INTRODUÇAO

As doenças alérgicas têm alto impacto epidemiológico, acometendo cerca de 30% da populaçao brasileira. Nas últimas décadas, houve um aumento na prevalência e gravidade das doenças imunoalérgicas, entretanto, o acesso a atendimento especializado, exames complementares e terapias que possibilitam o controle adequado de doenças com potencial fatal é restrito a poucos centros no Brasil, e muitas dessas condiçoes e terapias nao estao contempladas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs) do Ministério da Saúde. A ausência de políticas públicas acarreta aumento da morbimortalidade, altos custos diretos e indiretos e grande demanda de judicializaçao.

Pelo potencial de gravidade dessas doenças, comprometimento da qualidade de vida, assim como da produtividade dos pacientes, existe a necessidade de uma rápida intervençao, no sentido de melhorar o acesso ao diagnóstico e ao tratamento para a populaçao brasileira. Assim sendo, a parceria da Associaçao Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) com o Ministério da Saúde poderá propiciar melhoria da qualidade de vida da populaçao brasileira com doenças alérgicas e/ou imunológicas, além de otimizaçao dos recursos financeiros, com reduçao de hospitalizaçoes, atendimentos de emergência, licenças de saúde, aposentadorias por invalidez e processos judiciais.

A seguir fazemos uma breve exposiçao sobre as principais condiçoes clínicas, demandas relacionadas à especialidade de Alergia e Imunologia Clínica, e propostas de açoes em parceria com o Ministério da Saúde.

Representam as principais demandas relacionadas à especialidade de Alergia e Imunologia Clínica: I -Assistência a pacientes com asma no Sistema Unificado de Saúde (SUS); II - Imunobiológicos nas doenças alérgicas; III - Alergia às proteínas do leite de vaca; IV - Anafilaxia - comercializaçao de autoaplicadores de adrenalina;V - Investigaçao de triagem de imunodeficiências primárias; VI -Angioedema hereditário - necessidade de acesso ao tratamento adequado; VII - Gamaglobulina subcutânea para tratamento de imunodeficiências; e VIII - Imunoterapia específica com alérgenos.

I. ASSISTENCIA A PACIENTES COM ASMA NO SUS

Estudos realizados pelo Ministério da Saúde abrangendo escolares de todo o Brasil, o PENSE, em 2012¹, e o ERICA, em 2015², confirmam ser a prevalência de sintomas de asma uma das mais altas do mundo (23%). Entretanto, a frequência de diagnóstico médico é de apenas 12,4%, o que indica grande proporçao de subdiagnóstico.

A asma acomete também adultos em proporçao semelhante no país³. A despeito do acesso a medicaçoes gratuitas (corticosteroide inalado e broncodilatador de curta duraçao) oferecidas pelo SUS para pacientes com asma, em boa parte dos municípios brasileiros ainda morrem cerca de 3 pacientes/dia por asma no Brasil (DATASUS), e as internaçoes e atendimentos em emergência por asma seguem liderando as estatísticas do SUS⁴.

Em países onde houve capacitaçao de profissionais da atençao primária para o cuidado com a asma, associado ao acesso às medicaçoes, a morbimortalidade foi muito reduzida⁵. No Brasil, há vários centros que desenvolveram programas de educaçao em asma e que se tornaram polos de referência e/ou capacitaçao de profissionais da atençao básica, como por exemplo: PIPA, PROAR, Criança que Chia, FOCA, entre outros^1-10. Entretanto, a maioria deles nao tem apoio concreto e sustentado pelo SUS para a manutençao destas iniciativas, nem para a criaçao de novas iniciativas que se beneficiem dessas experiências exitosas prévias¹¹.

Estudo ecológico de série temporal avaliando 5.505 municípios brasileiros indica que aqueles que ofereceram corticosteroides inalados a partir de 2003 reduziram as hospitalizaçoes e as mortes por asma de forma significativa¹².

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde, Iniciativa Global contra a Asma (GINA)¹³ e Aliança Global contra Doenças Respiratórias Crônicas (GARD)/OMS¹⁴:

- Criar centros estaduais de referência para asma, sediados no SUS, com o apoio da ASBAI e de outras organizaçoes, para o atendimento de pacientes com asma grave, vigilância epidemiológica da asma e capacitaçao de equipes da atençao primária;

- Elaborar um "Plano Nacional para o Controle da Asma", com o apoio da ASBAI e de outras organizaçoes, visando padronizar condutas, planejar a integraçao de açoes da asma na atençao primária e coordenar os centros de referência estaduais.

