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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Outubro-Dezembro 2017 - Volume 1  - Número 4


Artigo de Revisão

Esofagite eosinofílica: um conceito em evolução?

Eosinophilic esophagitis: an evolving concept?

Fernanda Marcelino da Silva Veiga; Ana Paula Beltran Moschione Castro; Cristiane de Jesus Nunes dos Santos; Mayra de Barros Dorna; Antonio Carlos Pastorino


DOI: 10.5935/2526-5393.20170054

Instituto da Criança - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Unidade de Alergia e Imunologia - São Paulo, SP, Brasil


Endereço para correspondência:

Fernanda Marcelino da Silva Veiga
E-mail: fefams23@yahoo.com.br


Submetido em: 29/08/2017
Aceito em: 02/10/2017
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

O objetivo deste artigo é revisar a literatura dos últimos 10 anos sobre esofagite eosinofílica (EoE) e descrever os conceitos atuais da doença em seus aspectos de definição, fisiopatologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Foram pesquisados artigos na base de dados do PubMed, do Bireme/ LILACS e do SciELO, nos últimos 10 anos. Os critérios para a inclusão dos artigos foram: (a) publicação nos últimos 10 anos, (b) artigos originais, (c) apenas humanos, (d) artigos de revisão, (e) diretrizes. Os critérios de exclusão foram: (a) artigos que não continham como tema principal a EoE, (b) artigos repetidos, (c) descrição de casos, (d) artigos com abordagem muito específicas para tratamento e diagnóstico. Foi realizada leitura dos resumos por dois pesquisadores, e posterior seleção dos artigos completos para a leitura. Foram acrescentados estudos que aprofundavam aspectos cruciais da revisão, sendo incluídos, ao todo, 3 consensos, 35 estudos e 3 artigos de revisão, que constituíram o total de artigos analisados. A conclusão é de que a EoE é uma doença crônica, cujos aspectos clínicos são fundamentais para a suspeita diagnóstica, mas requer a associação de achados endoscópicos e histológicos para sua confirmação. Na última década, houve modificações significativas nos critérios diagnósticos e algumas novas recomendações no tratamento, mas que necessitam uma observação em longo prazo.

Palavras-chave: Esofagite eosinofílica, diagnóstico, patologia, tratamento farmacológico.




INTRODUÇÃO

A esofagite eosinofílica (EoE) foi descrita pela primeira vez em 1978 por Landres e cols.1, e , desde 1993, é reconhecida como uma doença, porém somente nos últimos 10 anos houve aumento de publicações sobre o tema2.

Sua prevalência vem aumentando principalmente em países ocidentalizados e áreas geográficas com maior desenvolvimento socioeconômico, e pode afetar indivíduos de todas as idades e raças, sendo mais frequente em caucasianos, do sexo masculino, e está fortemente associada a outras doenças atópicas3-8.

Trata-se de uma condição inflamatória crônica do esôfago, caracterizada por infiltração significativa e isolada de eosinófilos na mucosa esofágica associada a sintomatologia clínica de disfunção desse órgão. A EoE é uma importante causa de disfagia e impactação alimentar em adultos, sendo considerada a segunda causa mais comum de esofagite crônica, após o refluxo gastroesofágico9.

O diagnóstico de EoE baseia-se principalmente nos sintomas clínicos, na avaliação endoscópica, incluindo a histologia e na exclusão de outras doenças que possam acarretar eosinofilia esofágica10. O tratamento envolve o controle da inflamação eosinofílica e, neste contexto, a corticoterapia deglutida e restrições dietéticas são as principais alternativas disponíveis11.

Embora o conhecimento sobre EoE tenha aumentado rapidamente, as dificuldades em relação ao seu diagnóstico, tratamento e evolução vem gerando inúmeras diretrizes.

O objetivo deste trabalho é revisar a literatura dos últimos 10 anos sobre EoE, e descrever os conceitos atuais da doença em seus aspectos de definição, fisiopatologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão não sistemática sobre EoE, onde inicialmente foram pesquisados artigos na base de dados do PubMed, do Bireme/LILACS e do SciELO, nos últimos 10 anos (2007-2017). A busca foi realizada por dois autores (FM e ACP) em momentos diferentes, em inglês e português. Foram utilizados os seguintes descritores, palavras e combinações para a busca de dados: Eosinophilic Esophagitis; guidelines. Foram acrescentados estudos que aprofundavam aspectos cruciais da revisão, sendo incluídos ao todo 3 consensos, 35 estudos e 3 artigos de revisão, que complementaram a descrição.

