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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2019 - Volume 3  - Número 2


Comunicaçoes Clínicas e Experimentais

Prática de imunoterapia e candidatos biomarcadores: visita à resposta cutânea tardia e à IgG4 específica

Practice of immunotherapy and biomarker candidates: a visit to the late cutaneous response and specific IgG4

Francisco Machado Vieira


DOI: 10.5935/2318-5015.20190032

Clínica de Alergia e Imunologia - Caxias do Sul, RS, Brasil. Membro do Departamento Científico de Alérgenos da ASBAI


Endereço para correspondência:

Francisco Machado Vieira
E-mail: famvieira@hotmail.com


Submetido em: 18/04/2019
Aceito em: 03/06/2019

Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

O sucesso da imunoterapia específica (ITE) com alérgenos está marcado pela diminuiçao dos sintomas quando da exposiçao aos mesmos. Significantes aumentos de IgG4 específica têm sido verificados em múltiplos estudos com pacientes recebendo ITE de manutençao por via subcutânea (30-40 vezes). Foi selecionado um grupo de 36 pacientes com idade média de 24 anos (mediana de 22 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%). A característica desses pacientes, com rinite e/ou rinoconjuntivite alérgica, era de estarem em uso na fase de manutençao (mais de 10 meses), ou haviam finalizado a ITE subcutânea nos últimos dois anos, após um período de três a cinco anos consecutivos. Procurou-se verificar as respostas cutâneas imediatas (20 min) e a tardia (de 6h a 8h), após injeçao intradérmica (TID) na superfície volar do antebraço de 0,02 mL de extrato alergênico contendo 1AU (unidade de alergia), associada a um grupo controle com rinoconjuntivite sem uso de ITE. Foi analisada a dimensao das pápulas na leitura imediata, observando-se uma semelhança entre os grupos de ITE e de controle (9,1± 3,3/10,8 ± 2,1 mm; p = 0,124). Na leitura tardia, nota-se uma dimensao significativamente menor no grupo de ITE (2,6 ± 2,6/6,0 ± 1,6 mm; p < 0,001) em relaçao ao de controle. Admite-se, portanto, ter havido um elevado aumento da IgG4 específica bloqueadora, influenciando na resposta cutânea do TID. A supressao da resposta cutânea tardia correlaciona-se com o aumento da IgG4, sendo considerados ambos os parâmetros candidatos biomarcadores para ITE.

Palavras-chave: Rinite, alergia e imunologia, imunoterapia, biomarcadores.




INTRODUÇAO

O sucesso da imunoterapia específica (ITE) com alérgenos está marcado pela diminuiçao dos sintomas quando da exposiçao aos mesmos. Associa-se a essa uma reduçao do uso da medicaçao com antialérgicos e uma melhora na qualidade de vida. Esses benefícios persistem, por muitos anos seguidos, após a descon tinuaçao da ITE, que reflete as tolerâncias clínica e imunológica1.

A ITE está frequentemente associada a um aumento da IgG4 específica e a uma modesta reduçao de títulos de IgE, embora nem sempre se correlacionem com melhora clínica2.

Biomarcadores sao parâmetros biológicos que podem medir ou predizer, associando-se sua monitoraçao à severidade da doença ou à eficácia do tratamento3.

A induçao de anticorpos IgG com atividade bloqueadora de antígeno ou a competiçao pelo receptor da IgE manifesta-se na inibiçao de mediadores da resposta inflamatória em mastócitos e basófilos2.

Sugere-se que o sucesso da ITE está associado a mudanças quantitativo-qualitativas da resposta para anticorpos IgG específico. Significativos aumentos de IgG4 específica têm sido verificados em múltiplos estudos com pacientes recebendo imunoterapia de manutençao por via subcutânea (30-40 vezes), comparada com a sublingual (3-4 vezes)4. Nesta, existiria maior atividade funcional, embora em concentraçoes menores, representada por equivalente atividade biológica.

A supressao da resposta cutânea tardia, usandose antígenos da ITE através de teste intradérmico (TID), correlaciona-se significativamente à dose do extrato usado e à IgG1 e à IgG4 específicas, e à melhora da sintomatologia. A supressao da resposta cutânea tardia pode ser um parâmetro clínico para seguir o monitoramento da ITE5. Essa suprime com maior intensidade o resultado, quando comparada à resposta cutânea imediata6.

