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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2019 - Volume 3  - Número 2


Artigo Original

Anafilaxia: dados de um registro de pacientes atendidos em um serviço especializado

Anaphylaxis: data from a patient registry in a specialized service

Patricia Guerzet Ayres Bastos; Inês Cristina Camelo-Nunes; Renata Rodrigues Cocco; Dirceu Solé; Luis Felipe Chiaverini Ensina


DOI: 10.5935/2318-5015.20190029

Escola Paulista de Medicina -Universidade Federal de Sao Paulo (EPM-UNIFESP), Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria - Sao Paulo, SP, Brasil


Endereço para correspondência:

Patricia Guerzet Ayres Bastos
E-mail: patriciaguerzet@hotmail.com


Submissao em: 22/05/2019
Aceite em: 01/06/2019

Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

INTRODUÇAO: Dados relacionados à prevalência e incidência da anafilaxia sao escassos, especialmente no Brasil.
OBJETIVO: Descrever o perfil epidemiológico e características das reaçoes em pacientes com diagnóstico de anafilaxia assistidos em um ambulatório especializado de alergia.
MÉTODOS: Análise de um registro de pacientes (maio/2017 a junho/2018) com diagnóstico de anafilaxia. Informaçoes sobre idade, sexo, apresentaçao clínica, desencadeantes, conhecimento prévio do desencadeante, estudos diagnósticos realizados, antecedentes pessoais de atopia, tempo entre a exposiçao e a reaçao, ambiente onde ocorreu a reaçao, tratamento e gravidade foram analisados.
RESULTADOS: Do total de 150 pacientes (43 dias de vida a 67 anos), 52% eram homens e 66% tinham menos de 18 anos. As principais manifestaçoes clínicas referidas foram as cutâneas e as respiratórias. O tempo entre a exposiçao ao desencadeante e a reaçao foi mais comumente menor de 10 minutos. A maioria dos pacientes teve anafilaxia em ambiente nao hospitalar, porém, 78% foram tratados em ambiente hospitalar e 57% destes receberam adrenalina intramuscular (IM). Os desencadeantes foram confirmados em 78% dos casos, e os alimentos e as drogas foram os mais implicados. Os pacientes que apresentaram reaçoes desencadeadas por alimentos eram mais jovens e relatavam mais frequentemente reaçoes em menos de 10 minutos e em ambiente nao hospitalar. Estes pacientes também relatavam mais frequentemente que conheciam previamente o desencadeante, apresentam antecedente pessoal de atopia e receberam tratamento com adrenalina intramuscular (IM). Dezesseis pacientes apresentaram reaçoes graves, sendo mais frequentes nas mulheres e nos maiores de 18 anos.
CONCLUSAO: A anafilaxia por drogas ou por alimentos manifesta diferenças clínicas quanto à idade, ter antecedentes de atopia, local da reaçao e tempo para início da reaçao. A gravidade das reaçoes anafiláticas associou-se à idade dos pacientes.

Palavras-chave: Anafilaxia, hipersensibilidade a drogas, hipersensibilidade alimentar.




INTRODUÇAO

A anafilaxia é uma reaçao sistêmica aguda, grave e potencialmente fatal. A prevalência estimada de anafilaxia durante a vida é de 0,05 a 2%. Estudos epidemiológicos sugerem que a anafilaxia ocorra mais frequentemente na comunidade do que em ambientes hospitalares e, na maior parte dos casos, em crianças e adolescentes1. Os agentes desencadeantes variam de acordo com a idade, sendo os alimentos a causa mais frequente de anafilaxia fatal em crianças, e os medicamentos e o veneno de insetos nos adultos e idosos1.

No entanto, os dados relacionados à prevalência e à incidência de anafilaxia sao escassos, especialmente em nosso meio, assim como dados sobre os desencadeantes mais importantes e frequentes. Entre 2008 e 2010, Solé e col. avaliaram os dados de 634 pacientes registrados espontaneamente por médicos de 15 países da América Latina em uma plataforma on-line. Este estudo permitiu observar que os medicamentos foram a principal causa de reaçoes anafiláticas, e que menos de 30% dos pacientes foram tratados de forma adequada2.

