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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2019 - Volume 3  - Número 2


Artigo Original

Fungos isolados em travesseiros de crianças e adolescentes com rinite e/ou asma

Isolated fungi on pillows of children and teenagers with rhinitis and/or asthma

Sandra Regina Leite Rosa Olbrich1; Jaime Olbrich-Neto2; Eduardo Bagagli3


DOI: 10.5935/2318-5015.20190027

1. Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, Enfermagem - Botucatu - SP, Brasil
2. Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, Disciplina de Alergia e Imunologia - Departamento de Pediatria - Botucatu - SP, Brasil
3. Instituto de Biociências - UNESP Botucatu, Departamento de Microbiologia e Imunologia - Botucatu, SP, Brasil


Endereço para correspondência:

Sandra Regina Leite Rosa Olbrich
E-mail: olbrich@fmb.unesp.br


Submissao em: 06/02/2019
Aceite em: 31/05/2019

Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

INTRODUÇAO: Pouco se sabe sobre a distribuiçao de fungos dentro das casas e nos materiais onde ficam concentrados, como os travesseiros, objeto que passa maior tempo em contato próximo com o paciente, podendo ser um reservatório importante e facilitar a sensibilizaçao e o desencadeamento de crises alérgicas. O conhecimento da ocorrência de fungos em locais pouco pesquisados, bem como sua taxonomia, torna-se fundamental.
OBJETIVOS: Avaliar ocorrência de fungos em travesseiros de crianças alérgicas, o ambiente e os aspectos relacionados.
MÉTODOS: Pacientes com rinite e/ou asma, e teste cutâneo positivo para fungos foram selecionados. Realizado questionário ambiental no domicílio e coletado travesseiros em uso, os quais foram aspirados na área interna e externa para obtençao de amostras de fungos. Travesseiros novos, comprados em comércio local, serviram de controle.
RESULTADOS: A prevalência de sensibilizaçao dos pacientes a fungos foi de 5,46% (13 dos 238 avaliados). Nenhum ambiente revelou-se adequado para pacientes alérgicos. Todos os travesseiros, inclusive os controles, estavam contaminados, tanto na sua área externa como na interna; o número médio de unidades formadoras de colônias (UFC/m2) apresentou diferença significativa na parte externa, sendo maior naqueles com mais de 7 anos de uso. A diversidade e a quantidade de fungos encontrados nos travesseiros dos pacientes foi maior que nos controles. Das 39 espécies e/ou outro nível taxonômico identificados, 32 (82,0%) podem causar alergia do Tipo I - IgE mediada, e os mais frequentes foram Candida, Penicillium sp., Cladosporium sp., Mycelia sterilia, Fusarim sp., Aureobasidium pullulans e Aspergillus. Nenhum tipo de enchimento foi considerado ideal, e o que apresentou menor nível de contaminaçao foi o de viscoelástico.
CONCLUSAO: Travesseiros sao fontes de fungos e seus alérgenos. A maioria dos fungos isolados pode causar sensibilizaçao com resposta IgE mediada. O painel utilizado mostrou-se insuficiente para identificar sensibilizaçao aos fungos isolados.

Palavras-chave: Fungos, rinite alérgica, antígenos de fungos.




INTRODUÇAO

O estilo de vida das sociedades modernas, com predomínio da permanência em ambientes domésticos, tem contribuído para aumentar a prevalência de doenças alérgicas, particularmente asma e rinite, relacionadas ao alto grau de sensibilizaçao a alérgenos domiciliares1-3. O desenvolvimento de técnicas para medida de exposiçao ambiental aos alérgenos possibilitou uma série de estudos epidemiológicos com fortes evidências de que a exposiçao e sensibilizaçao a alérgenos dos fungos pode levar ao desenvolvimento de doenças alérgicas, ou agravá-las. Assim, a reduçao da carga alergênica intradomiciliar pode constituir-se na primeira linha de tratamento. Os diferentes alérgenos sao específicos de cada espécie, e a contribuiçao de cada um nao é idêntica às demais, o que leva a distintas apresentaçoes das doenças alérgicas, dependendo da via de exposiçao e sensibilizaçao. O encontro das mesmas espécies tanto no ambiente intradomiciliar, quanto no extradomiciliar, sugere que o fungo intradomiciliar tenha origem extradomiciliar4-6.

