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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Abril-Junho 2019 - Volume 3  - Número 2


Artigo Original

O teste de contato (patch test ) na avaliaçao de sensibilizaçao por alimentos em pacientes com dermatite atópica - estudo piloto

Patch testing in the evaluation of food sensitization in patients with atopic dermatitis - a pilot study

Cristiane Momoi; Lucila Camargo Lopes de Oliveira; Marcia Carvalho Mallozi; Renata Rodrigues Cocco; Dirceu Solé


DOI: 10.5935/2318-5015.20190026

Universidade Federal de Sao Paulo, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria - Sao Paulo, SP, Brasil


Endereço para correspondência:

Lucila Camargo Lopes de Oliveira
E-mail: lucila_camargo@yahoo.com


Submetido em: 24/06/2019
Aceito em: 28/06/2019

Fonte de financiamento: a bateria comercial para realizaçao dos testes de contato foi fornecida pela IPI ASAC Brasil (Grupo ASAC PHARMA Brasil).

Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

OBJETIVOS: Investigar o papel do patch test na avaliaçao da sensibilizaçao por alimentos e no diagnóstico de alergia alimentar em pacientes com dermatite atópica (DA) e comparar duas distintas apresentaçoes do teste.
MÉTODOS: Esse estudo prospectivo envolveu 20 crianças (mediana de idade de 8,4 anos) com dermatite atópica moderada ou grave que foram submetidas ao teste cutâneo de hipersensibilidade tardia (patch test) com alimentos frescos e extratos comerciais, seguidos de teste de provocaçao oral (TPO) nos casos de resultado positivo, no intuito de avaliar a correlaçao clínica.
RESULTADOS: Entre os 20 pacientes avaliados, somente 4 (20%) apresentaram resultados positivos para o patch test, com maior positividade para os extratos comerciais (3/4), em comparaçao aos alimentos in natura. Nao se observou concordância dos resultados obtidos entre as duas apresentaçoes comparadas. Do total de 7 TPO realizados, 4 foram positivos (soja e milho para um paciente e amendoim para outros dois), com piora das lesoes da DA (valor preditivo positivo de 57%). Apenas uma criança apresentou efeito adverso mais significativo.
CONCLUSOES: Embora tenha sido encontrada baixa sensibilizaçao aos alérgenos alimentares na populaçao estudada e discordância entre os resultados dos patch tests com alimentos frescos e extratos comerciais, o teste mostrou-se seguro. Para uma melhor análise estatística, recomenda-se estudo em populaçao maior.

Palavras-chave: Dermatite atópica, hipersensibilidade alimentar, diagnóstico, teste de contato.




INTRODUÇAO

A dermatite atópica (DA) é a doença inflamatória cutânea mais comum em crianças, acometendo mais de 20% delas em países desenvolvidos e com prevalência crescente nos de baixa renda1. Sua patogênese envolve alteraçoes genéticas, como a mutaçao do gene da filagrina e alteraçoes imunológicas da barreira cutânea, com importante participaçao de fatores ambientais desencadeantes (alérgenos alimentares e aeroalérgenos). O seu diagnóstico é clínico, sendo utilizados com maior frequência os critérios diagnósticos definidos por Hanifin e Rajka, em 19802.

A gravidade da DA pode ser avaliada pelo exame físico e quantificada pelo escore de sintomas denominado SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), que avalia os sintomas objetivos da doença tais como extensao e gravidade, além de sintomas subjetivos como prurido e comprometimento do sono3,4.

Sabe-se que a DA é uma doença de padrao misto (mediada e nao mediada por imunoglobulinas E [IgE]) e está frequentemente relacionada à alergia alimentar (AA), principalmente nos casos de intensidade moderada e grave e em crianças menores de três anos de idade. Os mesmos alimentos que causam reaçoes na populaçao geral sao responsáveis pela maioria das reaçoes em crianças com DA. Leite de vaca, ovo, soja e trigo sao responsáveis por 90% das alergias alimentares5.

Na metade dos casos, a AA pode se apresentar como uma reaçao de hipersensibilidade imediata, com características cutâneas nao eczematosas, como urticária, com ou sem sintomas gastrintestinais, respiratórios ou anafilaxia, ocorrendo dentro de duas horas após a ingestao do alimento. Reaçoes eczematosas tardias isoladas sao bem menos frequentes: 10% das reaçoes (3-4% de todas as crianças com DA moderada e grave) geralmente ocorrem após 6 horas da ingestao de um alimento. A combinaçao de ambas as reaçoes ocorre em 40% dos casos6.

