A prática regular de exercício físico é uma das maneiras mais eficazes para manutençao de boa saúde. Estudos sobre o benefício da atividade física datam de 1950, e os resultados têm sido replicados em grandes coortes populacionais¹. Atividade física no trabalho, caminhadas e o uso da bicicleta como meio de locomoçao em algumas populaçoes costumavam contribuir de forma marcante para o gasto total de energia, mas têm diminuído dramaticamente nas sociedades industriais e urbanas, com tendência a níveis de atividade física mais baixos e períodos mais longos de sedentarismo². Fatores de risco como tabagismo, consumo de álcool, excesso de peso, fatores dietéticos e também atividade física diminuída estao direta ou indiretamente envolvidos no impacto global marcante de condiçoes como o aumento da pressao arterial, e níveis sanguíneos elevados de glicose e colesterol³.

Os mecanismos celulares e moleculares pelos quais a atividade física exerce seus efeitos benéficos sao ainda pouco conhecidos. Pelo fato de a inflamaçao estéril persistente ser um fator comum a muitas das doenças nao-transmissíveis nos países afluentes, pessoas em países desenvolvidos podem estar mais susceptíveis a inflamaçao crônica, devido ao baixo nível de atividade física⁴. Portanto, a atividade física poderia exercer parte de seus efeitos refreando esta inflamaçao crônica de baixa intensidade, e desta forma influenciando a homeostase do sistema imune. Células T regulatórias (Tregs) sao reguladores anti-inflamatórios centrais da resposta imune. Um desbalanço da homeostase das células Tregs pode levar ao desenvolvimento de condiçoes inflamatórias, como doenças alérgicas e autoimunidade. Em estudo recente, envolvendo uma coorte de 245 atletas de elite, Weinhold e cols. mostraram que atletas apresentaram frequências mais elevadas de células Tregs que controles saudáveis pareados por sexo e idade, que estavam engajados em atividade física apenas recreativa. Além disso, os autores observaram um efeito intensidade-dependente do exercício na frequência e número absoluto de células Tregs, sendo estes parâmetros aumentados de forma crescente nos grupos de atletas com atividade baixa, média e alta. O aumento das células Tregs mediado pelo exercício poderia explicar, pelo menos em parte, os benefícios anti-inflamatórios da atividade física à saúde⁴.

O documento da Global Innitiative for Asthma GINA update 2016⁵ relata que os objetivos em longo prazo do manejo da asma sao: atingir um bom controle dos sintomas e manter níveis de atividade normais; e minimizar riscos futuros de exacerbaçoes, limitaçao fixa ao fluxo aéreo e efeitos adversos dos medicamentos. Além disso, recomenda que pessoas com asma sejam encorajadas a se engajar em atividade física regular, pelos seus benefícios à saúde⁵. Quando controlada, a asma nao restringe a performance durante o exercício, e o treinamento físico pode melhorar os sintomas de asma, qualidade de vida, capacidade de realizar exercício e funçao pulmonar, além de diminuir a hiper-responsividade brônquica³. Entretanto, sintomas de asma que ocorrem durante atividades físicas diárias, ou medo de que o exercício desencadeie crise de asma podem prevenir que pacientes com asma realizem exercício físico. Isso pode levar à aversao ao exercício, reduzindo as atividades da vida diária e a boa forma física.

