. Segundo estimativas do IBGE, O Brasil possui a oitava maior populaçao mundial de idosos. Trata-se de uma populaçao específica e com alteraçoes peculiares em seus sistemas imunológicos, principalmente na funçao e número dos linfócitos B e T¹¹, ao mesmo tempo em que desenvolve progressivamente alteraçoes estruturais no sistema respiratório, como diminuiçao no calibre da árvore bronquiolar e na capacidade de higiene das vias aéreas^10-12.

O diagnóstico da rinite alérgica nos idosos é dificultado pela alta incidência de rinites nao alérgicas nesta populaçao, como a rinite vasomotora^13,14. Além do diagnóstico clínico, existem algumas particularidades em relaçao ao diagnóstico etiológico das alergias respiratórias na populaçao idosa. Um estudo realizado na cidade de Sao Paulo demonstrou uma diminuiçao da positividade no teste cutâneo de leitura imediata para aeroalérgenos (utilizado para pesquisa de IgE específica in vivo) nos idosos em relaçao à populaçao geral¹⁵. O diagnóstico precoce e correto implica em condutas adequadas e promoçao de qualidade de vida. Desta maneira, é importante o estudo das características clínicas e etiológicas da rinite alérgica na populaçao idosa, a fim de ampliar os conhecimentos e promover uma abordagem mais efetiva em termos de diagnóstico, tratamentos específicos e medidas preventivas.

OBJETIVOS

Determinar o perfil clínico e laboratorial da rinite alérgica nos idosos atendidos no Serviço de Imunologia Clínica e Alergia de um Hospital terciário na cidade de Sao Paulo, avaliando a presença de asma alérgica e comorbidades, e a sensibilizaçao a aeroalérgenos.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissao de Ética em Pesquisa da Instituiçao envolvida, segundo a resoluçao CNS 196/96 do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/96. Os pacientes foram informados da natureza da pesquisa e depois de devidamente esclarecidos, aqueles que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Através do software Prontmed, foram analisados os prontuários de 848 pacientes entre 6 e 91 anos de idade, cadastrados no Ambulatório especializado de hospital terciário em Sao Paulo, levantando dados sobre idade, sexo, diagnóstico, diagnósticos associados e tratamento.

Foram selecionados 104 indivíduos do ambulatório de alergia e imunologia do ambulatório da HCFMUSP, maiores de 60 anos, diagnosticados com rinite alérgica ou rinite nao alérgica. Critérios de exclusao: pacientes com menos de 60 anos ou que nao apresentam sintomas de rinite.

A presença de rinite alérgica foi investigada através de perguntas baseadas nos critérios da iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacts on Asthma)⁷. O diagnóstico de rinite alérgica também foi realizado segundo a história clínica, exame físico e sensibilizaçao a aeroalérgenos. A rinite foi classificada em intermitente ou persistente, leve, moderada ou grave de acordo com os critérios da iniciativa ARIA⁷.

A presença de asma alérgica, a história familiar de atopia e o uso de medicamentos foram avaliados através de dados presentes no prontuário de cada paciente. Foram ainda avaliados os exames radiológicos e laboratoriais que foram realizados durante o seguimento clínico.

ESTUDO ESTATISTICO

Os dados foram analisados em programa estatístico STATA versao 13 (StataCorp, Texas, USA). Variáveis numéricas foram descritas em média e desvio padrao e, as comparaçoes entre grupos foram realizadas por meio do Teste de Mann Whitney devido à distribuiçao assimétrica dos dados. As variáveis categóricas foram expressas em tabelas e descritas em frequências absoluta e relativa. Para verificar associaçoes estatísticas, utilizamos o Teste Exato de Fisher. Valores de p menor ou igual a 0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS

Foram avaliados 104 pacientes com história de rinite. Destes, 89 tinham rinite alérgica (grupo 1), e 15 tinham rinite nao alérgica (grupo 2), as características das amostras estao expressas na Tabela 1. Os idosos com rinite alérgica corresponderam a 12% dos atendimentos entre os pacientes de 6 a 91 anos deste serviço especializado. Observamos homogeneidade das amostras entre os grupos quanto ao gênero e idade, apesar da predominância do sexo feminino. A amostra de indivíduos com rinite alérgica teve associaçao significativa para asma e histórico familiar de atopia.

Dentre as comorbidades observadas, 3 (3,4%) no grupo 1 tinham DPOC, 40 (44,9%) hipertensao arterial sistêmica (HAS), e 21 (23,6%) diabetes. No grupo 2, três (20%) indivíduos relataram comorbidades, dois (66,7%) tinham HAS, e 1 (33,3%) tinha diabetes. Nao foram encontradas associaçoes significativas entre a presença de comorbidades e os grupos avaliados.

Com relaçao ao uso de medicamentos que produzem congestao nasal como evento adverso, apenas 17 indivíduos, sendo 15 no grupo 1 e 2 no grupo 2, responderam utilizar diurético hidroclorotiazida, porém nao foram identificadas relaçoes significativas.

Em ambos os grupos, a maioria relatou sintomatologia controlada, entretanto 34 (38,2%) dos indivíduos com rinite alérgica e 4 (26,7%) com rinite nao alérgica apresentavam sintomas nao controlados.

O teste cutâneo de leitura imediata (prick test) para aeroalérgenos foi positivo em 71,9% dos indivíduos do grupo 1, e em apenas 1 indivíduo do grupo 2. Com relaçao à determinaçao sérica de IgE especifica, apenas 41 indivíduos realizaram o teste, destes 100% e 55% foram positivos para os grupos 1 e 2, respectivamente (Tabela 2).

