INTRODUÇÃO

A medicina sempre foi, dentro dos campos da ciência e do conhecimento humano, uma das áreas mais presentes na vanguarda das pesquisas e inovações. A história da telemedicina (TM) no mundo é um bom exemplo, com relatos de atendimentos realizados de forma remota desde a década de 1950¹. No Brasil, completamos, no ano de 2022, 20 anos da primeira resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) que tratou sobre o assunto², definindo a TM como "(...) o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde".

De acordo com o Escritório do Coordenador Nacional para Tecnologia da Informação em Saúde, TM pode ser definida como "o uso de informações eletrônicas e tecnologias de telecomunicações para apoiar e promover cuidados clínicos de saúde, educação relacionada com a saúde do paciente e de profissionais, saúde pública e administração de saúde"³.

No entanto, apesar de duas décadas de história, a TM no Brasil permaneceu com avanços pontuais apenas em algumas áreas específicas, como na cardiologia, na medicina intensiva e na radiologia. A falta de amplas discussões, associada à dificuldade de consenso entre as entidades, levou à publicação e revogação de várias resoluções pelo CFM.

Mesmo antes da pandemia de COVID-19, já existiam diversos estudos, protocolos e consensos demonstrando a utilização de serviços de telessaúde na alergia e imunologia de forma complementar ou até mesmo substitutiva ao acompanhamento presencial tradicional. Podemos citar, como exemplos, o uso de ferramentas de TM para controle e avaliação diária da atividade da rinite alérgica⁴ e o uso de aplicativos para controle da asma e dermatite feito pelo próprio paciente^5,6. Portanto, já era conhecida a potencial viabilidade da telemedicina como uma alternativa viável aos cuidados médicos presenciais tradicionais para o tratamento e manejo das doenças alérgicas e imunológicas.

O advento da COVID-19 no início de 2020 trouxe consigo a necessidade do distanciamento social e uma elevada procura dos serviços de saúde neste período. Em poucos meses, tal situação levou a mudanças na legislação e no entendimento da necessidade da implementação da TM. Médicos de todas as especialidades viram suas práticas sendo rapidamente convertidas para telemedicina em poucos dias, sem preparo ou planejamento antecipado pelos órgãos de classe⁷. A prática da TM realizada de forma não regulamentada pode levar a diversas implicações, não somente quanto à saúde do paciente, mas também no âmbito ético-legal⁸.

Com isso, o Ministério da Saúde publicou, em 20 de março de 2020, a Portaria n° 467, autorizando e regulamentando a prática de forma mais abrangente⁹. O Congresso Nacional, por sua vez, elaborou a Lei n° 13.989 em 15 de abril de 2020, a qual autoriza a prática da TM enquanto durar a pandemia¹⁰. Estas alterações, em tão pouco tempo, não foram acompanhadas por um conhecimento mais profundo sobre como a TM poderia ser realizada na prática pelos profissionais de saúde de forma segura e responsável.

Observando esta tendência mundial e entendendo que, independentemente da pandemia, este novo modelo de atendimento transformou definitivamente a prática médica, a diretoria da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) criou, em março de 2021, a Comissão de Saúde Digital. Desta forma, a ASBAI procura: (1) estar atualizada com a revolução digital da sociedade; (2) contribuir em nível nacional com o debate e a implantação deste método; e (3) proporcionar ao alergista e imunologista conhecimento e regulamentações que assegurem uma prática ética e eficaz dentro das peculiaridades da especialidade. Conhecer a situação dos profissionais e a maneira com que veem e praticam a TM é imprescindível para melhorias na regulamentação das práticas de telessaúde.

A fim de compreender de maneira mais assertiva a situação atual do especialista acerca de seu grau de conhecimento e as dificuldades enfrentadas frente à prática da TM, a Comissão de Saúde Digital da ASBAI realizou uma pesquisa nacional sobre o tema no ano de 2021. Este artigo traz os resultados desta pesquisa.

MÉTODO

Foi realizado um estudo transversal, por meio de aplicação de questionário eletrônico sobre o uso da TM, aplicado aos especialistas, através da plataforma GoogleForms^® (Anexo 1).

Foram convidados a participar todos os 2600 médicos associados da Associação Brasileira de Alergia e imunologia (ASBAI), por meio de envio do questionário e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por e-mail nos meses de agosto a outubro 2021, e nas redes sociais como Instagram^®, Facebook^®, LinkedIn^®, WhatsApp^®. Nas redes, a pesquisa foi divulgada com a explicação de seu objetivo, sua importância e o tempo dispendido para responder ao instrumento.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Foram incluídos no estudo os participantes que assinaram o TCLE. Foram excluídos do estudo os participantes que não responderam o questionário de forma integral ou questionários duplicados respondidos pelo mesmo participante.

As variáveis categóricas foram apresentadas por distribuição de frequências e proporção.