Em nosso meio, o grupo liderado pelo Prof. Milton Arruda Martins, professor titular de Clínica Médica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP) e diretor do Serviço de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP, tem contribuído de forma marcante para o entendimento do papel do exercício físico na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Em recente publicaçao na revista Thorax⁶, do qual participou também grupo da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da FMUSP (Drs. Andrezza França-Pinto, Rosana Agondi, Jorge Kalil e Pedro Giavina-Bianchi), França-Pinto e cols. mostraram que adicionar treinamento aeróbico como terapia adjuvante ao tratamento farmacológico de pacientes com asma moderada a grave pode melhorar os principais aspectos da asma, como hiper-responsividade brônquica (HRB), inflamaçao e qualidade de vida, e diminuir exacerbaçoes de asma. Cinquenta e oito pacientes foram randomizados em dois grupos, um grupo que recebeu treinamento aeróbico, e um grupo controle, que nao recebeu este treinamento. Todos os pacientes realizavam tratamento otimizado para asma, monitorizado por pneumologistas, e eram considerados clinicamente estáveis. Ambos os grupos fizeram parte de um programa educativo e de exercícios respiratórios/yoga, mas só o grupo de estudo recebeu o treinamento aeróbico, que consistiu em sessoes de treino aeróbico em esteira de 35 minutos de duraçao, duas vezes por semana, por 12 semanas. Antes da intervençao e após 3 meses de seguimento, os pacientes foram avaliados para HRB (teste de provocaçao com histamina), citocinas séricas, controle clínico (exacerbaçoes, diário de sintomas e Asthma Control Questionnaire ACQ), questionário de qualidade de vida (Asthma Quality of Life Questionnaire AQLQ), escarro induzido, medida da fraçao de óxido nítrico exalado (FeNO), funçao pulmonar e capacidade de exercício. Após as 12 semanas, 43 pacientes completaram o estudo (22 do grupo de treinamento aeróbico e 21 controles) e foram analisados. Os resultados mostraram que o treinamento aeróbico melhorou a HRB com incremento significante de PC20 em uma dose dobrada, e os pacientes deste grupo apresentaram diminuiçao da interleucina 6 e da monocyte chemoattractant protein MCP-1, com melhora da qualidade de vida e do controle da asma. Especificamente, houve diminuiçao das exacerbaçoes no grupo que recebeu a intervençao no período do estudo. De uma forma geral, nao houve alteraçoes no perfil de celularidade no escarro induzido ou nos valores de FeNO entre os grupos. Entretanto, quando foi analisado o subgrupo que apresentava pior inflamaçao de vias aéreas antes da intervençao (> 3% eosinófilos no escarro ou FeNO > 26 ppb), o grupo que realizou treinamento aeróbico teve diminuiçao significante destes parâmetros. Em conjunto, estes resultados mostraram o benefício de adicionar treinamento aeróbico de intensidade leve a moderada como terapia adjuvante ao tratamento farmacológico de pacientes com asma moderada a grave, melhorando vários dos principais aspectos da asma.

Os estudos do grupo do Prof. Milton Arruda Martins focalizaram também em DPOC, e demonstraram que o exercício aeróbico desacelera a progressao da DPOC, mesmo em tabagistas. O grupo desenvolveu um modelo experimental em camundongos para estudar os efeitos da atividade física na DPOC⁷. Para isso, camundongos foram condicionados a fazer atividade física aeróbica em esteira, 60 minutos por dia e/ou submetidos a inalaçao de fumaça de cigarro em uma câmara especial por 30 minutos, cinco dias por semana, durante 24 semanas. Foram constituídos entao, quatro grupos de animais: os que nao fumavam e nao faziam atividade física; os que fumavam e eram sedentários; os que fumavam e praticavam atividade física; e os que nao fumavam e faziam atividade física. O estudo teve a duraçao de seis meses, o que corresponde a um terço ou um quarto da vida média dos camundongos, cuja duraçao é de um ano e meio a dois anos. Esse tempo foi escolhido por analogia com o tempo que uma pessoa precisa para desenvolver DPOC: cerca de 20 anos de tabagismo ativo em uma expectativa de vida de 70 a 80 anos. Os resultados mostraram que todos os animais expostos à fumaça de cigarro desenvolveram enfisema pulmonar, entretanto aqueles que, embora "fumantes", fizeram atividade física tiveram uma atenuaçao no desenvolvimento do enfisema⁷. O treinamento aeróbico moderado inibiu o desenvolvimento de enfisema por uma diminuiçao significante do estresse oxidativo causado pela fumaça de cigarro, com reduçao na produçao de reactive oxygen species ROS no lavado broncoalveolar e expressao de 8-isoprostano no parênquima pulmonar, além de aumento de enzimas antioxidantes, TIMP1 e IL-10 em células inflamatórias da parede alveolar. Estes resultados sugeriram que o treinamento aeróbico moderado tem um efeito protetor no desbalanço entre oxidantes e antioxidantes envolvido na patogênese da doença pulmonar induzida pelo tabagismo⁷.

Usando modelo experimental em camundongos, em 2007 Vieira e cols. investigaram o papel do exercício na asma induzida por ovalbumina (OVA). Neste estudo, os pesquisadores constituíram quatro grupos: animais com asma induzida por inalaçao de ovalbumina (OVA) e sedentários; animais com asma e praticantes de exercício; animais sem asma e sedentários; animais sem asma e praticantes de exercício. Os resultados mostraram que os camundongos com asma induzida por OVA e submetidos a treinamento aeróbico moderado desenvolveram inflamaçao pulmonar menos intensa do que os nao treinados. Especificamente, o grupo de camundongos com asma induzida por OVA com atividade aeróbica apresentou diminuiçao de eosinófilos no lavado broncoalveolar, reduçao de células inflamatórias expressando citocinas Th2 IL-4 e IL-5, aumento na expressao da citocina anti-inflamatória IL-10, e diminuiçao do remodelamento de vias aéreas, quando comparado ao grupo que nao realizou atividade aeróbica⁸. Estudos subsequentes demonstram que a diminuiçao da inflamaçao e do remodelamento foram também observados em protocolos em que o treinamento aeróbico foi realizado antes da sensibilizaçao com OVA, sugerindo que o exercício aeróbico de intensidade leve a moderada poderia trazer benefício tanto terapêutico como preventivo na inflamaçao e remodelamento brônquicos^9,10.