Os critérios para a inclusão dos artigos foram (a) publicação nos últimos 10 anos; (b) artigos originais; (c) apenas humanos; (d) artigos de revisão; (e) diretrizes. Os critérios de exclusão foram (a) artigos que não continham como tema principal a esofagite eosinofílica; (b) artigos repetidos; (c) descrição de casos; (d) artigos com abordagem muito específicas para tratamento e diagnóstico. Durante as fases da busca, procedeu-se a análise dos títulos com consequente retirada das duplicatas e a leitura dos resumos, sendo, assim, realizada a seleção dos artigos completos para leitura, e, por fim, a seleção dos artigos para serem incluídos na revisão.

As diretrizes para a doença foram também incluídas, e originalmente escritas em 2007 e atualizadas em 2011 e em 201710,12,13.

A seguir serão apresentados e discutidos os seguintes tópicos em relação à EoE: definição, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e conclusão.

 

DEFINIÇÃO

A EoE é atualmente definida como uma "doença crônica, esofágica, imunológica e/ou antígeno-mediada, caracterizada clinicamente por sintomas relacionados à disfunção esofágica e histologicamente por inflamação predominante de eosinófilos". É também uma doença onde as informações clínicas e patológicas devem ser consideradas em conjunto, sem nenhum destes parâmetros interpretados isoladamente. É importante destacar que a EoE é classicamente definida como uma doença exclusivamente esofágica, e o achado de eosinófilos em grande quantidade em outros sítios do trato gastrintestinal nos remete a outras doenças11.

Por esta definição, fica claro que não se trata apenas de um infiltrado eosinofílico no esôfago, pois o aumento da infiltração epitelial do esôfago por eosinófilos pode estar presente em diversas doenças. Portanto, este aumento requer interpretação no contexto clínico em que foi obtido, e isoladamente não define EoE14. Uma série de outras doenças com características clínicas e histológicas distintas também têm sido associadas à eosinofilia esofágica (Tabela 1).

 

 

Em resumo: a EoE é uma doença crônica, recidivante, imunológica e/ou antígeno mediada que acomete somente o esôfago. A doença deve levar em conta as alterações clínicas e patológicas em conjunto.

 

FISIOPATOLOGIA

Embora não se tenha exatamente definidas as causas da gênese da EoE, sabe-se que ocorre uma interação entre as características genéticas e os fatores ambientais de cada paciente. O nascimento por cesariana, parto prematuro, exposição aos antibióticos durante a infância, alergia alimentar, falta de aleitamento materno, permanência em uma área de menor densidade populacional e a falta de exposição precoce aos micróbios têm sido associados à esofagite eosinofílica, conferindo a essa doença uma "assinatura" epigenética15,16.

Entre as alterações genéticas possíveis, destacase o polimorfismo de um único nucleotídeo no gene CCL2617. O gene que codifica a eotaxina-3, também conhecido como CCL26, é altamente expresso em pacientes com EoE comparado com indivíduos saudáveis. A eosinofilia e mastocitose tecidual estão fortemente associadas aos níveis de RNAm, e de proteína de eotaxina-3 esofágicos. Além disso, o polimorfismo de um único nucleotídeo no gene da eotaxina-3 em humanos foi associado com susceptibilidade à doença. Em contrapartida, murinos deficientes no receptor de eotaxina (também conhecido como CCR3) foram protegidos da EoE experimental. Estes resultados implicam que a eotaxina-3 é uma molécula efetora para EoE e se relaciona à patogênese da doença17, sendo altamente expressa em células epiteliais esofágicas de pacientes afetados e desempenha um papel importante na quimiotaxia de eosinófilos18,19.

Na análise histopatológica existe, em geral, um infiltrado inflamatório crônico que inclui eosinófilos, mastócitos, basófilos e células T, que produzem citocinas do perfil Th2 (IL-4 e IL-13) e promovem inflamação e disfunção adicional3,7,8.