O painel de extratos para realizaçao de testes cutâneos de leitura imediata pode nao ser suficiente para diagnóstico, quer por nao conter todos os alérgenos presentes nos diferentes ambientes onde o paciente possa entrar em contato, e ser sensibilizado, quer pela possibilidade de ocorrerem reaçoes cruzadas com os componentes dos extratos. As reaçoes cruzadas entre os alérgenos de diferentes fungos podem ser explicadas pela relaçao taxonômica entre gênero e espécies. O reconhecimento de sensibilizaçao por antígeno específico é um desafio crescente, que deverá ser vencido com o desenvolvimento de alérgenos purificados, e a introduçao nos painéis de alérgenos. A prevalência de sensibilizaçao aos alérgenos é variável em cada regiao geográfica, conforme demonstraram Bousquet et al.7-9.

Pouco se sabe sobre a distribuiçao dos fungos dentro das casas, principalmente em materiais de uso constante e diário, como o travesseiro, que pudessem ser reservatórios importantes para a sensibilizaçao e desencadeamento de crises alérgicas, como asma e/ou rinite.

Considerando-se o tempo de permanência em contato com o travesseiro, o presente estudo teve como objetivo avaliar a presença de fungos em travesseiros de crianças alérgicas, com rinite e/ou asma, e se o painel disponível para prick test representava a prevalência do fungos identificados nos travesseiros.

 

MÉTODOS

Crianças com rinite e/ou asma, com teste alérgico positivo para os fungos testados: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus e Penicillium, foram selecionadas, e seus travesseiros foram coletados e transportados em recipiente estéril. Foram aspirados, em câmara de fluxo laminar, com amostrador de ar MAS-100NT® -Merck por cinco minutos na sua área externa e, posteriormente, foram abertos com tesoura estéril e aspirada a sua porçao interna, por igual tempo. Para cada travesseiro foram utilizadas seis placas - três para área externa e três para área interna, contendo três meios de cultura diferentes. Como controle do estudo foram utilizados três travesseiros novos, cuja embalagem constava antialérgicos, antifúngicos e antiácaros, que foram comprados em lojas da cidade.

Os meios de cultura utilizados foram Dichoran Rose Bengala Choramphenicol Agar (DRBCA), Sabouraud Dextrose Agar (SDA) e Batata Dextrose Agar (BDA). As colônias formadas foram contadas e expressas em unidades formadoras de colônia (UFC) por m2 do travesseiro. Chaves de classificaçao foram utilizadas para identificaçao das espécies dos gêneros fungicos isolados. Em situaçoes onde a identificaçao nao pode ser feita pelos métodos utilizados, foi feita a extraçao do DNA de acordo com o protocolo utilizado por McCullough et al.8. Cada travesseiro retirado foi substituído por um novo, e no momento da coleta foi realizado entrevista e avaliaçao das condiçoes ambientais. Para a avaliaçao do controle ambiental foi utilizado um questionário baseado no Guia de Avaliaçao Ambiental do Alérgico, criado pelo Centro de Orientaçao em Rinite Alérgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (CORA)10, com perguntas sobre a presença de carpete, cortina, tapetes, aspectos relativos à cama, almofadas, bichos de pelúcia, cobertor; se o ambiente é arejado, úmido, ou com manchas de mofo nas paredes, se tem fumantes, convívio com animais, plantas com xaxins, e ainda outros possíveis agravantes ambientais. O questionário foi preenchido pelo entrevistador, no domicílio do paciente, para poder detectar os agravos ambientais e as respostas do entrevistado. Cada pergunta tinha uma pontuaçao e a soma delas formava um escore que foi utilizado para classificar o ambiente em adequado ou inadequado.

Análise estatística: considerou-se o nível de significância de p < 0,05. Para comparar as UFC/m2 quanto ao tempo de vida do travesseiro, categorizado por tipo de enchimento, e ao controle, foi ajustado um modelo linear generalizado assumindo distribuiçao gama e funçao de ligaçao logarítmica usando PROC GENMOD do SAS versao 9.1. Para estudar associaçao entre as variáveis categorizadas (qualitativas) foi feito o teste de qui-quadrado usando o PROC FREQ do SAS versao 9.1.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local.