O mecanismo do efeito benéfico do exercício na asma, pelo menos em modelo experimental com camundongos, parece envolver a diminuiçao da resposta Th2 (diminuiçao de IL-4, IL-5 e IL-13), sem alterar a expressao de citocinas Th1 (IL-2 e interferon-gama), aumento de IL-10 e diminuiçao do remodelamento pulmonar, associados ao treinamento aeróbico^11,12. Mais recentemente, MacKenzie e cols. mostraram que o exercício aeróbico atenuou a ativaçao e maturaçao de células dendríticas e linfócitos, o que contribuiu para diminuiçao da inflamaçao e remodelamento das vias aéreas, em modelo experimental em camundongos semelhante ao descrito acima¹³.

Alguns dos resultados imunológicos obtidos em modelos experimentais, como diminuiçao de citocinas Th2 IL-4, IL-5 e IL-13 nao foram confirmados em pacientes com asma, entretanto, outros efeitos como melhora da hiper-responsividade brônquica e reduçao dos mediadores proinflamatórios IL-6 and MCP-1 estao bem documentados em pacientes. É importante destacar que os estudos realizados incluíram pacientes com bom controle de sua asma, e mostraram efeito benéfico do exercício aeróbico de leve a moderada intensidade, supervisionado por médicos, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde para garantir a segurança do procedimento.

Além das alteraçoes imunológicas, é bem estabelecido que a asma tem impacto negativo marcante na qualidade de vida relacionada à saúde, além de aumentar a ansiedade e depressao, e muitas vezes prevenir o paciente de praticar exercício físico, particularmente quando os sintomas nao estao controlados. O sedentarismo, por sua vez, está associado a impacto negativo sobre vários aspectos no paciente asmático. Mendes e cols. avaliaram o papel de um programa de treinamento aeróbico em melhorar a qualidade de vida e reduzir transtornos psicológicos e sintomas de asma em um grupo de 101 pacientes com asma persistente moderada a grave. Pacientes foram randomizados para receber treinamento aeróbico, em adiçao a programa educativo associado a exercícios respiratórios (n = 50) e receber apenas programa educativo associado a exercícios respiratórios (n = 51, grupo controle), duas vezes por semana, por período de 3 meses. Após 3 meses, os domínios limitaçao física, frequência de sintomas e psicossocial, além do escore total do questionário de qualidade de vida mostraram significante melhora apenas no grupo que recebeu treinamento aeróbico. O número de dias livres de sintomas de asma, e os níveis de depressao e ansiedade também melhoraram de forma significante neste grupo. Os autores sugerem que o treinamento aeróbico pode ter um importante papel no manejo clínico de pacientes com asma persistente, particularmente entre aqueles com graus elevados de transtornos psicossociais¹⁴. Estudo subsequente do grupo, envolvendo 88 pacientes, mostrou que estes resultados sao consistentes¹⁵. Os autores mostraram que indivíduos asmáticos com capacidade aeróbica elevada apresentaram melhor índice de qualidade de vida e menos depressao que indivíduos com baixa capacidade aeróbica, e destacam novamente que uma abordagem multidisciplinar, com avaliaçao da forma física e da presença de transtornos psicológicos sao elementos necessários e importantes durante o tratamento da asma¹⁵.

Mais recentemente, Olivo e cols. avaliaram o efeitos da atividade física regular no curso de infecçao com S. pneumoniae em modelo experimental. Camundongos foram submetidos a protocolo de treino físico aeróbico em esteira por 60 minutos ao dia, 5 dias por semana, por 4 semanas, antes de receber instilaçao de S. pneumoniae, e foram avaliados 12 horas após a infecçao (fase aguda) e 10 dias após a infecçao. Os resultados mostraram que o exercício físico regular diminuiu o número de bactérias nos pulmoes e atenuou o processo inflamatório local, e que esses benefícios iniciaram já na fase aguda da infecçao e ainda estavam presentes na fase tardia¹⁶. De forma interessante, a questao de intensidade do exercício e susceptibilidade a infecçoes ainda permanece em debate. Há evidência epidemiológica de que o exercício moderado pode reduzir o risco ou a gravidade de infecçoes, como no estudo de Olivo e cols., enquanto que o exercício exaustivo poderia aumentar esses riscos, embora esses estudos tenham sido relativos ao risco de infecçoes virais. O aumento de células Tregs poderia, pelo menos em parte, explicar a incidência aumentada de infecçoes respiratórias em atletas que treinam excessivamente devido ao treinamento prolongado de alta intensidade⁴. Os efeitos de diferentes intensidades de exercício também foram investigados em modelos experimentais de infecçoes virais, onde exercício moderado levou à diminuiçao da morbidade e mortalidade, enquanto que exercício extenuante levou à mortalidade aumentada¹⁶.