O diagnóstico de rinite alérgica nos pacientes que apresentaram história clínica positiva e teste cutâneo de leitura imediata negativo foi realizado através da positividade da IgE sérica específica para aeroalérgenos.

Verificamos associaçao significativa com relaçao à presença de IgE específica para aeroalérgenos (in vivo e in vitro) e ocorrência de sintomas (p = 0,05), porém esta relaçao nao foi significativa para o teste cutâneo de leitura imediata (p = 0,210).

DISCUSSAO

A maioria dos estudos referentes a rinite abordam crianças e adultos. Desta forma, o atual estudo verificou o perfil e buscou identificar possíveis fatores associados à rinite alérgica e nao alérgica em indivíduos com idade superior a 60 anos.

Alguns estudos relatam baixa proporçao de rinites em idosos^16,17, contudo, Busse & Kilaru¹⁸, em um estudo de revisao realizado em 2009, afirmam que estes dados sao subestimados e que o diagnóstico de rinite e asma é mais difícil nesta faixa etária devido à amplitude de diagnósticos diferenciais de outras doenças que podem produzir sintomas semelhantes. No atual estudo, verificamos 848 prontuários de indivíduos com diagnóstico de rinite alérgica e nao alérgica; destes, 12% (104) atenderam aos critérios de inclusao, demonstrando uma quantidade alta de idosos que procuram atendimento para controle de sintomas de rinite.

No geral, obtivemos uma amostra com predominância de mulheres em ambos os grupos, corroborando achados de estudos prévios^17-20, e média de idade de 70 anos.

A maioria dos indivíduos observados apresentava sintomatologia controlada, porém verificamos associaçao significativa entre sintomas e presença de IgE positiva. A rinite alérgica ocorre devido à interaçao IgE com alérgenos, em contato com a mucosa nasal em um paciente sensibilizado. Sensibilizaçao para determinado alérgeno normalmente ocorre em famílias com histórico de alergia¹⁹. O diagnóstico é confirmado clinicamente provando sensibilidade a aeroalérgenos no teste cutâneo, e/ou detectando IgE sérica especifica para aeroalérgenos positiva¹⁹. O resultado do teste cutâneo de leitura imediata em idosos, devido à reduçao na quantidade de vasos sanguíneos e mastócitos, além da fotolesao, pode estar suprimido^16,18.

Apesar de história familiar ser um achado importante para o diagnóstico de asma e rinite na infância, alguns estudos sugerem que é um fator de risco evidente para idosos, porém outros estudos contestam e questionam seu papel¹⁸. Um achado importante do atual estudo foi a associaçao entre a rinite alérgica e histórico familiar de atopia entre os idosos.

Pacientes idosos com asma sao internados com maior frequência e podem possuir comorbidades associadas, como diabetes, HAS, DPOC, câncer, etc. No atual estudo, identificamos relaçao entre asma e rinite, porém nenhuma das outras comorbidades estudadas, como HAS e diabetes, estava associada à rinite alérgica. Estudos com pacientes internados talvez tenham resultados divergentes¹⁸.

O tratamento da rinite alérgica e asma, em pacientes mais velhos é complicado pela possibilidade de outras condiçoes, comorbidades e interaçoes medicamentosas. Além disso, as pesquisas sobre patogênese e diretrizes para a terapia de doenças alérgicas em pacientes idosos sao limitadas, dificultando o conhecimento desta populaçao e tornando o tratamento mais difícil¹⁸. O tratamento inclui a prevençao de alérgenos, tratamento médico e imunoterapia alérgeno específica. Prevençao de alérgenos significa reduçao de carga de alérgenos ambientais do sistema respiratório, incluindo locais de trabalho, o que nao é fácil de realizar. Adesao ao tratamento medicamentoso é necessária para controlar os sintomas, e inclui anti-histamínicos, nasal ou em comprimidos, e corticoides tópicos nasais^18,19.

Lourenço e cols. (2014) verificaram por meio do questionário validado CARAT (Control of Allergic Rhinits and Asthma Test) menor controle da doença em idosos, apesar de ter acesso a consultas e informaçao médica. Os autores relatam que podem existir diversas explicaçoes possíveis, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica concomitante (DPOC), efeitos colaterais de outras medicaçoes, e complicados regimes de medicaçao que podem inibir ou interferir com a aderência com todos os regimes de terapia²⁰.

No atual estudo nao identificamos relaçao entre medicamentos que provoquem congestao nasal com os casos de rinite. Nao observamos também a influência das comorbidades associadas (DPOC, HAS e diabetes).

CONCLUSAO

Dentre os pacientes com rinite alérgica, identificamos predomínio de rinite persistente moderada, o que aponta para a importância do diagnóstico e tratamento precoce a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Asma é o principal diagnóstico associado à rinite. Dentre as demais comorbidades observadas, os idosos tinham DPOC, hipertensao arterial sistêmica e diabetes, mas nao foram encontradas associaçoes significativas entre a presença de comorbidades e rinite nos grupos avaliados.

O teste cutâneo de leitura imediata foi positivo em 71,9% dos indivíduos com rinite alérgica, e em apenas 1 indivíduo do grupo com rinite nao alérgica. Verificamos associaçao significativa com relaçao à IgE sérica específica e ocorrência de sintomas. Estudos com a populaçao idosa sao necessários para melhor conhecimento desta populaçao, suas necessidades e possíveis açoes preventivas.

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