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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Outubro-Dezembro 2017 - Volume 1  - Número 4


Artigo Original

Incidência aumentada de haplótipo de HLA de classe II na anafilaxia grave secundária à carboplatina

Increased incidence of a class II HLA haplotype in severe anaphylaxis secondary to carboplatin

Violeta Régnier Galvão1; Elizabeth Phillips2,3; Mariana Castells4; Pedro Giavina-Bianchi1


DOI: 10.5935/2526-5393.20170055

1. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Imunologia Clínica e Alergia - São Paulo,SP, Brasil
2. Vanderbilt University, Division of Infectious Diseases - Nashville - Tennessee, Estados Unidos
3. Murdoch University, Institute for Immunology and Infectious Diseases - Perth, WA, Austrália
4. Brigham and Women`s Hospital, Rheumatology, Immunology and Allergy - Boston, MA, Estados Unidos


Endereço para correspondência:

Violeta Régnier Galvão
E-mail: violeta_galvao@yahoo.com.br


Submetido em: 03/11/2017
Aceito em: 20/11/2017.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

OBJETIVO: O papel de biomarcadores nas reações de hipersensibilidade a platinas tem sido estudado, e é conhecido que a presença da mutação do gene BRCA1/2 é fator de risco para reações de hipersensibilidade à carboplatina. A genotipagem de HLA de classes I e II auxilia na identificação de pacientes de risco para reações IgE-mediadas e mediadas por linfócitos T associadas a beta-lactâmicos e abacavir, respectivamente. Não são conhecidos alelos ou haplótipos de HLA mais prevalentes em pacientes alérgicos à carboplatina. O objetivo principal do estudo foi avaliar se alelos específicos de HLA de classe II são mais prevalentes em pacientes alérgicos à carboplatina submetidos à dessensibilização (DS).
MÉTODO: Genotipagem de HLA de classe II realizada em 11 pacientes portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, alérgicas à carboplatina, e submetidas à DS, e em 12 pacientes tolerantes à carboplatina, por no mínimo oito ciclos. Analisou-se também a prevalência da mutação BRCA1/2 nos dois grupos estudados.
RESULTADOS: O alelo HLA-DRB1*15:01 foi mais prevalente entre as pacientes alérgicas (5/11; 45%) do que nos controles (1/12; 8,3%) (p = 0,06). O haplótipo de classe II DQA1*01:02-DQB1*06:02-DRB1*15:01 foi mais expresso no grupo de pacientes alérgicas. A mutação do BRCA1/2 mostrou-se mais prevalente no grupo alérgico.
CONCLUSÕES: A identificação de pacientes de risco para reações alérgicas à carboplatina é de extrema importância com o uso crescente da medicação. A genotipagem de HLA e a pesquisa da mutação BRCA1/2 mostramse ferramentas promissoras que podem aumentar a segurança durante infusão regular de carboplatina e DS.

Palavras-chave: Antígenos HLA, anafilaxia, neoplasias ovarianas, carboplatina, dessensibilização imunológica.




INTRODUÇÃO

A genotipagem de HLA de classes I e II tem identificado pacientes de risco para reações medicamentosas graves IgE/mastócito-mediadas e mediadas por células1-4.

O abacavir e a carbamazepina induzem reações mediadas por linfócitos T na presença de alelos específicos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC). A ocorrência do alelo de MHC classe I HLA-B*57:01, presente em aproximadamente 6% da população, foi correlacionada a aumento de risco para reações de hipersensibilidade (RH) tardias ao abacavir. Este achado motivou o uso do rastreamento para o HLA-B*5701 em candidatos ao uso de abacavir1, reduzindo drasticamente a incidência de RH a este medicamento. O alelo de classe I HLA-B*15:02 foi associado à síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a necrólise epidérmica tóxica (NET) induzidas por carbamazepina em populações de etnia chinesa Han, tai e malaia2. Adicionalmente, o alelo HLA-A*31:01 foi relacionado à síndrome de hipersensibilidade ligada à carbamazepina e a exantema maculopapular em populações caucasianas, japonesas, coreanas e chinesas5. Variantes de HLA-DRA classe II são associadas a reações de hipersensibilidade imediata a beta-lactâmicos3, e o alelo HLA-DRB1*07:01 relaciona-se a reações IgE-mediadas à asparaginase4.

É conhecido que pacientes expostos a seis ou mais ciclos de carboplatina apresentam risco de desenvolver RH imediata à droga, com incidência estimada em 6 a 27%6-8. A geração de IgE sérica para a carboplatina é proposta como mecanismo causal principal, o que é demonstrado pelos testes de IgE sérica específica9 e cutâneos de leitura imediata10 na avaliação de pacientes alérgicos a este medicamento. Os resultados do teste de ativação de basófilos (BAT)11-13 e o aumento nos níveis de triptase sérica indicam que há envolvimento de basófilos e mastócitos, respectivamente, nas reações anafiláticas à carboplatina.