Com a intençao de conhecer melhor os aspectos clínicos e epidemiológicos relacionados às reaçoes anafiláticas, Worm e col. desenvolveram um registro on-line para permitir a coleta padronizada de informaçoes de diversos centros, em diferentes regioes3. As informaçoes obtidas a partir desse registro certamente auxiliarao no aperfeiçoamento do diagnóstico e do tratamento da anafilaxia, assim como na provisao de meios para avaliar e priorizar medidas preventivas, diminuindo o risco de novas reaçoes3. A utilizaçao desta plataforma em nosso meio poderá auxiliar no entendimento destes mesmos aspectos epidemiológicos e clínicos, em nossa populaçao.

Nosso objetivo foi descrever o perfil epidemiológico e as características das reaçoes de pacientes com diagnóstico de anafilaxia assistidos em ambulatório especializado de alergia, a partir do registro de dados clínicos e do resultado das investigaçoes realizadas.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Estudo unicêntrico e retrospectivo, realizado no ambulatório de Alergia da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), na cidade de Sao Paulo/SP, no período de maio de 2017 a junho de 2018.

Foram incluídos os dados de prontuário médico de 150 pacientes com diagnóstico confirmado de anafilaxia4. Os dados relativos à reaçao anafilática, assim como as investigaçoes realizadas para determinar a sua etiologia, foram transferidos a um questionário padrao. Este questionário, originalmente desenvolvido em inglês, está disponível on-line no site ANAPHYLAXIE.net5. Os dados coletados foram transferidos para o Network for Online-Registration of Anaphylaxis (NORA)5 e organizados, automaticamente, em uma planilha eletrônica própria (Microsoft Office Excelr) para análise. Os pacientes foram identificados no registro eletrônico por um número, preservando a sua identidade.

Dentre os 150 pacientes, 117 tiveram os desencadeantes confirmados pela pesquisa de imunoglobulina E (IgE) específica in vitro (Immunocapr)6 e/ou in vivo (puntura e/ou intradérmico)6,7 e/ou teste de provocaçao oral6,8.

Dos 117 pacientes cuja etiologia foi confirmada, em 104 foi relacionada a drogas ou alimentos. As variáveis analisadas em relaçao a estes desencadeantes foram: sexo (masculino e feminino), idade (< 18 anos e ≥ 18 anos), tempo entre a exposiçao e a reaçao (< 10 minutos e ≥ 10 minutos), ambiente onde ocorreu a reaçao (hospitalar/clínica e nao hospitalar), tratamento realizado ou nao com adrenalina IM, conhecimento prévio do desencadeante, gravidade (de acordo com os critérios de Brown: moderada e grave)9 e antecedentes pessoais de atopia (asma, rinite alérgica [RA], dermatite atópica [DA] e alergia alimentar [AA]).

Já a gravidade da reaçao (moderada ou grave) foi avaliada de acordo com: sexo (masculino e feminino), idade (< 18 anos e ≥ 18 anos), tempo entre a exposiçao e a reaçao (< 10 minutos e ≥ 10 minutos), ambiente onde ocorreu a reaçao (hospital/clínica e nao hospitalar), tratamento realizado ou nao com adrenalina IM, desencadeante envolvido (alimentos ou drogas) e conhecimento prévio ou nao do desencadeante da reaçao.

De acordo com a natureza das variáveis estudadas, foram empregados testes paramétricos ou nao paramétricos fixando-se em 5% o nível de rejeiçao para a hipótese de nulidade.

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIFESP, protocolo CAAE 80287417.4.0000.5505. Todos os procedimentos foram iniciados somente após a aprovaçao do estudo. Pela natureza do estudo - análise de banco de dados - houve dispensa por parte CEP da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

RESULTADOS

Foram avaliados os dados de 150 pacientes com idades entre 43 dias de vida e 67 anos (66% menores de 18 anos, média de 16 anos e mediana de 8,5 anos), sendo 52% homens. Cerca de 47% dos pacientes apresentavam antecedente pessoal de atopia: AA (45%), RA (38%), asma (30%) e DA (11%).