 

II. IMUNOBIOLOGICOS NAS DOENÇAS ALÉRGICAS

Com o aumento progressivo da prevalência de doenças alérgicas nas últimas décadas, consequentemente aumentaram as formas mais graves, principalmente de asma e urticária crônica refratária, condiçoes que aumentam de maneira significativa nao apenas a morbimortalidade dos indivíduos acometidos, mas também impactam economicamente e de forma significativa os sistemas de saúde e toda a sociedade, seja pela maior utilizaçao de recursos de atendimento (consultas e internaçoes), seja pelo uso de cada vez maior de medicamentos com seus efeitos adversos em longo prazo, ou, ainda, pela perda de produtividade escolar e laborativa, associada ao presenteísmo, absenteísmo e aposentadorias precoces¹⁵.

Alguns medicamentos, denominados imunobiológicos, já demonstraram eficácia clínica em diversas metanálises de pacientes com formas mais graves de doença alérgica. Além disso, apresentaram bom desempenho em termos de custo-efetividade, reduzindo idas à emergência, hospitalizaçoes e absenteísmo, além de melhorarem a qualidade de vida dos indivíduos acometidos¹⁶. O principal exemplo é o omalizumabe, anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE utilizado em pacientes com asma alérgica grave de difícil controle e de urticária crônica grave, refratários ao tratamento convencional maximizado de acordo com as atuais diretrizes nacionais e internacionais^17,18.

Seu uso já foi aprovado pela ANVISA/MS para asma e urticária crônica refratária. O acesso dos pacientes brasileiros a esse medicamento ainda é difícil, devido ao alto custo para aquisiçao individual. Entretanto, experiências recentes com a aquisiçao de grande quantidade em alguns estados da federaçao demonstraram reduçao significativa de seu custo para o fornecimento para pacientes no SUS. Sempre que se avalia a incorporaçao de novas tecnologias em saúde para um sistema amplo, universal, como o nosso, é necessário manter em vista a indicaçao adequada dessa nova tecnologia, para que ela realmente seja custo-efetiva na prática. Em agosto de 2017, a ANVISA aprovou a anti-IL-5 (mepolizumabe) para o tratamento da asma grave eosinofílica.

Outros imunobiológicos, como a anti-interleucina (anti-IL)-5r e a anti-IL4r, estao sendo recomendados e/ou investigados por diretrizes internacionais para a asma nao controlada com os recursos terapêuticos habituais. Recentemente, os imunobiológicos começaram a ser empregados também para o tratamento da dermatite atópica, doença alérgica que cursa com importante impacto negativo na qualidade de vida. Existe evidência de que a imunomodulaçao no tratamento da dermatite atópica grave, com o emprego de medicamento imunobiológico (anti-IL4r) é uma realidade que necessita ser observada por especialistas e autoridades sanitárias.

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde:

- Proporcionar para pacientes com asma grave refratária acesso à terapia com os imunobiológicos (anti-IgE e anti-IL-5) pela inclusao desses fármacos no PCDT de asma;

- Elaborar PCDT para o tratamento da urticária crônica refratária ao tratamento com altas doses de anti-histamínicos, posicionando e definindo os critérios de indicaçao para o uso de anti-IgE;

- Estabelecer que medicamentos imunobiológicos sejam indicados inicialmente apenas por profissionais especializados no tratamento de doenças alérgicas, da asma grave e da urticária refratária (Alergistas e Pneumologistas no caso da asma de difícil controle, Alergistas e Dermatologistas no caso da urticária crônica refratária);

- Estabelecer que a prescriçao dos biológicos seja revista e avalizada por profissionais de Centros de Referência das três especialidades, sediados no SUS, com critérios previamente definidos pelas respectivas Sociedades Médicas, para que assim se otimize ao máximo a dispensaçao desses medicamentos, proporcionando o uso racional dos mesmos em todo o território nacional.

