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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2019 - Volume 3  - Número 2


Comunicaçoes Clínicas e Experimentais

Mepolizumabe na doença respiratória exacerbada por aspirina - DREA

Mepolizumab in aspirin-exacerbated respiratory disease - AERD

Mariele Morandin Lopes1; Claudia Leiko Yonekura Anagusko1; Fábio Fernandes Morato Castro1,2


DOI: 10.5935/2318-5015.20190033

1. Clínica Croce, Serviço de Alergia e Imunologia Clínica - Sao Paulo, SP, Brasil
2. Instituto de Medicina Avançada (IMA-Brasil), Serviço de Alergia e Imunologia Clínica - Sao Paulo, SP, Brasil


Endereço para correspondência:

Mariele Morandin Lopes
E-mail: marieleml@hotmail.com


Submetido em: 29/05/2019
Aceito em: 11/06/2019

Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

Relato de caso que ilustra a eficácia e a segurança do uso do mepolizumabe na doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA). A utilizaçao de anticorpo monoclonal no tratamento desta doença respiratória de difícil tratamento tem possibilitado o controle da inflamaçao crônica e o maior conhecimento sobre a fisiopatogenia da doença.

Palavras-chave: Anticorpos monoclonais, asma induzida por aspirina, interleucina-5.




INTRODUÇAO

A doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA), também chamada de síndrome de Samter1, é uma doença adquirida caracterizada pela tétrade de asma, polipose nasal, rinossinusite crônica e hipersensibilidade à aspirina (AAS) ou a drogas anti-inflamatórias nao esteroidais (AINEs), que sao medicamentos inibidores da ciclo-oxigenase (COX)-1. A prevalência da DREA está estimada em 7% dos adultos com asma, chegando a 8,7% dos pacientes com rinossinusite crônica associada à polipose nasal, e a 14,9% dos indivíduos com asma grave2-4. A fisiopatologia da DREA envolve uma inflamaçao eosinofílica da mucosa respiratória, com ativaçao de mastócitos e liberaçao de mediadores inflamatórios5-7.

 

RELATO DE CASO

Paciente do gênero masculino de 40 anos de idade, comerciante, com diagnóstico prévio de asma grave refratária aos tratamentos convencionais, início tardio (há 12 anos), apresentando antecedente de internaçoes hospitalares por asma. Concomitantemente à asma, o paciente passou a apresentar quadro de rinossinusites recorrentes e anosmia. Durante a investigaçao por otorrinolaringologista, foi diagnosticado com polipose nasal. Paciente evoluiu com quadro recorrente de polipose nasal, sendo necessário realizar polipectomias em 2010, em 2011 e em 2017. No pós-operatório da primeira cirurgia foi prescrito analgésico endovenoso, e o paciente evoluiu com anafilaxia. No episódio, os sintomas foram broncoespasmo associado a urticária difusa minutos após a infusao do medicamento, sendo tratado com adrenalina intramuscular e encaminhado à UTI. Após esse quadro, paciente apresentou novas reaçoes de hipersensibilidade a AINEs: urticária difusa após uso de cetoprofeno oral e congestao nasal e broncoespasmo após uso sublingual de cetorolaco de tometamina. Paciente foi encaminhado ao alergologista, sendo diagnosticada DREA, já que apresentava história clínica sugestiva de asma, rinossinusite, polipose nasal e reaçao de hipersensibilidade a AINEs. A provocaçao com aspirina nao foi realizada nesse caso devido às recentes reaçoes que o paciente já havia apresentado com outros AINEs.

Os tratamentos clínicos para asma e rinite foram otimizados com doses altas de corticoides inalados associados à broncodilatador de açao prolongada (dipropionato de beclometasona 100 µg + fumarato de formoterol 6 µg, 2 doses, 2 vezes ao dia), além do uso de antileucotrieno (montelucaste 10 mg) e de corticoide tópico nasal (furoato de fluticasona 27,5 µg; 2 puffs/dia). Além disso, foi orientado exclusao de AINEs, sendo liberado uso apenas de paracetamol 750 mg, que tolerava, sem qualquer sintoma. Recentemente, mesmo em uso de medicaçao adequada e ter realizado três polipectomias, sendo a última em 2017, ainda apresentava recorrência dos sintomas com idas frequentes ao Pronto-Socorro por broncoespasmo e com necessidade recorrente de uso de corticoide sistêmico.

Em sua última consulta antes da opçao da utilizaçao de mepolizumabe, o paciente apresentava-se bastante sintomático. A dessensibilizaçao com aspirina poderia ser uma das opçoes de tratamento, porém, pelo alto risco de anafilaxia e o alto índice de arboviroses do momento, optou-se por um tratamento com mepolizumabe, mais seguro para tratamento da polipose nasal e asma eosinofílica grave. Até o momento, paciente realizou seis aplicaçoes subcutâneas de 100 mg de mepolizumabe, com intervalos mensais. A melhora clínica do paciente foi relevante, com controle dos sintomas de asma, nao necessitou de corticosteroides sistêmicos, nao apresentou novos episódios de sinusite e com estabilizaçao até o momento dos pólipos nasais presentes e com grande ganho na qualidade de vida. O paciente mantém ainda anosmia e refere congestao nasal cerca de uma vez por semana, mas nao apresentou qualquer efeito adverso com o uso do novo medicamento. Apesar de ainda utilizar os medicamentos inalatórios e tópicos para asma e rinite, nao houve necessidade de ida a serviço de emergência nesses últimos seis meses, o que acontecia com frequência antes do tratamento com mepolizumabe.