As principais manifestaçoes clínicas da anafilaxia foram as cutâneas (angioedema e urticária), associadas às respiratórias (dispneia e sintomas de rinite) (Tabela 1).

O tempo entre a exposiçao ao desencadeante e o início da reaçao foi variável: 53,3% a manifestaram em menos de 10 minutos, 24% entre 10 e 30 minutos, e 17,3% após 30 minutos ou mais. Nao houve informaçao em 5,3% dos prontuários. Apenas um paciente apresentou reaçao bifásica (5 horas após a inicial), porém o desencadeante suspeito foi AINE, nao confirmado.

A maioria dos pacientes apresentou anafilaxia em ambiente nao hospitalar: 59% em domicílio, 5,2% em outro local (jardim/parque/escola/creche). Em 32% as reaçoes ocorreram em ambiente hospitalar/clínica.

Dos 150 pacientes inicialmente incluídos, 46 (31%) referiam ter manifestado alguma reaçao alérgica prévia à anafilaxia, e em 83% deles (38/46) o fator desencadeante dessas reaçoes foi o mesmo responsável pelo episódio de anafilaxia: alimento (74%), droga (13%), veneno de inseto (10) e látex (3%).

Com relaçao ao tratamento recebido para a reaçao anafilática: 8% nao informaram, 14% dos casos receberam tratamento exclusivamente domiciliar com anti-histamínicos via oral (VO), e 78% foram tratados em ambiente hospitalar. No hospital/clínica, cerca de 58% receberam adrenalina (57% IM e 0,6% inalatória), 47% anti-histamínicos (22% VO e 25% via endovenosa [EV]), 44% corticosteroides sistêmicos (18% VO e 26% EV) e 10% broncodilatador (inalatório). Receberam expansao volêmica e oxigenioterapia, 3% e 9% dos pacientes, respectivamente. Após essa abordagem inicial, 23% foram hospitalizados: 15% em leito de observaçao por até 24 horas, e 8% em Unidade de Terapia Intensiva por mais de 24 horas.

Dentre os 117 pacientes que tiveram o desencadeante confirmado, os alimentos, as drogas e os venenos de insetos foram implicados em 52%, 37% e 9% dos casos, respectivamente (Tabela 2). As drogas e os alimentos foram os principais agentes apontados como desencadeantes suspeitos da anafilaxia para 28 pacientes cujo diagnóstico nao foi confirmado. Em 3% dos prontuários nao havia referência a qualquer desencadeante suspeito da reaçao.

Ao analisarmos os 104 pacientes cuja reaçao havia sido desencadeada por drogas ou alimentos, vimos ser mais comum anafilaxia no sexo masculino (66%), a ocorrência de reaçoes moderadas (79%) e o desconhecimento prévio da reaçao (67%) (Figuras 1a, 1b e 1c).

 


Figura 1 Anafilaxias desencadeadas por drogas e por alimentos de acordo com: o sexo (a), a gravidade da reaçao (b), a idade (c), o tempo entre exposiçao e reaçao (d), o ambiente da ocorrência da reaçao (e), o uso de adrenalina IM (f), o antecedente pessoal de atopia (g) e o conhecimento prévio do desencadeante (h) (N = 104)

 

Nao houve diferença significante entre as reaçoes desencadeadas por alimentos e aquelas desencadeadas por drogas quanto ao sexo e a gravidade (Figuras 1a e 1b). Por outro lado, as anafilaxias desencadeadas por alimentos foram associadas mais frequentemente a pacientes mais jovens (< 18 anos), reaçoes mais rápidas (< 10 minutos), ambiente nao hospitalar, uso de adrenalina IM, conhecimento prévio do desencadeante e antecedente pessoal de atopia (Figuras 1d, 1e, 1f, 1g e 1h).

Manifestaram reaçoes moderadas e graves: 87% (101/117) e 13% (16/117) dos pacientes, respectivamente. Ao analisarmos as anafilaxias confirmadas de acordo com a gravidade da reaçao (117/150), vimos que, na maioria dos casos ela ocorreu em ambiente nao hospitalar (62%), e a maioria dos pacientes desconhecia previamente o desencadeante (66%) (Figuras 2a e 2b).