Muitas citocinas estão implicadas na cascata inflamatória da EoE, em especial a linfopoetina estromal tímica (TSLP) que representa um regulador fundamental da inflamação alérgica do tipo Th-2. É secretada por células de linhagem não hematopoiética, tais como células epiteliais, fibroblastos e células de músculo liso em resposta a citocinas atópicas (IL-4, IL13, TNFa) e alérgenos ambientais. A TSLP encontrase aumentada nas biópsias esofágicas de indivíduos com EoE, em comparação com indivíduos não EoE, e é mais expressa em barreiras epiteliais, incluindo a epiderme na dermatite atópica3,7,8. Os polimorfismos descritos em TSLP estão mais relacionados à EoE, e a deleção de TSLP num modelo murino de EoE eliminou completamente a eosinofilia esofágica20.

O comprometimento do epitélio da mucosa esofágica pode estar relacionado a disfunções na IL-13, desmogleina 1 (DSG1) e filagrinas. A IL-13 ativa a inflamação local nas doenças relacionadas com o Th-2, além de regular negativamente a DSG1 e as filagrinas, que atuam na adesão intercelular e estão acentuadamente diminuídas nas biópsias esofágicas de doentes com EoE. Essa permeabilidade epitelial alterada pode levar a um ambiente que facilita a apresentação do antígeno, o que, por sua vez, leva ao recrutamento de eosinófilos21.

Sintomas clínicos, como impactação alimentar e a disfagia, são descritos em pacientes com EoE e são consequência direta do remodelamento da mucosa esofágica e fibrose. Os eosinófilos sintetizam e liberam muitas proteínas e mediadores, em particular a proteína básica principal (MBP), a proteína catiônica eosinofílica, a peroxidase eosinofílica, a neurotoxina derivada de eosinófilo, o TGF-β, a IL-13, e o fator de ativação de plaquetas (PAF). Embora todos estes mediadores desempenhem um papel fundamental no dano dos tecidos e remodelação, os dados mais consistentes relacionam-se à MBP e ao TGF-β22. A MBP é capaz de danificar diretamente as células epiteliais, mas também induzir a desgranulação dos mastócitos, aumentando a liberação de enzimas proteolíticas, triptase e quimase, que participam ainda mais da desconstrução da matriz extracelular23. Do mesmo modo, o TGF-β ativa a produção de colágeno pelas células epiteliais, contribuindo para a fibrose e sintomas de dismotilidade.

Em resumo: a EoE é uma doença multifatorial que abrange alterações genéticas, ambientais, locais e sistêmicas. Além das alterações presentes no indivíduo, o contato com alérgenos predispõe à doença. A eotaxina-3 é a molécula que mais se relaciona à fisiopatologia da EoE, mas citocinas liberadas de várias células imunológicas e do próprio epitélio da mucosa, fibroblastos e células de músculo liso participam do processo inflamatório que se instala durante a evolução da EoE.

 

QUADRO CLÍNICO

Apesar de vários estudos descreverem características clínicas da EoE, não há nenhum sintoma e/ ou sinal ao exame físico patognomônicos de EoE. A clínica é muito variável, inclusive nas diferentes faixas etárias dos pacientes. Muitas vezes os sintomas podem ser confundidos com DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)24.

Em lactentes, os sintomas são pouco específicos, e incluem recusa alimentar ou intolerância, irritabilidade, vômitos, baixo ganho pondero-estatural, ou regurgitação. Em crianças, os sintomas mais comuns são dor abdominal, vômitos, sintomas clássicos de DRGE, disfagia, aversão à comida, dieta muito limitada, ou baixo ganho pondero-estatural. Em adolescentes é comum a disfagia, impactação alimentar, náuseas, sintomas de DRGE, ou dieta seletiva. Nos adultos, disfagia e impactação alimentar são marcas de EoE24.