RESULTADOS

Foram respondidos 206 questionários, sendo um formulário excluído devido à duplicidade dos dados, resultando em 205 participantes. Este montante representa cerca de 7,9% do total de profissionais especialistas registrados pela ASBAI.

A distribuição por faixa etária está sumarizada na Figura 1.

Figura 1
Distribuição etária dos participantes da pesquisa

A maioria dos participantes que responderam ao questionário atua na região Sudeste (59%); 12% atuam na região Nordeste, 10% na região Sul, 11% na região Centro-Oeste e 6% na região Norte do Brasil.

Cento e quarenta e três (70,2%) responderam que faziam atendimentos por TM. Cento e oitenta e nove (89,9%) não fazia uso antes da pandemia de COVID-19, mas 188 (91,7%) acreditam na continuação dos atendimentos por telemedicina após a pandemia. Dentre aqueles que faziam uso da TM, 166 (81%) responderam que apenas 25% ou menos dos seus pacientes utilizavam a telemedicina.

Quanto às questões ético/legais, 105 (51,4%) dos participantes que usavam a TM faziam uso de TCLE, e 34 (16,7%) gravavam a teleconsulta. Evidenciou-se que 122 (59,5%) dos participantes leram a resolução nº 1.643/2002 do Conselho Federal de Medicina sobre a telemedicina, enquanto 119 (58%) dos especialistas entrevistados leram o posicionamento oficial da ASBAI.

A maioria dos participantes utiliza a plataforma Whatsapp^® para a realização das consultas via TM 92 (45,1%). Outros aplicativos frequentes utilizados são o Zoom^® - 70 (34%), Prontuário Eletrônico próprio - 65 (31,9%), Aplicativos próprios do convênio - 38 (18,8%), Google Meet^® - 34 (16,7%) e Facetime^® - 14 (6,9%). No total, 131(64,1%) dos especialistas usa pelo menos uma plataforma inapropriada para o uso de TM.

Quanto aos valores de pagamento das consultas, quase três quartos dos especialistas cobravam o mesmo valor que uma consulta presencial - 147 (71,5%). Destes, 17 (28,5%) cobravam um valor diferente da consulta presencial, todos cobravam um valor mais baixo na consulta por TM do que na consulta presencial. Entre os participantes, 120 (58,3%) responderam que não realizavam consultas por TM pelo convênio médico. Dos 41,7% que realizam consultas pelo convênio, 67 (79,2%) recebem o mesmo valor que uma consulta presencial.

Quando questionados sobre as finalidades que usam a telemedicina, 137 (66,7%) utilizam para a primeira consulta, 187 (91%) para retorno com exames e 192 (93,8%) para acompanhamento clínico. Os diagnósticos mais comuns foram: rinite (80,6%), urticária e/ou angioedema (74,3%), asma (56,3%), alergia alimentar (48,6%), dermatite atópica (47,2%), alergia medicamentosa (38,9%), conjuntivite alérgica (30,6%), imunodeficiência (16%), COVID-19 (7%), necessidade de imunobiológicos (1,4%) e prurido crônico (0,7%). Cerca de 180 (88%) dos médicos conseguem, na maioria das vezes ou sempre, determinar o diagnóstico com a teleconsulta. Apenas 7 (3,5%) afirmaram não conseguirem determinar o diagnóstico apenas com esta modalidade. Metade dos especialistas 104 (50,7%) solicitam testes in vivo após a teleconsulta e 182 (88,9%) se sentem seguros para manejar as medicações em uso pelo paciente por telemedicina. Do total, 144 (70,2%) se sentem seguros para realizar atendimento médico por TM.

Os médicos também apontaram as vantagens e desvantagens do uso da telemedicina (Tabela 1).

Quanto à consulta presencial, os médicos consideraram como vantagens apontadas em relação à TM, principalmente, a realização do exame físico - 198 (96,6%), o acolhimento - 161 (79%) e a adesão ao tratamento - 103 (50,3%). Também foram listados: relação médico-paciente - 6 (3%), a realização de testes diagnósticos (3,1%) e a privacidade, acessibilidade e segurança, com 1 (0,5%) cada.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, a maioria dos especialistas em alergia e imunologia referem que usaram a TM em sua prática clínica, demonstrando uma disseminação da modalidade entre os profissionais brasileiros. Isso vem de encontro ao panorama mundial: o mundo digital está cada vez mais presente com o uso da Internet em smartphones, redes sociais e informática em saúde. Estes avanços facilitaram a disseminação do uso da TM globalmente⁷.

A pandemia de COVID-19 teve um papel importante no processo de implementação da TM¹¹. De fato, em nosso estudo, a vasta maioria dos profissionais não faziam uso da modalidade antes da pandemia de COVID-19, e acreditaram na continuação dos atendimentos por telemedicina após a pandemia. Isso também foi corroborado em outros estudos, tal como um trabalho recente conduzido em uma unidade de alergia espanhola, que demonstrou que metade dos pacientes que realizaram uma consulta por telefone durante o primeiro pico da pandemia gostaria de continuar com essa prática após a epidemia⁷.

