INTRODUÇAO

A anafilaxia é uma reaçao sistêmica, IgE mediada e potencialmente fatal. Ocorre pela liberaçao de mediadores como histamina pelos mastócitos e basófilos após exposiçao a um alérgeno¹. As reais incidência e prevalência sao desconhecidas, porém revisao sistemática europeia encontrou uma prevalência estimada de 0,3%². Apesar do número de casos e de internamentos ter apresentado aumento nos últimos anos a mortalidade se mantem estável e menor que 0,001%^3,4. Levantamento realizado no Brasil encontrou como principais desencadeantes, respectivamente, drogas, alimentos e insetos⁵, enquanto dados da epidemiologia mundial referem os alimentos como o principal gatilho^6,7.

O tratamento da anafilaxia deve ser realizado com a adrenalina intramuscular, que por seus efeitos alfa e beta-adrenérgicos, promove aumento da pressao arterial (efeito inotrópico e cronotrópico positivos, vasoconstricçao seletiva), reduçao do angioedema e broncodilataçao. A segunda linha de tratamento consiste em remover o desencadeante, chamar ajuda, posicionar adequadamente o paciente, promover suporte de oxigênio e de volume e beta-2 agonista de curta açao inalado. Os corticoides e anti-histamínicos sao apenas drogas de segunda ou até terceira linha no tratamento da anafilaxia. Os mesmos podem retardar a administraçao da adrenalina, nao sao salvadoras na anafilaxia e apresentam início de açao lento^8-12.

Os anti-histamínicos H1 diminuem a permeabilidade capilar (edema), atuam nas terminaçoes nervosas (prurido) e suprimem a secreçao de algumas glândulas exócrinas (lacrimejamento e rinorreia). Apesar de provocarem relaxamento da musculatura lisa, quase nao apresentam efeito benéfico no broncoespasmo. Quando administrados por via oral, atingem o nível máximo plasmático em 2-3 horas. Os corticoides possuem efeito anti-inflamatório, porém o início desta açao ocorre apenas de 4 a 6 horas após a administraçao^10,12. Apesar desses potenciais efeitos benéficos, revisoes sistemáticas da Cochrane nao encontraram evidências relevantes do uso de corticoide ou anti-histamínico no tratamento da anafilaxia. Desta forma, no momento nao há recomendaçoes para indicar ou contraindicar o uso dessas medicaçoes no manejo da anafilaxia^13,14.

Em relaçao à prevençao, os últimos guidelines recomendam medidas como acompanhamento com alergista, evitar o agente implicado, possuir plano de açao escrito, portar dispositivo de adrenalina autoinjetável quando há história prévia de anafilaxia e a realizaçao de imunoterapia ou dessensibilizaçao em casos selecionados^6-9,11,15-19. O uso de corticoides e anti-histamínicos como pré-medicaçao na prevençao da anafilaxia é controverso.

Apesar de pouca evidência, é comum a prescriçao destes medicamentos como preventivos de anafilaxia. O objetivo deste estudo foi, portanto, realizar uma análise bibliométrica sobre o uso de esteroides e anti-histamínicos como medicamentos preventivos de anafilaxia.

MÉTODOS

Realizada busca ativa de artigos na base de dados Scopus contendo os termos "anaphylaxis and prevention and steroid or antihistaminic", publicados até outubro 2016, nos campos título, resumo e palavra-chave.

Os artigos encontrados tiveram os resumos lidos pelos dois autores, que excluíram os artigos publicados em outra língua que nao o inglês, estudos em animais, e aqueles que claramente nao abordavam a prevençao da anafilaxia.

Após esta fase, foi realizada a leitura dos artigos selecionados, na íntegra, com busca específica do foco do estudo, que foi sobre o uso de corticoide e/ ou anti-histamínico na prevençao da anafilaxia.

RESULTADOS

Através da busca realizada com as palavras-chave selecionadas, foram encontrados 292 artigos publicados até outubro 2016, na base de dados Scopus.

Após a primeira leitura do título dos artigos pelos autores, foram excluídos 44 estudos que nao apresentavam resumos disponíveis, 9 artigos que foram redigidos em outra língua que nao o inglês, e 135 que nao correspondiam ao tema na avaliaçao dos autores. Nenhum dos estudos se referia a animais.

Ao realizar busca dos 104 artigos completos elegíveis, foram incluídos no estudo apenas 49 artigos pela referência explícita aos medicamentos do foco de estudo como possíveis preventivos, e por serem estudos mais recentes, com disponibilidade e digitalizaçao existentes.

Nenhum dos 49 artigos lidos na íntegra abordou especificamente o papel dos corticoides e/ou antihistamínicos na prevençao da anafilaxia. Inclusive, 24 sequer fizeram qualquer referência ao tema. Na Figura 1 temos o número de publicaçoes sobre prevençao de anafilaxia por ano.