Os sintomas podem ser subestimados como resultado de uma acomodação do paciente aos sintomas, como comer devagar, mastigar cuidadosamente, cortar os alimentos em pedaços pequenos, lubrificar alimentos com molhos, beber líquidos para diluir alimentos e evitar pílulas e alimentos consistentes que possam causar desconforto ao deglutir, tais como carnes e pães. Os pacientes podem ter receio em comer em lugares públicos, antecipando dificuldades na alimentação. Em casos raros, a esofagite eosinofílica pode manifestar-se com a ruptura espontânea do esôfago devido a vômitos fortes (síndrome de Boerhaave) após uma impactação alimentar25.

A impactação alimentar é um achado frequente de EoE, e cerca de 50% dos casos onde foi necessária a retirada do alimento em sala de emergência estão relacionados à doença24.

Em resumo: apesar de não haver nenhum sintoma ou sinal específicos da EoE, alguns sintomas nos remetem à doença, sendo necessários exames que confirmem a hipótese diagnóstica. Os sintomas variam de acordo com a faixa etária, porém a impactação alimentar é um sinal clássico, não patognomônico, da doença.

 

DIAGNÓSTICO

Segundo os últimos consensos, para o diagnóstico e EoE é necessário o paciente apresentar sintomas de disfunção esofágica, associado a biópsias de mucosas evidenciando pelo menos 15 eosinófilos por campo de grande aumento10,12,13. Primeiramente, há que se excluir as causas secundárias de eosinofilia esofágica, como apresentado na Tabela 1.

As primeiras diretrizes sobre EoE de 2007 se concentraram na exclusão de todas as outras causas de eosinofilia local e da mucosa do trato digestório, e incluíam recomendações para a terapia com inibidores de bomba de prótons (IBP) para excluir DRGE12. Em 2011, uma nova diretriz chamava atenção para uma doença distinta da EoE que respondia muito bem à terapia com IBP, a chamada "eosinofilia esofágica responsiva a IBP (EoE-rIBP)"10. Em 2015, Wen et al. publicaram estudo de transcriptoma na EoE, e que mostrava a expressão de RNA de 94 genes com presença no esôfago. A análise revelou sobreposição de expressão gênica em grande parte nos pacientes com EoE-rIBP daqueles com EoE, incluindo os genes da eotaxina 3, CCL26, relacionados a atividade de mastócitos, moléculas de barreira e remodelação tecidual26. Uma nova diretriz publicada em 2017 sobre EoE em adultos evidenciou que os pacientes que respondiam e os que não respondiam à terapia com IBP apresentavam características fenotípicas, genéticas e mecânicas sobrepostas. A partir disso, ficou definido que a EoE e EoE responsiva a IBP fazem parte da mesma doença, com espectros diferentes. Para a população pediátrica, são necessários mais estudos para essa diferenciação13.

Quando se suspeita de EoE apenas com base nos sintomas, a esofagogastroduodenoscopia (EDA) se faz necessária para avaliar o aspecto morfológico do esôfago, avaliar outras causas potenciais de eosinofilia esofágica e obter biópsias esofágicas.Também não há achados endoscópicos patognomônicos de EoE, porém algumas alterações são altamente sugestivas, com destaque a: anéis esofágicos, que podem ser fixos (traquealização esofágica ou ondulação) ou transitórios; sulcos lineares ou longitudinais, que são sulcos mucosos que correm paralelos ao eixo longo do esôfago; e placas brancas ou exsudatos, que podem revestir o esôfago e mimetizar candidíase esofágica. Em alguns casos, a mucosa se apresenta pálida ou tem vascularização diminuída. Em um esôfago de calibre estreito, a mucosa frágil, conhecida como "mucosa em papel crepom" pode romper com a passagem do endoscópio24.

As biópsias esofágicas são mandatórias para diagnosticar EoE, pois estudos apontam que 10 a 20% dos doentes com EoE podem ter um esôfago endoscopicamente normal. Neste contexto, recomenda-se a realização de biópsias esofágicas em todos os doentes suspeitos de EoE, incluindo todos aqueles submetidos a EDA para disfagia sem causa aparente, independentemente dos achados endoscópicos10.

Vale lembrar que é necessário realizar biópsia do esôfago, estômago, e duodeno, especialmente na primeira endoscopia, para descartar outras doenças gastrintestinais que também cursam com infiltrados eosinofílicos.