 

RESULTADOS

A prevalência de sensibilizaçao a fungos foi de 5,46%, 13 entre 238 pacientes testados, e destes, 10 concordaram em participar do estudo. Todos tinham rinite, e 50% também tinham asma. A média de idade dos participantes foi 12,2 anos, mínima 6 e máxima 17 anos. O tempo médio de permanência diária no quarto foi 9,1 horas, com mínimo de 8 e máximo de 12 horas.

Em relaçao ao inquérito ambiental, nenhum ambiente revelou-se inteiramente adequado para pacientes alérgicos, principalmente quanto à presença de umidade nas paredes, animais dentro das casas, presença de almofadas e bichos de pelúcia.

Nenhum travesseiro tinha capa de proteçao antialérgica, dois tinham capas de contençao do enchimento adequadas e limpas; dois com o enchimento de aspecto de sujo; três estavam com capa inadequada e sujeira aparente, sendo que dois deles com manchas de bolor visível; três com capas inadequadas e com aspecto de limpo. Já os controles todos tinham capas limpas.

Todos os travesseiros estavam contaminados, tanto na sua área externa como na interna, inclusive os controles; em relaçao ao tempo de uso dos travesseiros, o número médio de UFC/m2 apresentou diferença significativa, sendo maior naqueles com mais de 7 anos de uso, tanto na sua área externa (p = 0,003) quanto na sua área interna (p = 0,0018).

A proporçao de UFC/m2 foi maior no meio de cultura DAS quando comparado aos demais (p = 0,003). O modelo linear utilizado revelou uma tendência (p = 0,05) da maior ocorrência de UFC/m2 na área externa e interna dos travesseiros dos pacientes quando comparado ao controle; porém a diversidade das espécies fúngicas encontradas nos travesseiros dos pacientes foi significativamente superior (p < 0,003), tanto na área externa como na interna, quando comparado ao controle (Tabela 1).

Nas colônias formadas, 32,4% correspondiam a fungos (Penicillium sp., Cladosporium sp., Aspergillus e Alternaria) cujos antígenos compunham a bateria de testes para identificaçao de pacientes sensibilizados.

 

 

Das 39 espécies e/ou outro nível taxonômico identificados, 32 (82,0%) podem causar alergia do Tipo I - IgE mediada, segundo dados disponíveis na literatura. No painel utilizado nos pacientes para identificar sensibilizaçao encontravam-se alérgenos dos gêneros de fungos que também foram isolados nos travesseiros (Tabela 2).

 

 

DISCUSSAO

Sabe-se que muitas espécies de fungos podem causar doenças alérgicas, com gravidade variável e impacto na qualidade de vida. Dos alérgenos reconhecidos pela OMS, em torno de 16% sao referentes a fungos11. A sensibilizaçao a fungos observada em pacientes com sinais e sintomas clínicos de alergia, em diferentes estudos3,5,9, depende, em parte, dos métodos utilizados para detecçao, e portanto as prevalências sao variáveis em uma mesma regiao geográfica, fato também observado neste estudo.

No Brasil, a frequência de testes positivos para fungos varia de 2,2 a 33%7,8,12, e no presente estudo foi de 5,5%, utilizando-se um painel restrito, que é disponibilizado pelo serviço de saúde para a rotina. Essa baixa positividade encontrada neste estudo, e na maioria descrita na literatura, pode ser explicada pela elevada diversidade dos extratos de fungos, quer seja pela sua composiçao proteica, quer seja pela variabilidade entre os lotes, ou pelo modo de preparaçao dos extratos - esporos ou micélios, ou ainda pelo fato das baterias de testes alérgicos serem limitadas a alguns fungos, e estes podem nao representar aqueles aos quais os pacientes estejam sensibilizados7,8,12. A pesquisa de IgE específica e o uso de antígenos recombinantes pode ampliar a identificaçao de sensibilizados, e à partir disto permitir melhor correlaçao com a clínica, com formas graves de rinite e/ou asma, a possibilidade de reaçao cruzada entre os antígenos dos fungos e novas possibilidades para imunoterapia com maior precisao13,14. Alguns autores propoem um número de antígenos que devem ser testados na populaçao de sua regiao, com base nos resultados pregressos, sem considerar a diversidade de fungos e as eventuais reaçoes cruzadas, o que é insuficiente para a prática de uma medicina personalizada, limitando o atendimento em alergia7,14. Embora todos os gêneros de fungos que compunham o painel usado para identificar sensibilizaçao estivessem entre os que compunham os diferentes gêneros e espécies de fungos isoladas nos travesseiros, ficou evidente que o painel era restrito, e mostrou-se insuficiente15,16.