Figura 1 Número de publicaçoes encontradas (referentes à prevençao de anafilaxia) por ano

Três artigos afirmaram que o uso de corticoide e anti-histamínico nao previne a anafilaxia durante a anestesia, exame com meio de contraste ou por alimentos^20-22. Por outro lado, sete artigos recomendaram o uso da associaçao corticoide e antihistamínico em casos selecionados na prevençao de anafilaxia por contraste, perioperatória e a determinados fármacos^23-28. Um artigo recomendou o uso de corticoide na prevençao de anafilaxia por contraste radiológico²⁹, enquanto dois recomendaram o uso de anti-histamínico também na prevençao de anafilaxia por contraste radiológico, e durante imunoterapia com duas drogas na anafilaxia por meio de contraste³⁵. veneno de insetos^30,31.Três trabalhos encontraram al-Além disso, doisautores acham duvidoso o papel dos gum benefício dos anti-histamínicos na prevençao de anti-histamínicos na prevençao da anafilaxia, e sete anafilaxia a algumas drogas e durante imunoterapia estudos questionam qualquer papel da associaçao na com veneno de inseto^32-34, e um da associaçao das prevençao da anafilaxia^29,36-43 (Figura 2, Tabelas 1 e 2).

Figura 2 Recomendaçoes quanto ao uso de corticoides e/ou anti-histamínicos na prevençao da anafilaxia

DISCUSSAO

Segundo os últimos protocolos, os anti-histamínicos e os corticoides podem ser utilizados para diminuir a gravidade das reaçoes na anafilaxia perioperatória^7,19 e na anafilaxia idiopática (diminuindo também sua frequência), e nao parece haver benefício na anafilaxia induzida pelo exercício^6,7,19. O presente estudo encontrou dados conflitantes em relaçao à prevençao da anafilaxia perioperatória. Alguns autores recomendam essa prática tanto em procedimentos eletivos quanto em pacientes de alto risco^26,44, enquanto outros afirmam que a mesma nao pode prevenir anafilaxia com segurança^20,36, e que seu papel na prevençao de anafilaxia é controverso^37,42. Nenhum dos artigos recomenda ou condena o uso da associaçao na prevençao da anafilaxia idiopática ou induzida por exercício, porém, um ressaltou que nao existe evidência suficiente do uso de anti-histamínicos e corticoides isolados ou em associaçao na prevençao deste último tipo de anafilaxia⁴¹.

Apesar do uso da pré-medicaçao ser discutível na prevençao de anafilaxia por contraste radiológico, a maioria dos protocolos sugere uso em casos selecionados, como por exemplo em pacientes com história prévia de anafilaxia^{6-8,15,16,18,19}. Os resultados do presente estudo sao compatíveis com o que foi encontrado na literatura^{23-26,28,29,44}, no entanto alguns autores afirmam que há poucos dados na literatura para que esta recomendaçao seja feita com segurança, ou que seja utilizada de rotina^22,38,39. Nao está bem definido também quais seriam esses pacientes de maior risco, nem quais drogas e em que posologia deveriam ser utilizadas.

Há evidências de que a adrenalina utilizada isoladamente antes da infusao de soro antiofídico poderia diminuir o risco anafilaxia^{8,15,16,18,45,46}.

Os protocolos dos últimos anos pouco abordam o papel da pré-medicaçao na prevençao da anafilaxia, principalmente durante imunoterapia ou dessensibilizaçao, apesar de na prática essas medidas serem algumas vezes utilizadas para prevenir reaçoes adversas. O Consenso Internacional de Anafilaxia de 2014 ressalta que nenhum guideline recente aborda o uso de pré-medicaçao na imunoterapia com veneno de inseto, apesar de estudo com antihistamínico H1 durante imunoterapia com veneno de abelha ter diminuído o número de reaçoes^16,47. O guideline da Organizaçao Mundial de Alergia (World Allergy Organization - WAO) de 2012 cita o uso de anti-histamínico H1 ou anti-IgE como pré-tratamento na imunoterapia para veneno de inseto para possível prevençao de reaçoes adversas^18,48,49. Um dos estudos encontrados evidenciou menos efeitos locais e sistêmicos nos pacientes que receberam pré-medicaçao com anti-histamínico H1 antes da imunoterapia com veneno de Hymenoptera ³⁴, e outro, inclusive, recomenda o uso desta medicaçao com esse objetivo³¹.

CONCLUSAO

No momento, nao há na literatura evidência de que o uso de corticoides e anti-histamínicos seja benéfico ou traga malefício na prevençao da anafilaxia. Alguns estudos, porém, mostram dados conflitantes em relaçao ao pré-tratamento com estas drogas individualmente ou em associaçao na prevençao da anafilaxia perioperatória, por radiocontraste e durante imunoterapia com veneno de insetos. Apesar da prevençao de anafilaxia com anti-histamínicos e corticoides ser bastante utilizada na prática clínica, é importante que o médico alergista reconheça que ainda nao existe robustez bibliométrica que ancore esta conduta.

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