É reconhecido que uma biópsia isolada esofágica tem baixa sensibilidade (55%) para o diagnóstico de EoE. Realizar o mínimo de seis biópsias aumenta a sensibilidade para 99%. As biópsias em esôfago médio e distal ajudam a distinguir EoE da eosinofilia associada à esofagite de refluxo, pois há nesta última menor concentração de eosinófilos no esôfago proximal. Focalizar biópsias em sulcos e exsudatos também pode melhorar a sensibilidade11. Com base em diretrizes, o diagnóstico requer 15 eosinófilos ou mais por campo de grande aumento em pelo menos um sítio esofágico11,13.

O exame radiográfico é de valor limitado no diagnóstico de EoE, embora em certas circunstâncias o esofagograma de bário possa ajudar a detectar estenoses sutis ou o estreitamento luminal difuso27. Dois estudos recentes relataram que 71% dos adultos, e 55% das crianças com esofagite eosinofílica não tinham estreitamento esofágico reconhecido no momento da EDA, mas tinham evidências de estreitamento no momento da esofagografia28,29.

Em resumo: o diagnóstico de EoE envolve anamnese e investigação laboratorial que inclui a EDA e a avaliação histopatológica. A Tabela 2 resume as principais diferenças entre as Diretrizes de EoE.

 

 

TRATAMENTO

O tratamento da EoE ainda é um desafio. Pacientes com EoE podem ter uma incompatibilidade entre sintomas e características histopatológicas, o que cria a necessidade de múltiplas avaliações da atividade da doença. Os objetivos do tratamento incluem o alívio dos sintomas, o controle da inflamação, e a restauração da função esofágica25.

A abordagem utilizada para atingir esses objetivos se resumem em "3-Ds": dieta, drogas e dilatação. Quando possível, a terapia deve incluir equipe multidisciplinar com gastroenterologista, alergista e nutricionista25.

Atualmente, existem três estratégicas terapêuticas dietéticas:

1. Dieta de eliminação de todos os alérgenos alimentares, utilizando fórmula baseada em aminoácidos;

2. Dieta de restrição alimentar orientada por testes de alergia (pesquisa de IgE específica por testes cutâneos de punctura ou séricos e patch test );

3. Dieta empírica de eliminação de seis alimentos, que exclui da dieta do doente os seis grupos de alimentos mais comumente conhecidos como desencadeantes de EoE: soja, ovo, leite, trigo, nozes e frutos do mar14.

Spergel et al. realizaram, em 2002, o primeiro estudo prospectivo com dieta de restrição dirigidas por testes de alergia em crianças. Neste estudo, 26 crianças realizaram teste de puntura e patch test,e após foram submetidas a dietas de restrição direcionadas pelo resultado dos testes por pelo menos 6 semanas30. Das 24 crianças que foram seguidas, 75% tiveram melhora dos sintomas, e todas tiveram melhora significativa na biópsia esofágica, com diminuição de 50% nos eosinófilos/campo de grande aumento (eos/cga). Publicações subsequentes deste mesmo grupo evidenciaram taxa de sucesso de apenas 53% para dietas dirigidas com testes alérgicos31,32.

Os estudos que avaliaram a dieta de restrição de acordo com resultados de testes alérgicos (teste de puntura e patch test) em adultos são mais limitados. Em 2006, Simon et al. descreveram seis adultos com EoE sensibilizados à gramínea, centeio e trigo. Esses indivíduos evitaram centeio e trigo por 6 semanas, e apenas 1 paciente apresentou melhora em seus sintomas clínicos33.

Em 2012, Molina-Infante et al. realizaram um estudo prospectivo em que 22 adultos com EoE foram submetidos a teste de puntura, patch test e prick to prick para 26 alimentos diferentes34. Dezessete destes pacientes seguiram então uma dieta orientada pelo teste de alergia durante 6 semanas, e apenas 5 (29%) obtiveram remissão histológica (≤ 15 eos/ cga). Em 2014, Wolf et al. realizaram uma revisão retrospectiva de sua população de adultos com EoE e, aproximadamente, 32% dos pacientes que seguiram a dieta de restrição baseada no teste alérgico obtiveram remissão histológica (≤ 15 eos/cga)35. Esses dois últimos estudos foram incluídos em uma revisão sistemática, que demonstrou uma taxa de remissão de apenas 32,2% (95% IC; 17,8-48,7%) para esta terapia em adultos36. Estes estudos relataram consistentemente a baixa eficácia de dietas dirigidas por testes de alergia.