 


Figura 2 Anafilaxias moderadas e graves de acordo com a idade (a), o sexo (b), os desencadeantes (drogas e alimentos) (c), o tempo entre exposiçao e reaçao (d), o ambiente em que ocorreu a reaçao (e), o conhecimento prévio ou nao do desencadeante (f) e o uso de adrenalina IM (g) (N = 117)

 

As reaçoes graves, quando comparadas às moderadas, ocorreram mais frequentemente em ambiente nao hospitalar, pacientes mais velhos (≥ 18 anos), mulheres, foram associadas a drogas e manifestaçoes após 10 minutos ou mais após a exposiçao (Figuras 2a, 2c, 2d, 2e, 2f e 2g). De maneira semelhante, foi mais comum entre esses pacientes com manifestaçoes mais graves o desconhecimento prévio do desencadeante e o uso de adrenalina (Figura 2b e 2g). Apesar disso, essas diferenças só atingiram significância no que dizia respeito à idade.

 

DISCUSSAO

No Brasil, pesquisas sobre a epidemiologia da anafilaxia sao escassas. De maneira geral, as reaçoes anafiláticas ocorrem com maior frequência em maiores de 18 anos, e sexo masculino entre as crianças10.

Em nosso estudo, a maioria dos pacientes tinha menos de 18 anos, o que se justifica pela própria natureza de nosso serviço - referência em alergia pediátrica. Nessa faixa etária houve predomínio de meninos e, entre aqueles com 18 anos ou mais, o predomínio foi de mulheres, à semelhança do relatado por outros autores10.

Vários fatores têm sido associados a maior risco de anafilaxia, destacando-se em ordem decrescente a presença de história pessoal de asma, DA e de outras doenças alérgicas respiratórias11. Embora nao tenha sido nosso objetivo identificar possíveis fatores de risco associados à anafilaxia, observamos frequência elevada de relato de antecedente pessoal de doenças alérgicas, notadamente AA, RA e asma.

Com relaçao às manifestaçoes clínicas apresentadas por nosso pacientes, verificamos que as cutâneas associadas às respiratórias foram as mais comuns, à semelhança do relatado por outros3,12-16.

No tocante aos principais desencadeantes de anafilaxia, é descrito haver variaçoes na dependência da faixa etária, meio ambiente e hábitos da populaçao em estudo. Os alimentos têm sido apontados como os principais agentes etiológicos de anafilaxia ao redor do mundo, mais comumente em crianças, adolescentes e adultos jovens3,16-22. No Brasil, os agentes etiológicos mais implicados têm sido medicamentos, alimentos e insetos19. Anafilaxias idiopáticas, por medicamentos e por venenos de insetos, costumam ocorrer em pacientes mais velhos13,23. Em nosso estudo, os alimentos foram os mais envolvidos na anafilaxia de pacientes menores de 18 anos, mormente abaixo dos 4 anos (Tabela 2). Vimos, ainda, que entre as crianças menores de 4 anos, o leite de vaca e derivados e o ovo foram os mais frequentemente implicados. Amendoim, frutas secas, ovo e leite têm sido apontados como desencadeantes fundamentais de anafilaxia em populaçoes pediátricas dos EUA24.

Entre os maiores de 18 anos, as drogas foram os principais agentes etiológicos, sobretudo os AINEs3,13-16. Salienta-se ainda que em nosso estudo apenas 3 pacientes menores de 12 anos tiveram seus quadros associados a drogas. Na América Latina, as reaçoes anafiláticas induzidas por drogas ocorreram mais comumente em adultos e em mulheres em comparaçao às crianças e/ou adolescentes, sendo os AINEs os mais implicados25. E quando essas reaçoes ocorreram só em crianças, os AINEs também foram os mais implicados em um estudo brasileiro26.