Em pacientes (n = 33) com polinose e sintomáticos da área de Caxias do Sul/RS, foram determinados os níveis de anticorpos IgE, IgG1 e IgG4 específicos para Lolium multiflorum (Lm), havendo positividade de 100% a Lm e de 79% a IgG1 e IgG4 respectivamente, considerando-se o índice ELISA (IE = 1,2), p < 0,017. Estes resultados sugerem que anticorpos específicos IgG4 estariam refletindo uma resposta imunoprotetora natural, porém nao suficiente para bloquear os sintomas.

Admite-se que a determinaçao de IgG4 específica no soro de pacientes poderia ser realizada antes do início da imunoterapia, durante seu transcurso (3-6 meses), e no período de manutençao. Assim, teríamos a dosagem de IgG4 para os principais componentes alergênicos dos ácaros do pó domiciliar (Der p1, Der p2) e do pólen de gramíneas (Phl p1 e Phl p5). Existe uma restriçao, que nem sempre os índices de IgG4 correlacionam-se com a melhora dos sintomas e sua atividade funcional8. Propoe-se, entretanto, que seja um candidato biomarcador para a compliance. Está associada à monitoraçao de pacientes, incluindo, portanto, a aderência ao tratamento, afora, provavelmente, a dose e a potência dos extratos empregados8-10.

O mecanismo das reaçoes da fase tardia é distinto da fase imediata produzida por mastócitos. A fase tardia está associada ao aumento da hiper-reatividade brônquico-nasal, depreendendo-se que a ITE, quanto ao aspecto clínico, depende de seus efeitos11.

 

MÉTODO

Foi selecionado um grupo de 36 pacientes com idade média de 24 anos (mediana de 22 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%). A característica desses pacientes com rinite e/ou rinoconjuntivite alérgica era de estarem na fase de manutençao, em um período de mais de 10 meses do início, ou haviam finalizado a ITE subcutânea nos últimos 2 anos, após um período de 3 a 5 anos consecutivos com elevadas concentraçoes, embora com padronizaçao distinta dos alérgenos. Os extratos alergênicos específicos usados adsorvidos de hidróxido de alumínio (DEPOT) eram: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis e/ou pólen de gramíneas (Lolium, Phleum pratense, Cynodon dactylon), simples ou associados a ácaros. Os extratos alergênicos foram obtidos de distintos laboratórios.

A característica clínica principal dos pacientes era a ausência de sintomas e/ou a necessidade de eventual medicaçao de resgate, incluindo o período da primavera (polinose), melhor qualidade de vida, considerados em conjunto o padrao-ouro da efetividade da ITE.

Aqueles com alergia perene receberam profilaxia ambiental rigorosa, incluindo o revestimento com capas antiácaros de colchao e travesseiros.

Procurou-se verificar as respostas cutâneas imediata (20 min) e a tardia de 6h a 8h, após injeçao intradérmica na superfície volar do antebraço de extrato alergênico contendo 1 AU (unidade alergênica), ou seja, 0,02 mL da soluçao contendo 50 AU/mL. Considera-se que uma elevada concentraçao está associada a resultados falso-positivos. Para manter a uniformidade das pápulas, usou-se seringa BD (0,3 mL ou 0,5 mL), permitindo melhor visualizaçao do volume na escala numérica, colocando o bisel da agulha direcionado para cima. Associou-se um controle negativo (diluente aquoso) em igual volume. Os pacientes ou seus cuidadores foram informados acerca da natureza do procedimento e de seus objetivos.

A dimensao das pápulas foi obtida através de uma caneta marcadora com ponta fina, e a dimensao média das duas maiores linhas vertical e horizontal. Serviu como controle um grupo de n = 10 pacientes com rinoconjuntivite alérgica sem uso de ITE específica, com teste de punctura (pápula ≥ 5 mm), em relaçao ao controle negativo, sensibilizados aos ácaros Dermatophagoides, Blomia tropicalis associados ou nao a pólen de gramíneas tais como Lolium multiflorum, Cynodon dactylon e Paspalum notatum. Foram diagnosticados com o uso de extratos de alérgenos (FDA Allergenicr), tendo como controles a soluçao salina diluidora e a histamina (10 mg/mL). Todos os pacientes do estudo nao estavam em uso de medicaçao que pudessem alterar os resultados dos testes.