Fatores de risco para reações alérgicas à carboplatina têm sido foco de pesquisas recentes. Nosso grupo demonstrou que a expressão dos marcadores de ativação basofílica CD63 e CD203c encontra-se aumentada após estimulação com carboplatina e oxaliplatina em pacientes alérgicos a estes medicamentos, e que o BAT pode identificar pacientes de risco para reações durante a dessensibilização a estes quimioterápicos12. Em estudo prospectivo, Iwamoto et al. demonstraram que pacientes que se tornaram alérgicos à carboplatina durante o estudo apresentavam expressão aumentada de CD203c no dia anterior ao da reação11.

Estudo de 2013 evidenciou que a mutação dos genes BRCA 1 e 2 tem prevalência aumentada nos pacientes que desenvolvem reações imediatas à carboplatina14. Moon et al. observaram em estudo retrospectivo que a maioria dos pacientes que apresentaram RH à carboplatina possuíam mutações deletérias para os genes BRCA 1 e 2 (93%, 27/29), em comparação a 50% (29/58) em pacientes tolerantes à droga (p < 0,0001)14.

Nosso grupo observou prevalência de 34% da mutação BRCA 1/2 em pacientes portadoras de neoplasias tubo-ovarianas alérgicas à carboplatina, tratadas no hospital Dana Farber Cancer Institute (DFCI) e submetidas à dessensibilização no hospital Brigham and Women's Hospital (BWH), em Boston, EUA15. É conhecido que a prevalência desta mutação em pacientes portadoras de neoplasias tubo-ovarianas varia de 13 a 17%16 e, especificamente em pacientes portadoras de câncer de mama tratadas no DFCI, é 6,1%17. Também relatamos que pacientes com a mutação apresentavam risco maior de RH durante a dessensibilização à carboplatina (p < 0,01).

Embora a mutação do BRCA 1/2 e o BAT sejam métodos promissores para a identificação de pacientes de risco, eles apresentam baixa sensibilidade para identificar número maior de pacientes potencialmente alérgicos. O objetivo principal do nosso estudo foi avaliar se alelos específicos de classe II do HLA são mais prevalentes em pacientes que apresentam reações de hipersensibilidade imediatas à carboplatina. Como objetivo secundário, buscamos caracterizar a prevalência da mutação do gene BRCA 1/2 na população estudada.

 

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa Partners Institutional Review Board (protocolo 13-288), dos hospitais BWH e DFCI, afiliados à Harvard Medical School, em Boston, Massachusetts, Estados Unidos da América. As pacientes alérgicas e controles foram selecionadas no período de outubro de 2014 a novembro de 2015, de acordo com os critérios descritos a seguir.

Seleção das pacientes alérgicas

Pacientes caucasianas portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, maiores de 18 anos e referenciadas ao Drug Hypersensitivity and Desensitization Center do BWH para realização de dessensibilização à medicação foram selecionadas. Essas pacientes apresentaram originalmente reações de hipersensibilidade imediata à carboplatina graus 2 ou 3, de acordo com a classificação de Brown18.

Seleção das pacientes do grupo controle

Foram selecionadas 12 pacientes caucasianas, com idade superior a 18 anos, portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas. As pacientes foram tolerantes a oito ou mais ciclos de carboplatina e submetidas à infusão da medicação no DFCI.

Extração de DNA

O DNA foi extraído de amostra de sangue coletada durante a visita das pacientes alérgicas para dessensibilização ou durante infusão regular das pacientes do grupo controle. O kit QiAmp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Alemanha) foi utilizado para extrair DNA de amostras de sangue de 200 µl. Todas as amostras de DNA foram armazenadas a -20° C até que a genotipagem de HLA fosse realizada.

Genotipagem de HLA

A genotipagem HLA A, B, C, DR, DQ e DP foi realizada utilizando-se sequenciamento de segunda geração em plataforma MiSeq (Illumina®).

Análise da mutação BRCA 1/2

A avaliação da presença de mutação nos genes BRCA 1 e 2 foi realizada utilizando-se painel OvaNext (AmbryGenetics®), por sequenciamento de nova geração ou pelo teste BRACAnalysis® (Myriad®).

Análise estatística

A frequência dos alelos de HLA entre pacientes alérgicas e controles foi comparada utilizando-se teste exato de Fisher. O programa Cobygram foi utilizado para a visualização dos blocos de haplótipos.

 

RESULTADOS

As características gerais das pacientes alérgicas e do grupo controle podem ser observadas na Tabela 1. As pacientes apresentaram média de idade semelhante: 56±13 anos no grupo alérgico e 59±13 anos no grupo controle. As pacientes alérgicas apresentaram número menor de exposições prévias à carboplatina (9±3) do que o grupo controle (13±5,5).

 

 

No grupo alérgico, 36% (4/11) das pacientes apresentaram reações iniciais grau 2 e 64% (7/11) grau 3 (Figura 1a). Os testes cutâneos de leitura imediata foram positivos em 81% das pacientes alérgicas, a maioria na diluição de 1 mg/dL do teste intradérmico para carboplatina (67%) (Figura 1b). Todas as pacientes alérgicas toleraram a dessensibilização e conseguiram completar seus tratamentos.