Até o momento, o teste de provocaçao oral (TPO), duplo-cego, controlado com placebo, permanece como o padrao-ouro para o diagnóstico de AA. É um procedimento, entretanto, que demanda tempo, custos e pode expor o paciente ao risco de reaçoes alérgicas graves. Além disso, é um teste que apresenta maiores dificuldades em pacientes com DA, visto ser uma doença de caráter multifatorial. Como as reaçoes eczematosas tardias geralmente ocorrem entre 6 e 48 horas após a ingestao do alimento, dificultam o estabelecimento da relaçao causal com o alérgeno alimentar. Portanto, tem-se procurado utilizar outras ferramentas diagnósticas para a investigaçao dos pacientes com suspeita de reaçao tardia, como o teste cutâneo de leitura tardia (patch test)7.

Embora amplamente utilizados na DA de difícil controle, na esofagite eosinofílica e em pacientes com distúrbios digestivos induzidos por alimentos8-16, ainda nao existe uma padronizaçao amplamente aceita de como realizar os patch tests e como interpretá-los. Até que ocorra essa padronizaçao, a Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica se posicionou em uma revisao institucional sobre o uso do patch test em pacientes com DA, considerando os testes com alimentos in natura preferíveis aos comerciais17.

Até o momento, poucos estudos abordaram a comparaçao entre as diferentes preparaçoes dos alimentos a serem testados: alimentos frescos e extratos comerciais. O presente estudo teve como objetivos avaliar o papel do patch test com alimentos na identificaçao de sensibilizaçao aos mesmos em pacientes com DA moderada e grave, e comparar os resultados obtidos com extratos comerciais e alimentos frescos, assim como verificar sua utilidade no diagnóstico da alergia alimentar por meio do TPO.

 

MÉTODOS

Populaçao do estudo

O estudo prospectivo avaliou 20 pacientes com diagnóstico de DA moderada ou grave, com idades entre 2 e 18 anos, regularmente matriculados e acompanhados no ambulatório de Alergia e Imunologia Clínica do Departamento de Pediatria da EPM-UNIFESP entre março e dezembro de 2016. Os pacientes foram selecionados independentemente da queixa dos pais de que algum alimento poderia estar contribuindo para a piora das lesoes cutâneas da DA. Aqueles com história clínica convincente, IgE específica ou teste de provocaçao prévio positivos para reaçoes imediatas nao foram submetidos ao teste com o alimento envolvido, somente aos demais alérgenos.

A admissao no estudo foram coletados os seguintes dados clínicos: idade, sexo, idade de início e de duraçao da DA, gravidade (SCORAD), existência de outras doenças alérgicas associadas como asma, rinite alérgica e conjuntivite alérgica. A intensidade do SCORAD foi obtida conforme o recomendado: inferior a 20 = leve; entre 20 e 40 pontos = moderada; e acima de 40 pontos = grave3,4.

Nao foram incluídos pacientes em uso de agente imunossupressor oral, os com DA em atividade e em tratamento com corticosteroides tópicos ou inibidores de calcineurina em regiao de dorso nas últimas 2 semanas18,19.

Teste de contato alérgico (patch test)

Os pacientes foram submetidos ao patch test utilizando-se extratos comerciais e alimentos in natura. A bateria comercial para realizaçao dos testes de contato foi fornecida pela IPI ASAC Brasil (Grupo ASAC PHARMA Brasil), e os extratos testados e suas concentraçoes proteicas foram: Leite 40%, Caseína 15%, Amendoim 20%, Castanha do Pará e Castanha de Caju 20%, Clara de ovo 20%, Gema de ovo 20%, Ovo inteiro 20%, Milho 20%, Soja 20% e Trigo 20%. Com relaçao aos alimentos frescos, foi aplicada uma gota de cada mistura de 2 gramas do produto em pó (leite em pó a 3,5%, extrato de soja, farinha de trigo e fubá de milho) com 2 mL de soro fisiológico20. Somente no caso do ovo utilizou-se a clara pura, sem diluiçao. Como controles negativos foram utilizados a vaselina (controle comercial) e o soro fisiológico (controle in natura).

Tanto os alimentos frescos como os extratos comerciais foram acoplados a contensores plásticos (Finn-Chambers®) de 12 mm e fixados com fita adesiva hipoalergênica no dorso dos pacientes, em regiao de pele sem lesoes, em sequência previamente estabelecida10,21. Para os alimentos frescos utilizou-se também o papel de filtro.

O tempo de oclusao foi de 48 horas, e a leitura ocorreu com 20 minutos e 24 horas após a remoçao dos contensores. Após 72 horas de iniciado o teste, as reaçoes foram classificadas como positivas quando houve o aparecimento de eritema, infiltraçao, presença de pápulas ou vesículas no local de aplicaçao dos contensores (Tabela 1)17.