 

III. ALERGIA AS PROTEINAS DO LEITE DE VACA (APLV)

Em reuniao da Comissao Nacional de Incorporaçao de Tecnologias no SUS (CONITEC) em 03/09/2014, foi aprovada a incorporaçao das "fórmulas nutricionais para necessidades dietoterápicas específicas indicadas para crianças com alergia às proteínas do leite de vaca"¹⁹. No entanto, quando se consulta a situaçao ou a instância em que se encontra o processo no portal eletrônico "Tecnologias em avaliaçao", surge um quadro descrevendo o status em análise²⁰. O próprio texto escrito pela Secretaria de Atençao à Saúde relata a ausência de pesquisas ou inquéritos nacionais sobre o número de crianças com APLV e sua prevalência.

Dos 178 municípios de médio e grande porte submetidos ao questionário encaminhado, somente 34 responderam possuir serviços/programas de atençao nutricional estruturados para acompanhamento de pacientes com APLV. Foi identificada uma prevalência média de 0,4% de crianças com APLV nesses serviços do SUS. A busca da verdadeira prevalência da APLV deve ser estimulada de diversas formas, como a notificaçao junto à Atençao Básica pelos agentes comunitários, ou pela pesquisa indireta de dispensaçao das fórmulas, entre outras possibilidades.

Várias situaçoes clínicas, sobretudo no primeiro ano de vida das crianças, podem ser erroneamente definidas como APLV e geram ônus significativo pelo emprego dessas "fórmulas nutricionais" de modo abusivo e sem critérios. Apesar disso, a história clínica, mesmo que minuciosa, continua sendo a única ferramenta diagnóstica para a maioria dos profissionais que atendem esses pacientes.

Há falta de profissionais capacitados na rede pública, assim como de ferramentas diagnósticas como os testes cutâneos de leitura imediata (prick test ), a determinaçao de IgE sérica específica ao leite de vaca, e ainda mais o Teste de Provocaçao Oral (TPO), padrao ouro na confirmaçao diagnóstica, bem como na avaliaçao de tolerância.

Embora o TPO seja reconhecido pela literatura, a sua realizaçao tem sido restrita apenas a ambientes universitários. A sua realizaçao de modo mais amplo, sobretudo no SUS, permitiria melhor acurácia diagnóstica de APLV e, consequentemente, dispensaçao mais adequada dessas fórmulas.

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde:

- Criar Diretrizes Clínicas, baseadas em evidências, para o manejo diagnóstico e terapêutico adaptadas à realidade do SUS;

- Possibilitar acesso aos exames diagnósticos (teste cutâneo, IgE sérica específicas);

- Capacitar profissionais e estruturar serviços no SUS para a realizaçao de Teste de Provocaçao Oral.

 

IV. ANAFILAXIA - COMERCIALIZAÇAO DE AUTOAPLICADORES DE ADRENALINA

A anafilaxia é uma reaçao sistêmica grave, aguda e potencialmente fatal, desencadeada por mecanismos de hipersensibilidade.Tais mecanismos podem ser de natureza imunológica, como os decorrentes de substâncias alergênicas, como proteínas alimentares, medicamentos, venenos de inseto, látex, entre outros; ou nao imunológica, como nos casos de anafilaxia ao frio, ao exercício e as idiopáticas quando nao se consegue descobrir o agente causador. Em todos esses casos, a reaçao geralmente é muito rápida, e pode culminar com insuficiência cardiocirculatória e/ou respiratória, e morte^21,22.

A anafilaxia, por motivos ainda nao totalmente elucidados, tem aumentado no mundo todo, inclusive aqui no Brasil. A única droga que age em questao de segundos e pode salvar a vida de alguém com anafilaxia é a adrenalina injetável.

Os dispositivos para autoaplicaçao sao de grande importância, já que muitas vezes a reaçao é inesperada e o paciente encontra-se distante de um local apropriado para receber a medicaçao. Neste caso, minutos podem fazer toda a diferença entre sobreviver ou nao. Daí a importância desses dispositivos que devem ser utilizados aos primeiros sinais da crise.

Infelizmente, nao temos ainda no Brasil um dispositivo de adrenalina autoinjetável. Por razoes que nao nos é dado conhecer, nao há atualmente nenhuma empresa produtora interessada em registrar o produto em nosso país. Isto dificulta a aquisiçao, a custo elevado, desta medicaçao essencial pelos pacientes que tiveram quadro de anafilaxia, assim como impede que pessoas sem condiçoes econômicas a adquiram, uma vez que o produto precisa ser importado, e, por nao haver registro no país, é quase impossível recorrer-se ao SUS para a sua importaçao. Desta forma, nossa luta em conjunto com a Sociedade Brasileira de Pediatria é para que haja o registro aqui no Brasil desta apresentaçao do medicamento. Existe já adrenalina em ampolas, entretanto, seu uso é hospitalar e só pode ser realizado por pessoas qualificadas, já que exige técnica correta para a aplicaçao.