A dieta elementar demonstra uma alta taxa de resposta (quase 90% em crianças, 70% em adultos), com um rápido alívio dos sintomas associados à remissão histológica. Esta dieta contempla o uso de fórmulas baseadas em aminoácidos por 4-6 semanas, seguida pela avaliação histológica da resposta. Se a remissão é alcançada, os alimentos são reintroduzidos lentamente, seguindo um esquema rigoroso que contempla quatro grupos de alimentos diferentes, com base no seu potencial alergênico9. Um único alimento de cada grupo deve ser reintroduzido a cada 5-7 dias. Na ausência de recorrência dos sintomas, a avaliação endoscópica e histológica deve ser realizada antes de iniciar a reintrodução de alimentos de outro grupo. Se um alimento determina sintomas esofágicos, este deve ser excluído, e o próximo alimento do mesmo grupo testado. Apesar da alta taxa de resposta, esta dieta raramente é aceita pelos pacientes. Questões como palatabilidade, grande restrição alimentar e ausência de alimentos sólidos na dieta podem contribuir para a baixa taxa de adesão e comprometimento da qualidade da vida do paciente. Casos mais graves demandam colocação de sonda de alimentação para a administração da fórmula. Outros aspectos a serem avaliados incluem custo elevado e comprometimento nutricional9.

As dietas empíricas baseiam-se na exclusão dos alimentos mais alergênicos, como leite de vaca, soja, trigo, ovo, amendoim/nozes e peixe/frutos do mar, independentemente de testes alérgicos. Esta terapia dietética mostrou uma taxa de resposta de quase 70% em crianças e adultos. No entanto, se a remissão é alcançada, uma avaliação endoscópica e histológica deve ser realizada após a reintrodução de cada alimento9.

A terapia medicamentosa envolve basicamente o uso de IBP e/ou esteroides deglutidos, bastante eficazes no controle da EoE.

O uso de IBP pode melhorar os sintomas em pacientes que apresentam DRGE e/ou simultaneamente ser eficaz no tratamento de EoE em adultos. Há duas teorias que explicam a eficácia dos IBPs na EoE: uma delas é que os IBPs restauram a barreira epitelial comprometida pela secreção ácida, onde o ácido aumenta a permeabilidade da mucosa, permitindo o influxo de alérgenos e ativando a resposta inflamatória mediada por Th2. A segunda teoria destaca o papel anti-inflamatório da terapia com IBP, reduzindo os níveis de mediadores inflamatórios (como eotaxina-3, IL-4, IL-5 e IL-13) independentemente dos seus efeitos na secreção ácida37. A dose recomendada de IBP é de 1-2 mg/kg/dia, máximo de 40-80 mg/dia.

Os esteroides, disponíveis como inaladores multidose ou soluções aquosas para nebulização de uso em asma, são deglutidos, ao invés de inalados, a fim de revestir a parede do esôfago, atuando de maneira tópica. Em caso do uso de sprays dosimetrados, como por exemplo fluticasona, o paciente é orientado a colocar o spray na boca de maneira invertida, apertar o dispositivo e deglutir o medicamento liberado. Um pequeno enxague da boca é recomendado, sem a deglutição de nenhum líquido ou qualquer alimento por 30 a 60 minutos14.

Outra alternativa que se mostrou eficaz em ensaios randomizados é a budesonida em sua apresentação aquosa. Para que se torne viscosa, pode-se misturar à sucralose (2 mL de budesonida + 5 mg de sucralose) que altera sua consistência, facilitando a adesão à mucosa esofágica38,39. Estudos mostram que a forma viscosa oral de budesonida foi mais eficaz do que a utilização de spray dosimetrado deglutido. As doses das medicações estão descritas na Tabela 3.

 

 

Estudos avaliando eventos adversos com esteroides tópicos são escassos, mas sabe-se que a candidíase esofágica é a complicação mais comum (5-26%) especialmente em pacientes que utilizam doses elevadas11.