Neste número do BJAI, Rizzo e cols.¹⁷ trazem informaçoes relevantes sobre o broncoespasmo induzido por exercício (BIE) no atleta. Segundo os autores, a estratégia da terapia do BIE irá depender do seu reconhecimento como uma condiçao isolada ou fazendo parte de um quadro crônico de asma. Neste grupo de pacientes, desafios adicionais para o médico alergista/imunologista estao presentes: além de propiciar controle dos sintomas e diminuiçao dos riscos futuros, aspectos importantes do tratamento do BIE associado ou nao a asma no atleta incluem a apreciaçao de que a reduçao da capacidade física pode comprometer o desempenho atlético e separar o atleta da vitória, o cuidado para que as medicaçoes utilizadas nao comprometam a performance no exercício praticado, e o conhecimento das regras de utilizaçao de medicaçoes para asma, definidas pela World Anti-Doping Association (WADA). Com a proximidade das Olimpíadas no Rio de Janeiro, o artigo de Rizzo e cols. se reveste de especial importância como guia para nossos especialistas em alergia e imunologia para o diagnóstico e manejo do BIE associado ou nao a asma em atletas. Vale destacar também o trabalho do colega Dr. Mario Geller, médico especialista em alergia e imunologia pela ASBAI, junto ao United States Olympic Committee. O Dr. Mario Geller forneceu informaçoes relevantes sobre alérgenos potencialmente presentes no Rio de Janeiro no período de Julho/Agosto, que foram utilizadas para compor documento informativo para atletas, técnicos e médicos americanos, trabalho este que foi bastante reconhecido e apreciado.

Ainda neste número do BJAI, Godinho Netto e cols. avaliaram a prevalência da síndrome de sobreposiçao de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD Overlap Syndrome ACOS) em idosos. Entre os 202 pacientes que participaram do estudo, 11,3% apresentaram asma definitiva; 5,4% asma provável; 9,9% DPOC; e 6,4% ACOS. Dentre os pacientes idosos, a frequência de ACOS foi maior em pacientes na faixa etária de 60 a 69 anos (10,6%), e em mulheres quando comparadas aos homens (6,8 e 5,4%, respectivamente). Este estudo nos remete à possibilidade de melhorarmos a evoluçao dessas doenças pulmonares crônicas associadas a elevada morbidade e mortalidade em idosos através da utilizaçao do treinamento aeróbico preventivo ou como forma de tratamento adjuvante nestas condiçoes clínicas.

Em resumo, há evidências consistentes de que o aumento na capacidade de exercício e a boa forma física podem levar a muitos benefícios para a saúde, como prevençao de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, acidente vascular cerebral, e alguns tipos de câncer. Tem sido também demonstrado que o condicionamento aeróbico pode resultar em atenuaçao das alteraçoes pulmonares em doenças como a asma e as resultantes de exposiçao à fumaça de cigarro e a poluentes. A hipótese predominante para tais efeitos é que o exercício físico moderado regular exerce efeito anti-inflamatório marcante, pelo menos em parte através do aumento de células Tregs, melhorando a resposta imune como um todo¹⁶. Cabe entao ao médico alergista/imunologista incentivar a prática de atividade física moderada regular e incorporar a manutençao da boa forma física como tratamento adjuvante no manejo de pacientes com asma, DPOC e ACOS.

Figura 1 - L. Karla Arruda e Maurício Marengoni em frente ao Teatro Municipal logo após completarem a 20ª Corrida Centro Histórico de Sao Paulo (9 km), em 9 de agosto de 2015. Esta charmosa corrida (que pode ser caminhada também!) ocorre tradicionalmente no Dia dos Pais na cidade de Sao Paulo e seus participantes transitam por locais muito especiais do centro histórico da cidade, como o Pátio do Colégio, Largo Sao Francisco, Igreja da Sé e Teatro Municipal

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