INTRODUÇAO

A anafilaxia é uma condiçao aguda, rápida, progressiva, geralmente apresentando etiologia alergoimunológica, e potencialmente fatal. Acomete qualquer faixa etária. Requer pronta atençao e terapia agressiva visando o imediato retorno à normalidade. As causas podem ou nao ser estabelecidas. Quando o fator precipitante é desconhecido é denominada de idiopática. Nesta revisao focamos duas condiçoes anafiláticas pouco diagnosticadase que apresentam peculiaridades específicas: anafilaxia por exercícios, com e sem dependência alimentar, e anafilaxia idiopática.

ANAFILAXIA ASSOCIADA AO EXERCICIO

As manifestaçoes clínicas da anafilaxia induzida por exercícios, uma das modalidades das urticárias/alergias físicas, incluem: astenia, ruborizaçao, sensaçao de quentura corporal, prurido difuso, urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensao arterial, síncope, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia e edema de glote. Ela é potencialmente fatal, principalmente em atletas jovens de ambos os sexos. Nao há predisposiçao genética, embora os pacientes geralmente sao atópicos e têm história familiar positiva para a atopia. O principal diagnóstico diferencial é com a urticária colinérgica (urticária generalizada pelo calor). Na urticária colinérgica as lesoes urticadas sao puntiformes (1-3 mm de diâmetro), enquanto que na anafilaxia induzida por exercícios elas sao grandes (diâmetros entre 10-15 mm) e podem coalescer. Ambas as urticárias físicas podem ser provocadas ativamente por exercícios, porém somente a urticária colinérgica está associada à elevaçao passiva da temperatura corporal, geralmente até 1°C. O diagnóstico diferencial da anafilaxia induzida por exercícios inclui também: a asma induzida por exercício e o refluxo gastro-esofágico associado a exercícios (ambos sem manifestaçoes dermatológicas, presentes em cerca de 90% dos pacientes com anafilaxia por exercícios),mastocitose sistêmica indolente/urticária pigmentosa, síndrome da ativaçao mastocitária monoclonal, e doenças cardíacas (cardiomiopatia hipertrófica e taquiarritimi asassociadas ao intervaloPR curto noeletrocardiogramaderepouso). O angioedema hereditário com diminuiçao ou ausência de C4 sérico também deverá ser afastado em qualquer episódio anafilático atípico¹. Quadros anafiláticos episódicos e esporádicos podem ocorrer, mesmo em indivíduos que se exercitam regularmente^2-3.

A anafilaxia induzida por exercícios pode ser precipitada em indivíduos susceptíveis por quaisquer atividades aeróbicas (a maioria dos esportes, corridas, o andar veloz, o andar de bicicleta, danças com grande energia, e até mesmo a jardinagem ativa)⁴. Ocorre entao a desgranulaçao citoplasmática maciça nos mastócitos, com consequente liberaçao das substâncias vasoativas da anafilaxia, principalmente ahistamina eos derivados lipídicos (leucotrienos e prostaglandinas/PGD2), mas também de citocinas/TNF-α, quimiocinas, proteases (triptase, quimase e carboxipeptidase), e o fator de ativaçao plaquetária (PAF), este associado a quadros graves de anafilaxia. Após a ocorrência destes episódios anafiláticos associados aos exercícios demonstrou-se a desgranulaçao dos mastócitos presentes no derma, bem documentada através de biópsias cutâneas. A ativaçao mastocitária com a presença de hiper-responsividade desgranulatória pode estar presente em qualquer episódio anafilático de qualquer etiologia.

A anafilaxia induzida por exercício pode ou nao ter dependência alimentar, e esta com ou sem participaçao da IgE específica (sensibilizaçao atópica). Pode haver também dependência medicamentosa⁵ (Figura 1).