 

RESULTADOS

Quando se analisou a dimensao das pápulas na leitura imediata, observou-se semelhança entre os grupos de ITE e de controle (9,1± 3,3 /10,8 ± 2,1 mm; p = 0,124), nao servindo, portanto, no caso presente, de preditor de resposta clínica. Todavia, na leitura tardia, nota-se uma significativa dimensao menor no grupo de ITE (2,6 ± 2,6 / 6,0 ± 1,6 mm; p < 0,001) em relaçao ao de controle. Admite-se, portanto, ter havido um elevado aumento da IgG4 específica bloqueadora influenciando na resposta cutânea tardia. Para análise estatística, foi utilizado o software IBM SPSS Statistics 25.0. Em relaçao às variáveis numéricas, o teste Kolmogorov-Smirnov foi aplicado a fim de verificar a parametricidade dos dados, e para a comparaçao entre os grupos, foi aplicado o teste t de Student.

 

DISCUSSAO

Os resultados obtidos nos testes permitem configurar a utilidade do TID como auxiliar na monitoraçao de imunoterapia específica. Na atualidade, nao existe um biomarcador válido e aceito como preditivo ou indicativo de resposta clínica à ITE, embora existam vários candidatos, entre os quais, a IgG4/IgE (específica), a resposta cutânea tardia e a dosagem da IgG4 específica para a compliance 9. Em particular nesse último caso, pode-se relacionar o seu emprego, especialmente à ITE sublingual, em franca expansao em nosso meio, cujas doses sao administradas sem a presença do médico, com exceçao das iniciais ou eventualmente.

Uma das limitaçoes do presente estudo é nao ter determinado a IgG4 específica para os alérgenos inalantes, antes, durante e ao término da ITE, assim como o TID na fase inicial. Entretanto, os resultados obtidos com a inibiçao da resposta cutânea tardia através do TID, em período de manutençao e/ou em final da ITE, fornecem dados compatíveis com aqueles apresentados, através da significativa melhora clínica dos escores de sintomas de rinite e/ou rinoconjuntivite, ao uso de medicaçao e qualidade de vida.

Diferentemente do presente momento, a dosagem da referida IgG4 nao estava, antes, disponível comercialmente em laboratórios no Brasil, afora em centros de pesquisa7.

A disponibilidade atual desses diferentes recursos, quando associados ao TID, poderá, em nosso meio, tornar a ITE um tratamento personalizado, com um alcance prático na clínica de alergistas, mesmo fora de centros de pesquisa.

Futuros estudos sao necessários para complementar esses resultados.

 

AGRADECIMENTO

Agradecemos a Gustavo Lisbôa de Braga, MD, pela análise estatística.

 

REFERENCIAS

1. Matsuoka T, Shamji MH, Durham SR. Allergen immunotherapy and tolerance. Allergol Intern. 2013;62:403-13.

2. Wachholz P, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy: IgG revisited. Current opinion in Allergy and Clin Immunol. 2004;4:313-8.

3. Moingeon P. Biomarkers for allergen immunotherapy. Immunol and Allergy Clin of North America. 2016;36:161-79.

4. Lawrence MG, Steinke JW, Borish L. Basic science for the clinician: Mechanisms of sublingual and subcutaneous immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(2):138-42.

5. Parker WA, Whisman BA, Apaliski SJ, Reid MJ. The relationship between late cutaneous responses and specific antibody responses with out come of immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1989;84:667-77.

6. Slovick A, Douiri A, Kelly J, Guerra A, Muir R, Tsioulus K, et al. Protocol for a double-blind randomized controlled trial of low dose intradermal grass pollen immunotherapy versus histamine control on symptons and medication use in adults with seasonal allergic rhinitis (pollen LITE). Clinical and Translational Allergy. 2013,3:27.

7. Moreira PFS. Análise da resposta de anticorpos IgE, IgG1 e IgG4 específica a antígenos derivados de graos de pólen de Lolium multiflorum por ELISA e immunobloting e diagnóstico de alergia por microarray de alérgenos em pacientes com polinose [tese]. Uberlândia (MG): Universidade Federal de Uberlândia; 2010.

8. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. J Allergy and Clin Immunol. 2017;140:1.485-98.

9. Shamji MH, Kappen JH, Akdis M, Jensen-Jarolim E, Knol EF, Kleine-Tebbe J, et al. Biomarkers for monitoring clinical efficacy of allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and allergic asthma: an EAACI Position Paper. Allergy. 2017;72:1156-73.

10. Lawrence MG, Steinke JW, Borish L. Basic science for the clinician: mechanisms of sublingual and subcutaneous immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117:138-42.

11. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: multiple suppressor factors at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:621-31.

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