O teste foi considerado negativo nos casos de reaçao positiva com 48 horas, porém negativa com 72 horas ou nos casos em que as duas leituras foram consideradas negativas.

 

 

Correlaçao clínico-laboratorial

Para confirmar a relaçao entre o resultado do patch test e a expressao clínica da DA, os pacientes que apresentaram no mínimo a presença de eritema e discreta infiltraçao (uma cruz) à leitura final do teste foram orientados a realizar dieta de restriçao do alimento em questao, por 4 a 6 semanas. Após esse período, retornaram ao ambulatório de Alergia e Imunologia Clínica do Departamento de Pediatria da EPM-UNIFESP para nova avaliaçao e orientaçao sobre reintroduçao diária do alimento (provocaçao oral) na dieta. O acompanhamento do eczema foi realizado com retornos ao serviço a cada 48 horas na primeira semana, e a cada 72 horas na segunda semana, totalizando 5 análises. O aumento de pelo menos 10 pontos no SCORAD em algum momento do seguimento foi considerado como piora da DA22.

O termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos pais ou responsáveis, assim comoo Termo de Assentimento Livre e Esclarecido pelos pacientes maiores de 12 anos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Sao Paulo - UNIFESP (013216/2015).

 

RESULTADOS

Participaram do estudo 20 pacientes (50% do sexo masculino), com mediana de idade de 8,4 anos (6,4-11,5 anos). A mediana de idade de início da doença foi de 1,0 ano (0,5-2,3 anos) e o tempo médio de doença, de 7,1 anos. A maioria das crianças (85%) possuía outras condiçoes alérgicas associadas, como rinoconjuntivite (75%) e asma (50%), e duas crianças apresentavam alergia alimentar IgE mediada. De acordo com o SCORAD, 65% dos pacientes apresentavam DA moderada, e 35%, DA grave. A média do SCORAD foi de 35,1 pontos.

Embora a utilizaçao de imunossupressores orais fosse um critério de exclusao à admissao, uma criança de 6 anos em uso de tacrolimus desde os 5 meses de idade devido a transplante hepático nao foi excluída do estudo. Três pacientes haviam utilizado ciclosporina oral com interrupçao do medicamento há pelo menos um mês da avaliaçao, sendo, portanto, também incluídos.

Dos 20 pacientes submetidos ao patch test, 4/20 (20%) apresentaram resultados positivos com extrato comerciais e/ou in natura. Entre os testes positivos, 2/4 (50%) demonstraram sensibilizaçao a apenas um alérgeno, 1/4 (25%) a dois alérgenos e um único paciente, a três alérgenos alimentares.

As características desses quatro pacientes e seus resultados encontrados de acordo com o tipo de apresentaçao do alimento utilizado sao descritos na Tabela 2.

O patch test mostrou-se positivo para os seguintes alimentos: amendoim, clara e gema de ovo, ovo inteiro, leite, milho, soja e trigo, principalmente se sob a forma de extratos comerciais. Para aqueles alimentos presentes em ambas as preparaçoes (clara de ovo, milho, trigo, soja e leite) houve concordância em resultados negativos apenas para o trigo, e nenhum paciente apresentou positividade para ambos os testes.

 

 

Entre os TPO realizados (n = 7) foram utilizados cinco alimentos (leite, amendoim, ovo, soja e milho), e destes, quatro foram considerados positivos, observando-se melhora da DA após a dieta de exclusao e posterior piora com a reintroduçao do alimento. Duas crianças apresentaram desencadeamentos positivos para amendoim, e outro paciente, para soja e milho, resultando em um valor preditivo positivo (VPP) do patch test de 57%. Entretanto, nao foi observada correlaçao entre a intensidade da positividade do patch test (em cruzes) e o resultado do TPO (Tabela 3).

Os efeitos adversos à realizaçao do patch test nao foram comuns, e entre os que apresentaram, na maioria foi leve, como prurido no local do contensor e irritaçao da pele pela fita adesiva. Apenas um paciente apresentou uma reaçao adversa mais significativa nos locais de aplicaçao do teste, chamada de Síndrome da Pele Excitada (Angry back syndrome), e considerado como resultado negativo.

 

 

DISCUSSAO

Diversos estudos têm investigado o uso do patch test como ferramenta potencial para o diagnóstico de alergia alimentar nao IgE-mediada9-16. Entretanto, a falta de padronizaçao do teste é ainda uma limitaçao para sua utilizaçao na prática clínica, uma vez que a interpretaçao dos resultados parece ser variável entre os estudos. Esse artigo descreve pela primeira vez os resultados encontrados em pacientes com DA acompanhados no Ambulatório de Alergia da UNIFESP, submetidos ao patch test realizado com duas formas de alérgenos (extrato comercial versus alimento in natura) e posterior correlaçao clínica por meio do TPO.