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde:

- Registrar a forma autoinjetável para que pacientes carentes possam solicitar a importaçao da droga via SUS;

- Viabilizar disponibilizaçao da adrenalina autoinjetável, por via medicaçao de alto custo, mediante protocolo detalhado e riscos.

 

V. INVESTIGAÇAO DE TRIAGEM DE IMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

As Imunodeficiências Primárias (IDP) constituem um grupo com cerca de 300 doenças que cursam com infecçoes graves de repetiçao, autoimunidade, inflamaçao, alergias e câncer, dependendo do defeito genético.

Os recém-nascidos com IDP aparentam ser saudáveis, contudo manifestam os primeiros sintomas logo nos primeiros meses de vida. Frequentemente há atraso no diagnóstico desses pacientes pela falta de conhecimento dessas doenças, o que aumenta o risco de sequelas graves, ou até a morte do paciente.

As estratégias para reduzir o atraso no diagnóstico incluem: educaçao e a divulgaçao dos "10 Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária" desenvolvidos pela Fundaçao Jeffrey Modell, sendo revisado e ampliado pelo Grupo Brasileiro de Imunodeficiências (BRAGID, www.bragid.org.br).

Os "10 Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária" em crianças sao:

1. Duas ou mais pneumonias no último ano;

2. Quatro ou mais otites no último ano;

3. Estomatites de repetiçao ou monilíase por mais de dois meses;

4. Abscessos de repetiçao ectima;

5. Um episódio de infecçao sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia);

6. Infecçoes intestinais de repetiçao/diarreia crônica;

7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença autoimune;

8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecçao por Micobactéria;

9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência;

10. História familiar de imunodeficiência.

A imunodeficiência grave combinada (SCID) ou "doença do menino da bolha" é caracterizada por um grave defeito na imunidade celular e humoral que torna as crianças susceptíveis a infecçoes. As crianças com SCID apresentam alta taxa de mortalidade no primeiro ano de vida quando nao diagnosticadas e tratadas corretamente. Os recém-nascidos com SCID apresentam falha na imunizaçao quando vacinados, e podem desenvolver infecçoes em caso de vacinaçao com patógenos atenuados, como a BCG, que lhe causam terríveis eventos adversos.

Acreditava-se que a incidência de bebês nascidos com SCID fosse 1:40.000. O teste para triagem neonatal (teste do pezinho) para esta grave doença baseia-se na quantificaçao de pedaços de DNA circulares formados durante a maturaçao de linfócitos T e B conhecidos como TRECs (do inglês, T-cell Receptor Excision Circles) e KRECs (do inglês, Kappa-deleting Recombination Excision Circles), respectivamente^23,24.

A triagem neonatal para SCID e agamaglobulinemia (Agama) é realizada a partir do cartao de Guthrie, utilizado no teste do pezinho (erros inatos do metabolismo, hipotireoidismo, anemia falciforme) com alta sensibilidade. Estudos já mostraram a grande importância do diagnóstico precoce de SCID, tendo em vista que o único tratamento curativo desta doença é o transplante de medula óssea (TMO). Lactentes transplantados antes de 3,5 meses de idade apresentam índice de sobrevida superior a 95%. No entanto, a sobrevida cai para 60-70% quando o TMO é realizado após os 3,5 meses de idade, e a incidência de complicaçoes infecciosas e sequelas aumentam dramaticamente^23,24.

Esse teste encontra-se disponível em nosso meio pela APAE de Sao Paulo (http://www.apaesp. org.br/pt-br/Paginas/default.aspx) e pelo Laboratório Immunogenic (http://www.immunogenic.com.br/). Recomenda-se que seja feito ao nascer, junto com o teste do pezinho de rotina e preferencialmente devese saber seu resultado, antes de aplicar a vacina BCG. O teste detecta um elenco de aproximadamente 50 doenças que cursam com defeitos de células T e/ ou B.