Diversas vantagens da telemedicina em relação à consulta presencial já estão consolidadas. Alguns trabalhos, mesmo antes da pandemia, já demonstravam uma equiparação entre as consultas por TM e tradicionais - como no estudo conduzido por Nguyen e cols.³, que encontraram valores similares de controle da atividade de asma em crianças entre as duas modalidades de atendimento. Também vale mencionar um estudo brasileiro conduzido por Giavina-Bianchi e cols.¹², que demonstrou que a teletriagem em dermatologia pediátrica abordou 63% das lesões sem a necessidade de visita presencial. Isso vem de encontro ao resultado de nossa pesquisa, onde os especialistas referiram conseguir determinar na maioria das vezes o diagnóstico do paciente, demonstrando ser conhecida a potencial viabilidade da telemedicina como uma alternativa aos cuidados médicos presenciais tradicionais para o tratamento e manejo das doenças alérgicas e imunológicas.

A telemedicina melhorou a frequência de consultas devido menor uso de transporte, atendimentos em horários mais flexíveis, o que contribuiu para a melhor relação médico-paciente¹³. Além disso, vários estudos demonstraram que a TM pode ser motivo de economia devido o paciente evitar deslocamento, perda de horas de trabalho ao esperar a consulta e ausência do trabalho^3,7.

Apesar de inúmeras vantagens, a aceitação dos pacientes parece ainda ser baixa no Brasil: em nosso questionário, a maioria dos especialistas referiu que menos de um quarto dos seus pacientes usam a telemedicina para consultas. Isto pode ser explicado pelas próprias desvantagens inerentes ao modelo, como a ausência de exame físico e o prejuízo na qualidade do cuidado^14,15. Segundo a Sociedade Europeia de Médicos de Família, a TM pode afetar negativamente a qualidade do exame físico e a qualidade do atendimento¹¹. Assim como nos trabalhos citados, estas foram as duas principais desvantagens da TM assinaladas pelos alergistas e imunologistas brasileiros em nosso questionário. Ainda há relatos na literatura de um certo "temor" entre os médicos de que a telemedicina possa prejudicar sua autonomia profissional, aumentar a sua carga de trabalho, causar falta de organização, integridade, remuneração e flexibilidade, dentre outros prejuízos¹³.

A dificuldade do acesso à Internet também foi levantada como uma desvantagem em um quarto dos entrevistados. De fato, a telemedicina facilita o acesso onde existem barreiras geográficas onde não há um profissional habilitado¹¹. Entretanto, apesar de dados demonstrarem que 82,7% dos domicílios brasileiros têm acesso à Internet¹⁶, a qualidade da conexão em situações de alto volume de dados, como em videochamadas, pode ser um fator limitante em nosso país, especialmente nestas áreas mais remotas.

Em relação aos valores atribuídos à teleconsulta, um terço dos participantes referiram cobrar um valor inferior na teleconsulta, quando comparado à consulta presencial. Ainda, notou-se que cerca de metade dos profissionais realizavam consultas através de convênios médicos, e um quinto destes recebia valores diferentes de uma consulta presencial. Em documento elaborado pela Comissão de Ética e Defesa Profissional da ASBAI, em maio de 2020¹⁷, conclui-se que os valores devem ser mantidos com relação aos que já vinham sendo praticados pelo método convencional.

Quanto às questões ético/legais, há algumas observações a serem consideradas. Em nosso questionário, metade dos participantes que usavam a TM faziam uso de TCLE e a minoria gravava a teleconsulta. De acordo com a resolução nº 1.643/2002 do Conselho Federal de Medicina sobre a telemedicina² e o posicionamento da ASBAI¹⁷, estes são dois requerimentos obrigatórios. Além disso, mais da metade dos participantes utilizou plataformas digitais não consideradas adequadas para o uso da telemedicina, como o Whatsapp^®. Deve-se, obrigatoriamente, utilizar plataformas ou aplicativos com certificação digital que sejam apropriados exclusivamente para consultas médicas por TM^10,17. Os dados obtidos mostram um desconhecimento dos especialistas a respeito da regulamentação da TM, e ressalta o resultado de que metade dos alergistas e imunologistas entrevistados não leram os documentos que orientam a prática no Brasil para a especialidade.

Em conclusão, nosso estudo mostra o panorama do conhecimento acerca do uso da telemedicina em uma parcela dos alergistas e imunologistas brasileiros. Como as inovações em saúde eletrônica estarão cada vez mais presentes na prática do especialista, é necessário que os protocolos e guias formulados para o uso responsável da TM sejam seguidos pelos profissionais, a fim otimizar ainda mais as suas vantagens e minimizar possíveis consequências deletérias, tanto para os médicos quanto para os pacientes.

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