Uma das crianças incluídas em nosso registro tinha história de anafilaxia após vacinaçao para febre amarela. Ao submetê-la à investigaçao constatamos que a mesma era alérgica a ovo, e nao referia história prévia de reaçao grave. Vale a pena ressaltar que a incidência de eventos adversos graves associados à vacina de febre amarela é rara, e que a maioria dos eventos adversos pós-vacinais sao de natureza local (dor no local da aplicaçao)27.

O tempo entre a exposiçao ao desencadeante e a reaçao anafilática variou, e na maioria das vezes foi de no máximo 30 minutos. As evidências disponíveis demonstram que após a resoluçao do quadro anafilático inicial, 10 a 20% dos pacientes podem ter uma nova onda de manifestaçoes, mesmo na ausência de nova exposiçao ao desencadeante - reaçao bifásica28, e frequentemente ocorrem na anafilaxia por alimentos23. Em nosso estudo apenas um paciente (0,6%) teve anafilaxia bifásica, e a suspeita é que tenha sido desencadeada por droga.

Embora a maioria de nossos pacientes tenha manifestado anafilaxia em ambiente nao hospitalar (principalmente domiciliar), porcentagem significativa deles (78%) recebeu tratamento em ambiente de emergência. Observamos ainda que mais da metade dos assistidos em ambiente hospitalar receberam o tratamento considerado de primeira linha para anafilaxia - adrenalina IM. Esta nao tem sido a realidade observada em estudos nacionais ou mesmo internacionais3,25,26. No estudo OLASA, por exemplo, a maioria das reaçoes também ocorreu em domicílio e a maior parte dos pacientes foi assistida em hospital, porém a minoria recebeu adrenalina IM, isoladamente ou em associaçao com outra medicaçao3.

O sexo e a gravidade da reaçao nao diferiram nas anafilaxias induzidas por drogas ou por alimentos (Figuras 1a e 1b). Por outro lado, os pacientes que tiveram a anafilaxia desencadeada por alimentos eram significantemente mais jovens (< 18 anos) e relatavam com maior frequência reaçoes mais rápidas (< 10 minutos), em ambiente nao hospitalar/clínica, receberam adrenalina, tinham conhecimento prévio desse desencadeante e antecedente pessoal de atopia. A anafilaxia induzida por drogas associou-se a risco maior de reaçao grave quando comparada aos outros desencadeantes, como alimentos e venenos de insetos, conforme o apontado por Worm e col.29.

Pelos critérios empregados na determinaçao da gravidade9, constatamos que 13% dos registros apresentavam relato de reaçoes consideradas graves. Quanto ao possível papel das variáveis analisadas sobre a gravidade, observamos que a idade pode ter influenciado a ocorrência de reaçoes mais graves, que foram significantemente mais frequentes em pacientes com 18 anos ou mais, o mesmo foi documentado por outros9. Worm e col. também identificaram que idade mais avançada e mastocitose eram importantes preditores de risco para anafilaxia grave29. Exercício físico vigoroso, sexo masculino e sobrecarga psicológica estavam frequentemente associados a reaçoes graves, entretanto, os pacientes com asma tinham risco relativamente menor de desenvolver anafilaxia grave29. Anafilaxia desencadeada por droga, história de doença alérgica e idade mais avançada foram identificados como preditores de reaçoes graves em um estudo coreano30.

 

CONCLUSAO

A anafilaxia desencadeada por drogas ou por alimentos tem diferenças clínicas quanto à idade dos pacientes, ter antecedentes de atopia, o local onde a reaçao ocorre e o tempo para início da reaçao. A gravidade das reaçoes anafiláticas associou-se à idade dos pacientes.

Mais estudos poderao confirmar ou nao eventuais associaçoes entre gravidade da reaçao anafilática e os demais fatores estudados.

 

CONSIDERAÇOES FINAIS

A divulgaçao de programas educacionais para a populaçao em geral e de diretrizes de anafilaxia na comunidade médica deve ser incentivada buscando melhorar o conhecimento sobre esta emergência, assim como o seu diagnóstico e tratamento. Reconhecer rapidamente um quadro de anafilaxia e realizar tratamento precoce e adequado previne internaçao e óbito.

 

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