 


Figura 1 A. Graus das reações de hipersensibilidade iniciais B. Distribuição dos resultados dos testes cutâneos nas pacientes alérgicas

 

A mutação dos genes BRCA1/2 foi encontrada em 3/11 pacientes alérgicas versus 0/12 no grupo controle (Tabela 1). O alelo HLA-DRB1*15:01 foi mais prevalente entre as pacientes alérgicas (5/11, 45%) do que entre pacientes do grupo controle (1/12, 8,3%) (Figura 2, p = 0,06). A análise Cobygram identificou que o haplótipo de classe II DQA1*01:02-DQB1*06:02DRB1*15:01 apresentou aumento de representação nas pacientes alérgicas (Figura 3).

 


Figura 2 Prevalência do alelo HLA DRB1*15:01 nas pacientes alérgicas e controles

 

 


Figura 3 Aumento de representação do haplótipo DQA1*01:02-DQB1*06:02-DRB1*15:01 no grupo alérgico

 

DISCUSSÃO

Em nossa coorte de pacientes caucasianas portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, foi observado que o alelo de HLA classe II DRB1*15:01 e o haplótipo de classe II DQA1*01:02-DQB1*06:02DRB1*15:01 apresentaram aumento de prevalência em relação ao grupo controle. O estudo fornece informações preliminares a respeito da farmacogenética aplicada a reações de hipersensibilidade IgEmediadas à carboplatina.

O exemplo mais notório da influência do HLA na predisposição a reações medicamentosas é a relação entre HLA-B*5701 e RH tardias ao abacavir19. RH tardias potencialmente letais ao abacavir (SSJ, NET) podem ser observadas em 5 a 8% de pacientes soropositivos para o HIV tratados com terapia antirretroviral, e são geralmente observadas nas primeiras 6 semanas de tratamento. O rastreamento do HLAB*5701 minimiza toxicidades potenciais por meio da identificação de pacientes de risco, apresenta sensibilidade de 94 a 100% em pacientes com reações imunológicas confirmadas ao abacavir (via teste de contato com a droga), e especificidade de 90 a 100%, independente do diagnóstico da reação basear-se na apresentação clínica ou em confirmação imunológica20. Além de eficaz, o rastreamento também foi comprovado ser custo-efetivo21. O estudo PREDICT-1 contou com a participação de 1956 pacientes de 19 países e observou incidência de RH confirmada ao abacavir em 2,7% no grupo controle versus 0% no grupo rastreado (p < 0,001)1. Em outro estudo prospectivo, com 137 pacientes soropositivos de origem étnica mista, foi evidenciado 0% de incidência de RH ao abacavir no grupo submetido a rastreamento.

Dados sobre a relação entre HLA e a ocorrência de reações IgE-mediadas são escassos22,23. Um estudo chinês propôs associação de alelos na região HLA-DRB a RH imediatas à penicilina por meio da modulação da síntese de IgE séricas específicas para a penicilina23.

Embora o número de pacientes avaliadas tenha sido pequeno, houve tendência de expressão maior da mutação dos genes BRCA 1/2 no grupo alérgico. Este resultado é esperado, tendo em vista que a mutação é fator de risco para RH imediatas à carboplatina. Ainda não é conhecido o mecanismo fisiopatológico que vincule a mutação à reação alérgica, porém especula-se que as mutações do BRCA 1/2 influenciem a expressão de genes Th2 e aumentem níveis de IgE sérica à carboplatina e/ou aumentem transduções de sinal durante ativação mastocitária em resposta à carboplatina24.

A importância de se pesquisar a mutação do BRCA 1/2 em pacientes que se submetem à dessensibilização à carboplatina foi evidenciada recentemente pelo nosso grupo15. Em casuística composta por 138 pacientes portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, foi observado que RH durante DS ocorreram em 51% dos portadores da mutação BRCA 1/2 comparado a 27% nos pacientes sem a mutação (p < 0,01). Embora a gravidade das reações tenha sido semelhante entre os grupos, os achados reforçam o papel da pesquisa da mutação como rastreamento pré-infusão.

Nosso estudo tem como limitação o tamanho da amostra estudada, o que impossibilita conclusões definitivas acerca do tema. Caso os achados sejam confirmados em populações maiores, é possível estabelecer os papéis do alelo HLA-DRB1*15:01 e haplótipo DQA1*01:02-DQB1*06:02-DRB1*15:01 como potenciais fatores de risco para reações imediatas à carboplatina. Desta forma, de maneira semelhante ao rastreamento populacional para o alelo B*57:01 em candidatos ao abacavir, poderia ser proposta genotipagem de HLA em candidatos à infusão regular e à dessensibilização à carboplatina para a identificação de pacientes de alto risco.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Alicia Beeghly-Fadiel, pela análise estatística; e a Rebecca Pavlos, Elizabeth Mckinnon, Kristina Williams e Alec Redwood, pelo auxílio na genotipagem de HLA das amostras.

 

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