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde:

- Capacitar profissionais e estruturar serviços no SUS como de referência na abordagem inicial de pacientes com suspeita de imunodeficiências primárias;

- Incluir a pesquisa de TREC, KREC e Agama na triagem neonatal.

 

VI. ANGIOEDEMA HEREDITARIO: NECESSIDADE DE ACESSO AO TRATAMENTO ADEQUADO

O Angioedema hereditário (AEH) é uma doença genética autossômica dominante caracterizada por crises de edema com o envolvimento de múltiplos órgaos²⁶. A doença é desconhecida por muitos profissionais da área da saúde e, portanto, subdiagnosticada. Atualmente existem 1.392 pacientes com diagnóstico de AEH cadastrados na Associaçao Brasileira de Portadores de Angioedema Hereditário (ABRANGHE)²⁷. Os pacientes que nao sao diagnosticados e tratados adequadamente têm mortalidade estimada entre 25 e 40%, devido ao angioedema da laringe, que resulta em asfixia. Entretanto, essas mortes podem ser prevenidas com o acesso ao tratamento adequado²⁶.

O tratamento do AEH é dividido em três modalidades: profilaxia em longo prazo, profilaxia em curto prazo, e tratamento das crises. O PCDT atual contempla apenas o medicamento danazol para profilaxia de longo prazo, sendo que o mesmo teve sua fabricaçao suspensa por aproximadamente 2 anos, e assim expôs os pacientes a constante risco de óbito por crise de AEH²⁸.

Foram notificados óbitos por AEH em algumas localidades do nosso país nesse período, tendo sido o último na cidade de Linhares (ES), em fevereiro de 2017. Além disso, há várias contraindicaçoes ao uso de danazol: crianças, grávidas, puérperas, lactantes, pacientes com história de eventos tromboembólicos, pacientes com tumores dependentes de androgênio, pacientes com disfunçao hepática, renal ou cardíaca, e, ainda, pacientes com hipersensibilidade ou intolerância ao produto, sem oferecer outra opçao de tratamento.

O PCDT para Angioedema hereditário nao contempla tratamentos de primeira linha, com comprovada eficácia e segurança no bloqueio da crise aguda, como o concentrado de C1-INH e o antagonista dos receptores B2 de bradicinina (Icatibanto).

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde e o Grupo de Estudos Brasileiro em Angioedema Hereditário (GEBRAEH):

- Fazer revisao imediata do PCDT de Angioedema hereditário, envolvendo médicos com expertise na área, com inclusao de medicamentos para a crise e a profilaxia que apresentem evidência de eficácia e segurança, tenham registro na ANVISA e contemplem todas as faixas etárias, incluindo pacientes em situaçoes especiais como crianças, grávidas, puérperas e lactantes.

 

VII. GAMAGLOBULINA SUBCUTANEA PARA TRATAMENTO DE IMUNODEFICIENCIAS

A gamaglobulina subcutânea para tratamento de imunodeficiências (IGSC) foi disponibilizada no Brasil em 2015. Pode ser indicada livremente como alternativa à terapia intravenosa com gamaglobulina (IGIV) para o tratamento de pacientes com imunodeficiências por deficiência de anticorpos, conforme opçao do paciente²⁹.

Contudo, quando os eventos adversos da IVIG sao frequentes e significativos (cefaleia de difícil controle, meningite asséptica, trombose, mal-estar, tremor, eventos adversos transfusionais), ou quando houver dificuldade de acesso venoso e obesidade, a IGSC fica especialmente indicada.

É utilizada na mesma dose da IGIV, em torno de 400 a 600 mg/kg/mês, ou seja, aproximadamente 100 a 150 mg/kg por semana. As concentraçoes séricas de IgG sao mais estáveis com a IGSC, e obtidas entre 6 e 10 semanas de uso. O intervalo entre as doses pode ser desde quinzenal até diário, aplicando-se a IGSC por meio de bombas de infusao ou por push.

Mais recentemente, evidenciou-se que doses mais elevadas por via subcutânea, assim como está estabelecido para a IGIV, estao relacionadas ao melhor controle clínico dos pacientes. A aplicaçao por via SC deve ser feita preferencialmente em abdômen, mas também pode ser feita nos braços ou coxas, nao sendo necessário o rodízio dos locais de aplicaçao. A higiene local da pele deve ser feita com álcool ou clorohexidina. A aplicaçao pode ser realizada em dois a quatro locais, simultânea ou sequencialmente, semanalmente ou a cada duas semanas.