A dilatação para aliviar o estreitamento esofágico tem sido utilizada mais em adolescentes e adultos.

Estudos anteriores sugeriam uma alta taxa de complicações relacionadas à dilatação, porém relatos mais recentes mostram uma taxa de perfuração de menos de 1% (3 casos de 992 dilatações)40. Deve ser realizada gradualmente, ao longo de várias sessões e 75% dos pacientes podem apresentar dor torácica após o procedimento. A dilatação resolve temporariamente o estreitamento luminal, porém não trata o processo inflamatório subjacente, podendo apresentar recorrências do quadro.

Um terço dos pacientes com EoE não respondem ao tratamento convencional com esteroides tópicos ou dietas, o que tem levado os pesquisadores a uma busca constante por uma terapia antieosinofílica11.

A azatioprina e 6-mercaptopurina podem ter um papel importante na remissão e manutenção em longo prazo em alguns pacientes com EoE, porém mais estudos são necessários. Os anti-leucotrienos, anti-histamínicos e cromoglicato dissódico e o anti-IgE não apresentaram eficácia no tratamento de EoE. Os imunobiológicos anti-IL5, mepolizumab e reslizumab, e o anti-IL-13 (QAX576) reduziram a eosinofilia esofágica, porém sem qualquer efeito sobre os sintomas11,13.

A eficácia de qualquer terapia farmacológica/ dietética deve ser verificada por meio de uma endoscopia de seguimento após um curso inicial de 6 a 12 semanas, porém o seguimento desse paciente deve ser individualizado, sendo necessário realizar EDA a cada 3 meses ou se piora dos sintomas13. É controversa a terapia de manutenção a longo prazo em pacientes com menos que 15 eos/cga na EDA e/ ou ausência de sintomas25.

Evidências até o momento indicam que a esofagite eosinofílica não representa uma doença pré-maligna e não diminui o tempo de vida. Podem ocorrer períodos de remissão dos sintomas espontaneamente ou induzida por dilatação, sem necessidade de restrição dietética ou abordagem terapêutica. No entanto, na maioria dos pacientes, a EoE é uma doença crônica, e se o tratamento é interrompido, a inflamação e os sintomas podem recorrer, promovendo uma redução na qualidade de vida desses pacientes25.

Por se tratar de uma doença recentemente conhecida, a sua história natural ainda não está bem definida, sendo necessários mais estudos para o melhor entendimento da doença e sua abordagem terapêutica a longo prazo visando a qualidade de vida do doente, reduzindo possíveis complicações futuras.

Em resumo: o tratamento da EoE é individualizado. O médico pode optar pela dieta, medicamentos e, em alguns casos, pela dilatação esofágica. É necessário avaliar cada paciente e posteriormente decidir em conjunto com o paciente e seus familiares pela melhor abordagem e a eficácia de cada terapia revista por EDA após 6 a 12 semanas. Em alguns casos poderá ser indicado mais de uma intervenção (medicamentosa e dietética, por exemplo) podendo ser intercambiável. Contudo, sabemos que é um tratamento complexo e que dificilmente o paciente receberá alta das especialidades, uma vez que se trata de uma doença crônica e recidivante.

 

CONCLUSÃO

A EoE tem estado cada vez mais presente nos consultórios de clínicos, pediatras, alergologistas e gastroenterologistas, devendo fazer parte dos diagnósticos diferenciais. O olhar cuidadoso sobre os sintomas clínicos, muitas vezes inespecíficos, poderá guiar os profissionais que lidam com esses pacientes para a suspeição e início da investigação. Será necessário estabelecer o perfil de atopia do paciente e da família e proceder a realização de exames mais invasivos, quando necessários. A estratégia terapêutica poderá demandar um prévio tratamento com inibidores de bomba de prótons, e posteriormente a decisão de tratamento irá incluir abordagem dietética e/ou uso de terapêutica antiinflamatória.

A EoE é uma doença crônica, que requer observação e tratamento em longo prazo, sendo necessária a individualização do paciente em seu seguimento clínico e a adequação nutricional, terapêutica e indicação de novos exames.

 

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