O inquérito para o controle ambiental revelou que as casas sao inadequadas para crianças alérgicas, o que sugere que as orientaçoes realizadas em todas as consultas e que pudessem trazer algum benefício para estes, nao foram seguidas. Estudos de controle ambiental e gravidade da doença alérgica, revelam dados conflitantes, porém as orientaçoes quanto aos mesmos nao têm sido abandonadas5,6. O contato com fungos pode ocorrer em todos os ambientes, porém os travesseiros sao utilizados diariamente, por período prolongado, e sao a fonte de alérgenos que está por mais tempo e com maior proximidade de contato com o paciente. Esta fonte de alérgenos tem sido raramente considerada nas avaliaçoes de sensibilizaçao, ou manutençao do estímulo.

Medidas de controle para reduçao de exposiçao a alérgenos intradomiciliares incluem a colocaçao de travesseiro, colchoes, entre outros, ao sol; no entanto esta recomendaçao é contraditória para fungos, uma vez que Segvic et al.17 relataram que a radiaçao solar pode apresentar efeitos deletérios sobre alguns fungos, porém para outros, como é o caso de Alternaria sp. e Cladosporium sp., podem ter sua liberaçao aumentada em condiçoes de alta radiaçao. Sensibilizaçao a estes dois fungos, em pacientes alérgicos, é citada na maioria dos estudos como frequentes. Ainda, estudos controlados conduzidos com Alternaria sp. mostraram que, mesmo que haja uma queda da viabilidade ou metabolismo dos esporos devido à exposiçao à luz ultravioleta, nao existe diminuiçao da liberaçao de alérgenos18.

A contaminaçao em travesseiros e acolchoados, já era uma preocupaçao desde 193619, e no presente estudo todos os travesseiros estavam contaminados, tanto na área externa como na interna, inclusive os controles, que foram vendidos como antialérgicos, antiácaros e antimofo.

O tempo de uso dos travesseiros quanto à UFC/m2 somente foi significante para os travesseiros com idade de uso superior a sete anos. Na literatura consultada nao foi encontrado nenhum artigo que discutisse esta relaçao. O travesseiro talvez seja o objeto de maior relaçao afetiva entre os relacionados ao sono, ao longo da vida. Sobrecapas ou segunda capa, além das de contençao do enchimento, podem reduzir parcialmente o contato. Siebers et al.20 estudaram o efeito das capas impermeáveis em travesseiros, porém os resultados sao questionáveis. Nao encontramos estudos que sugerem a periodicidade de troca de capas ou travesseiros, na literatura consultada.

Nao existiu um travesseiro ideal, em que nao houvesse crescimento de microrganismos ou que esse crescimento se desse exclusivamente na parte externa, o que permitiria uma limpeza mais fácil, ou a colocaçao e substituiçao de capas. Os travesseiros poderiam funcionar como biomarcadores de exposiçao no caso dos fungos.

 

CONCLUSOES

Travesseiros sao fonte de fungos e seus alérgenos. A maioria dos fungos isolados pode causar sensibilizaçao com resposta IgE mediada. Isolar e identificar fungos em seus diferentes habitats é um desafio para o desenvolvimento de tecnologias que permitam identificar alérgenos, reaçoes cruzadas entre eles, e o real significado clínico das várias sensibilizaçoes aos diferentes alérgenos, o que é fundamental para disponibilizar bateria ou painel mais adequado para a assistência, ensino e pesquisa em alergia clínica. Painel restrito é insuficiente. Medidas de controle ambiental mais eficientes para reduzir a contaminaçao, e acessível à populaçao geral, devem ser desenvolvidas e implementadas. A simples troca de travesseiros nao é medida suficiente para reverter ou conter o processo de sensibilizaçao.

 

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