 

DISCUSSAO

No manejo do paciente com DREA, sao realizadas orientaçoes quanto à exclusao de AINEs, e o tratamento farmacológico é realizado de acordo com os consensos de asma e sinusite crônica. Geralmente, o tratamento inclui corticoide inalatório (associado ou nao a broncodilatador), corticoide nasal, antileucotrieno e corticoides sistêmicos, quando necessário8. Em casos de polipose nasal grave, é indicado tratamento cirúrgico.

Na literatura, a dessensibilizaçao com aspirina está indicada para os pacientes com DREA que apresentam sintomas refratários ao tratamento clínico, pois a doença é progressiva mesmo na ausência de exposiçao aos AINEs, necessitando de altas doses de corticosteroide inalado, nasal e/ou sistêmico, e nos pacientes com polipose nasal recorrente, com necessidade de múltiplas cirurgias9,10. A dessensibilizaçao com AAS é difícil e de alto risco, exige estrutura e materiais adequados, e médico com experiência no atendimento de emergências. O desencadeamento dos sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais e/ou dermatológicos durante o procedimento podem estar presentes, e, nestas situaçoes, muitas vezes incapacita a realizaçao do procedimento3,11.

Recentemente, o mepolizumabe, imunobiológico com diferentes potenciais indicaçoes, foi aprovado em diversos países, inclusive no Brasil, para o tratamento de asma grave eosinofílica. O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que tem como alvo a Interleucina 5 humana (IL-5), com alta afinidade e especificidade. A IL-5 é a principal citocina responsável pelo crescimento e diferenciaçao, recrutamento, ativaçao e sobrevivência dos eosinófilos.

Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, publicado no New England Journal of Medicine em 2014, avaliou a eficácia e segurança do mepolizumabe em 576 pacientes com asma eosinofílica grave. Foi observada reduçao de exacerbaçao da asma em 47% para pacientes recebendo a dose intravenosa do mepolizumabe, e em 53% para pacientes recebendo dose subcutânea. Além disso, os pacientes apresentaram melhora do VEF1 e melhora nos marcadores de controle da asma, com o Asthma Control Questionnaire (ACQ)12. Em relaçao ao perfil de segurança, o mepolizumabe se mostrou seguro, sendo os principais efeitos adversos: nasofaringite, cefaleia e reaçao no local da aplicaçao11.

Além da asma eosinofílica grave, essa medicaçao também foi estudada como opçao terapêutica para polipose nasal grave. Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, avaliou 30 pacientes com polipose nasal grave e observou reduçao significativa do tamanho do pólipo nasal13. Em um estudo recente retrospectivo com 22 pacientes com DREA, os autores observaram melhora da congestao nasal, do olfato e de qualidade de vida com uso de mepolizumabe. Porém, ainda faltam estudos maiores, randomizados, duplo-cego, placebo controlados que estudem o papel de mepolizumabe na DREA14.

Concluindo, relatamos o caso de um paciente com DREA que obteve controle quase total da doença com o uso de mepolizumabe e sem apresentar efeitos colaterais com uso desse tratamento. Novos estudos devem acontecer para o esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos da DREA e da açao do anti-IL5 sobre essa doença, possibilitando que outros pacientes utilizem um tratamento eficaz e seguro para controle da DREA.

 

REFERENCIAS

1. Samter M, Beers RF Jr. Intolerance to aspirin: clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med. 1968;68:975-83.

2. Dias GMFS, Assis JP, Andrade MC, Aun MV, Kalil J, Giavina-Bianchi P, et al. Diagnóstico e tratamento da DREA: realidades da prática clínica. Braz J Allergy Immunol. 2018;2(1):123-9.

3. Kennedy JL, Stoner AN, Borish L. Aspirin-exacerbated respiratory disease: prevalence, diagnosis, treatment, and considerations for the future. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:407-13.

4. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:676-81.

5. Scott DR, White AA. Approach to desensitization in aspirinexacerbated respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112:13-7.

6. Laidlaw TM, Boyce JA. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease - New Prime Suspects. N Engl J Med. 2016;374:484-8.

7. Szczeklik A, Sladeck K, Dworski R, Nizankowska E, Soja J, Sheller J, Oates J. Bronchial aspirin challenge causes specific eicosanoid response in aspirin-sensitive asthmatics. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(6 Pt 1):1608-14.

8. White AA, Stevenson DD. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1060-70.

9. Woessner, KM. Update on Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. Curr Allergy Asthma Rep. 2017;17:2.

10. Macy E, Bernstein JA, Castells MC, Gawchik SM, Lee TH, Settipane RA, et al. Aspirin challenge and desensitization for aspirin-exacerbated respiratory disease: a practice paper. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98(2):172-4.

11. Cahill KN, Bensko JC, Boyce JA, Laidlaw TM. Prostaglandin D(2): A dominant mediator of aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:245-52.

12. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, Brusselle GG, FitzGerald M, Chetta A, Humbert M, Katz LE, Keene ON, Yancey SW, Chanez P. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med. 2014; 371:1198-207.

13. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, Van Steen K, Van Zele T, Acke F, et al. Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):989-95.e1-8.

14. Tuttle KL, Buchheit KM, Laidlaw TM, Cahill KN. A retrospective analysis of mepolizumab in subjects with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(3):1045-47.

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