Entre os pacientes estudados, a taxa de sensibilizaçao de 20% aos alérgenos alimentares foi inferior à obtida por outros estudos, que demonstram cifras de até 40% em crianças com DA e com alergia alimentar clinicamente relevante5. Tal diferença poderia ser explicada pelo fato de que a AA ocorre principalmente até os 3 anos, idade em que se adquire tolerância aos alimentos e ocorre maior sensibilizaçao aos aeroalérgenos9. A populaçao do estudo foi constituída principalmente por crianças maiores de 4 anos. Estudo prévio com predomínio de crianças menores de 2 anos de idade constatou menor frequência da positividade do teste entre os com mais de 2 anos23. Além disso, a análise estatística considerada incluiu pequeno número de pacientes neste estudo.

Nao houve correlaçao positiva entre maior pontuaçao do SCORAD e a positividade ao teste de contato. A idade das crianças selecionadas, o considerável tempo de evoluçao da doença (média de 7 anos) e o parâmetro de avaliaçao (SCORAD) no momento da aplicaçao do teste e nao ao início do aparecimento da DA, poderiam explicar a ausência de correlaçao.

Um dado relevante encontrado em nosso estudo foi a maior frequência de resultados positivos com a utilizaçao dos extratos comerciais, apenas um resultado positivo foi verificado entre os alimentos frescos (milho), achado divergente ao relatado por outros11,24. Estudos prévios demonstram maior acurácia diagnóstica do patch test com alimentos frescos em crianças com sintomas gastrintestinais relacionados à alergia alimentar11,24. Além disso, a recomendaçao da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica é que se utilizem alimentos in natura até que ocorra uma padronizaçao do teste17.

Além disso, nao observamos concomitância entre os resultados obtidos para as diferentes preparaçoes do mesmo alimento. É possível que o maior índice de positividade com extratos comerciais decorra de conterem maior concentraçao da proteína alergênica, pois sao preparados a partir de alimentos liofilizados. Entretanto, esperaríamos uma associaçao com o resultado do alimento fresco, correspondente à reaçao in vivo.

Foram observados efeitos adversos leves durante a realizaçao dos testes de contato, tais como prurido local. Apenas um paciente apresentou positividade em todas as regioes de aplicaçao do teste (Síndrome da Pele Excitada), caracterizando um estado de hiperreatividade cutânea, em que os testes positivos nao sao reproduzidos quando sao testados posteriormente (falso-positivos)25. A ausência de exacerbaçao da DA e de reaçoes mais graves demonstraram que o procedimento diagnóstico é seguro, sem complicaçoes ou influências do tratamento.

Entre os cinco alimentos responsáveis por resultados positivos, quatro resultaram em melhora clínica quando eliminados da dieta e piora após sua reintroduçao (amendoim em dois pacientes, soja e milho em outro). Entretanto, nao foi observada correlaçao entre o nível de positividade do patch test (em cruzes) e o resultado do TPO. A presença de infiltraçao e de pelo menos sete pápulas em 72 horas no patch test sao descritos como sinais cutâneos com maior acurácia diagnóstica para alergia alimentar em crianças com DA26. Nos estudos para avaliaçao da alergia alimentar em pacientes com DA, a sensibilidade dos patch test tem variado de 18 a 89% para o leite, de 60 a 97% para o ovo, e de 50 até 100% para o trigo; e com especificidade de 71 a 97% para o leite, 71 a 97% para o ovo, e de 35 a 97% para o trigo17.

O TPO aqui realizado foi aberto, sem a utilizaçao de placebo e sem interrupçao do uso de anti-histamínicos pelos pacientes em caso de prurido. As reaçoes eczematosas tardias sao de difícil relaçao causa versus efeito, e a DA origina-se de uma interaçao patológica complexa, incluindo desencadeantes ambientais como alérgenos, irritantes e micro-organismos. Todos esses fatores contribuem para as adversidades encontradas ao se realizar o TPO nesses pacientes.

O estudo apresenta limitaçoes como o pequeno número de pacientes avaliados, composto principalmente por crianças maiores de 4 anos, além disso a nao inclusao de grupo controle em que fosse realizado o TPO mediante o patch test negativo, o que inviabilizou a determinaçao da acurácia do método. Todavia, essa avaliaçao inicial nos permitiu avaliar o método para realizaçao de estudos futuros em populaçoes específicas, como fizemos em pacientes com esofagite eosinofílica8.

Em conclusao, o patch test mostrou ter relevância clínica para uma pequena parcela da populaçao avaliada, com baixa concordância entre os resultados para os alimentos frescos e os extratos comerciais. Estudos com populaçoes maiores sao necessários para que conclusoes mais significativas possam ser obtidas.

 

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