Em caso de utilizaçao de bombas de infusao, a velocidade de aplicaçao deve ser de 0,1 a 0,25 mL/ kg/h/sítio, atingindo-se até 15 mL/h/sítio inicialmente, podendo-se alcançar um máximo de 25 mL/h/sítio a seguir. No caso da aplicaçao mais frequente, por push, as doses podem ser diárias, duas a três vezes por semana ou até semanais, com segurança e tempo de administraçao mais curto do que por meio de bombas. O volume total de aplicaçao por sítio depende em grande parte da tolerância individual do paciente, e também varia de acordo com o produto, a dose e o tempo de aplicaçao.

Em crianças, dependendo do peso e faixa etária, em geral, é possível aplicar até 10 a 20 mL por local de aplicaçao, enquanto que em adultos, 30 a 40 mL/ sítio ou até 80 mL, em alguns casos²⁹.

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde:

- Capacitar profissionais e estruturar serviços no SUS como de referência para o tratamento de pacientes com imunodeficiências de anticorpos;

- Disponibilizar a esses centros, material específico (bombas de infusao) para viabilizar essa forma de tratamento.

 

VIII. IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOS

A imunoterapia (IT) específica com alérgenos é empregada no tratamento das doenças alérgicas desde 1930. Ao longo dos anos, foi reconhecida como o único tratamento capaz de modificar a resposta imunológica do paciente alérgico, proporcionando o controle das doenças mediadas por IgE.

A IT específica é usada por via subcutânea ou sublingual, com extratos padronizados para o tratamento de doenças alérgicas, obedecendo diretrizes da ASBAI e de outras entidades internacionais^31,32. É uma terapia eficiente para a anafilaxia por veneno de insetos, asma, rinite alérgica e dermatite atópica.

O benefício clínico da IT persiste por anos, previne sensibilizaçao a outros alérgenos e quando realizada como recurso terapêutico para os pacientes com rinite alérgica, diminui o risco do desenvolvimento de asma ^31,32.

Proposta de açoes em parceria com o Ministério da Saúde:

- Criar códigos na tabela do SUS para Imunoterapia específica para alérgenos;

- Indicar serviços de alergia do SUS, com equipe capacitada e que possua ambiente e material adequados para o emprego da Imunoterapia no tratamento das doenças alérgicas.

CONSIDERAÇOES FINAIS

Podemos concluir que existem grandes lacunas na assistência a pacientes com doenças alérgicas e imunológicas e que a necessidade de políticas públicas para estas doenças deve ser uma prioridade do governo, considerando o seu impacto epidemiológico e, consequentemente, os altos custos diretos e indiretos.

O subdiagnóstico, o diagnóstico tardio e o subtratamento acarretam aumento da morbimortalidade, com consequente aumento de gastos com atendimentos de emergência, hospitalizaçoes e tratamento de pacientes com sequelas que poderiam ser evitadas com o diagnóstico precoce.

Por outro lado, o superdiagnóstico, como ocorre na alergia às proteínas do leite de vaca, bem como o uso nao criterioso e a judicializaçao para a obtençao de fórmulas alimentares também geram um ônus desnecessário aos cofres públicos.

Os imunobiológicos constituem um arsenal terapêutico em ampla expansao, e vários já estao disponíveis no SUS para o tratamento de pacientes com doenças reumáticas, autoimunes e neoplasias malignas. Contudo, nenhum imunobiológico preconizado por consensos nacionais e internacionais para o tratamento de doenças alérgicas e imunodeficiências está padronizado no SUS.

Além disso, vários PCDT estao defasados e nao contemplam os avanços obtidos nos últimos anos, como é o caso do PCDT da asma, que ainda nao incorporou a anti-IgE, licenciada há mais de uma década, e o PCDT do angioedema hereditário, no qual estao ausentes o antagonista dos receptores B2 da bradicinina e o concentrado de C1-INH.

Finalmente, é importante ressaltar que temos iniciativas municipais e estaduais bem sucedidas, como o PIPA, PROAR, Criança que Chia, FOCA e Programa Estadual para Asma Grave - ES (SESA), que demonstram a viabilidade e o impacto positivo de programas de atençao a pacientes com doenças alérgicas em nosso país.

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