Figura 1 - Anafilaxia induzida por exercício

Na anafilaxia induzida por exercícios sem dependência alimentar basta o exercício aeróbico para precipitá-la (cerca de metade dos casos). Na anafilaxia com dependência alimentar nao-mediada por IgE é necessária a associaçao entre o exercício e a alimentaçao sólida, sem que exista uma sensibilizaçao atópica alimentar (é simplesmente pós-prandial). Na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada é necessária a associaçao conjunta do exercício com a ingesta do alimento para o qual existe prévia sensibilizaçao atópica mediada por IgE específica (documentada in vivo e/ou in vitro). Muitas vezes o paciente desconhecia possuir esta alergia alimentar, porque sem os exercícios era capaz de tolerá-la sem apresentar quaisquer sintomas. O mesmo é verdadeiro para a prática de exercícios independente desta ingesta alimentar específica. Observa-se,portanto,nestescasos a necessidade da presença simultânea e sinergística de ambas as condiçoes: ingesta do alimento para o qual existe IgE específica e a prática de exercícios aeróbicos. Isoladamente nao hádificuldades. Os principais alimentos envolvidos na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada sao: trigo (o principal alérgeno/epitopoé a 5-omega-gliadina),crustáceos e o camarao em especial, amendoim, milho, aipo, leite de vaca, pêssego, soja, e farinhas contaminadas com ácaros (anafilaxia oral acarina/anafilaxia por panquecas),entre vários outros^6-7. Finalmente, existe a anafilaxia induzida por exercícios com dependência medicamentosa: aspirina/anti-inflamatórios nao-esteroidais (inibidores da ciclooxigenase), antibióticos (cefalosporinas), e até mesmo com os "energizantes anticatabólicos" (beta-hidroxi-metil-butirato oral). Aqui também é necessária a concomitância da ingesta medicamentosa com os exercícios. Ocasionalmente na anafilaxia induzida por exercícios ocorre apenas angioedema, principalmente facial, sem qualquer outra sintomatologia. Quadros frustros e incompletos também existem, tornando assim mais difícil a elaboraçao diagnóstica conclusiva em certas ocasioes.

Na anafilaxia induzida por exercícios a síncope é observada em um terço e o edema de glote em dois terços dos casos. Ela é pós-prandial nao-específica em 54% e com dependência medicamentosa em 13% dos casos. A história natural da anafilaxia induzida por exercícios mostra melhora ou inatividade clínica em cerca da metade dos casos, dentro de um período de observaçao de dez anos⁴. Esta melhora pode também dever-se às mudanças de hábitos: nao se alimentar 4-6 horas antes (principalmente) e após os exercícios, nao ingerir os alimentos para os quais existe sensibilizaçao atópica mediada por IgE ou relaçao com a precipitaçao da anafilaxia pós-prandial, nao exercitar-se quando a temperatura ambiente estiver muito fria, muito quente, muito úmida, e também quando a atmosfera apresentar muitos aeroalérgenos (pólens) e/ou poluentes (exercícios entao sempre indoors). Nao se sabe ainda se é seguro exercitar-se logo após a imunoterapia alérgeno-específica, e também se há riscos em exercitar-se após a ingestao de aspirina/anti-inflamatórios nao-esteroidais. O omalizumabe (anti-IgE) tem um potencial efeito estabilizador dos mastócitos através da menor expressao dos receptores de alta afinidade da IgE (FcεRI). Isto é válido para qualquer quadro de anafilaxia. Documentou-se o benefício da anti-IgE na anafilaxia associada ao exercício⁸. A desgranulaçao mastocitária na anafilaxia associada ao exercício foi bem documentada⁹.

Os testes diagnósticos incluem as corridas programadas ou, mais comumente, os testes provocativos padronizados em esteiras por meia hora, além da dosagem da triptase sérica tanto basal quanto pós-eventos anafiláticos^9-11. Os testes positivos confirmamo diagnóstico da anafilaxia induzida porexercícios, porém os testes negativos nao a excluem. Somente o resultado positivo é confirmatório. Há implicaçoes médico-legais óbvias nas provocaçoes com esteiras ou corridas, e é sempre necessária a obtençao de consentimento informado assinado pelos pacientese pelos responsáveisem caso de menores de idade. Pacientes com mastocitose sistêmica (triptase sérica acima de 20 ng/mL) têm um risco maior de anafilaxia por exercícios.

As medidas terapêuticas além das preventivas, já anteriormente mencionadas,incluem: a disponibilidade de epinefrina autoinjetora, a realizaçao dos exercícios sempre acompanhados por indivíduos que também saibam reconhecer a anafilaxia e dominem a técnica do emprego intramuscular na face ântero-lateral da coxa da epinefrina autoinjetora, ter sempre um celular disponível, estar próximo a centros de tratamento médico emergencial, nao praticar exercícios em trilhas afastadas, usar um alerta médico do tipo bracelete ou cordao, identificando o problema, e os telefones para contato imediato de urgência. É fundamental a interrupçao dos exercícios imediatamente após o surgimento dos primeiros sinais e sintomas prodrômicos (dermatológicos), impedindo assim a progressao para a anafilaxia plena e perigosa. Os anti-H1 geralmente nao costumam prevenir a anafilaxia induzida por exercícios, com o agravante de mascarar os sinais dermatológicos iniciais (prurido, flushing, urticária e angioedema), permitindo assim a continuidade perigosa dos exercícios, o que pode levar à morte for asfixia (edema de glote) ou por colapso cardio circulatório (hipotensao arterial grave). Há, no entanto, alguns pacientes que relatam benefício preventivo e terapêutico com os anti-H1. Os anti-H2 interferem com a digestao dos alimentos e podem facilitar a absorçao de alérgenos alimentares, e consequentemente deverao ser sempre evitados^12-13. A dessensibilizaçao física com exercícios programados, escalonados e progressivos(maior duraçao e intensidade destes exercícios, sempre sob supervisao médica atenta) pode ser empregada, e assim atenuar ou mesmo abolir as crises de anafilaxia destes pacientes. Pode ter um efeito benéfico transitório. Há apenas um relato de caso de benefício terapêutico com a associaçao da cetirizina com o montelucaste. A prevalência da anafilaxia induzida por exercícios é de 2,36-5% em todos os casos de anafilaxia. O primeiro caso brasileiro só foi relatado em 1993¹⁴. Com a educaçao ao paciente, objetiva e clara, sobre esta sua condiçao anafilática, a volta à prática rotineira de exercícios, com boa segurança, é frequentemente obtida. Um plano de açao emergencial deverá ser programado com antecedência. Publicaçao recente corrobora estas recomendaçoes¹⁵.

ANAFILAXIA IDIOPATICA

Nao é conhecida a patogênese da anafilaxia idiopática (IA), sendo portanto diagnosticada por exclusao daquelas que têm etiologia estabelecida. Ocorre ativaçao mastocitária com desgranulaçao citoplasmática, incluindo assim a liberaçao documentada de histamina e triptase (total e beta/matura)^16-21. A mortalidade é rara na anafilaxia idiopática.

A sintomatologia clínica da anafilaxia idiopática é semelhante à de qualquer anafilaxia. Os pacientes com esta condiçao devem ser submetidos a uma avaliaçao alergo-imunológica detalhada para afastar as causas conhecidas de anafilaxia. Nas biópsias cutâneas na anafilaxia idiopáticapode haver um aumento no númerode mastócitos, no entanto inferior ao da mastocitose sistêmica²².Após um episódio anafilático foi detectado nesta condiçao o aumento de células T CD3+HLA DR+²³.

A anafilaxia idiopática é a única anafilaxia que responde à corticoterapia prolongada (prednisona oral)²⁴. O tratamento empírico na anafilaxia idiopática com corticoide e anti-H1 reduz a frequência e a severidade dos seus episódios. Suspeita-se de anafilaxia idiopática quando os alérgenos alimentares e de medicamentos, venenos de insetos da classe Himenoptera, agentes físicos, e doenças imunológicas, nao participam de sua etiopatogenia. A mastocitose sistêmica indolente (triptase sérica basal superior a 20 ng/mL e a razao triptase beta-matura/triptase total superior a 20 na crise aguda) deverá ser sempre afastada. Na anafilaxia idiopática a triptase sérica basal é normal (menor que 13,4 ng/mL) e a razao triptase beta-matura/triptase total é inferior a 10 no episódio agudo. Para excluir o angioedema hereditário (deficiência genética ou adquirida do inibidor de C1 esterase) deve-se dosar o C4 sérico, ausente ou reduzido nesta condiçao. Testes para detecçao de alergia alimentar (in vivo e/ou in vitro) deverao ser individualizados. Durante o episódio anafilático destes pacientes a triptase sérica eleva-se.

Epinefrina autoinjetora deverá ser sempre prescrita e administrada por via intramuscular na regiao ântero-lateral da coxa nos eventos anafiláticos destes pacientes. Nao há predisposiçao genética documentada na anafilaxia idiopática. Metade dos pacientes sao atópicos e ela é infrequente na infância.

O primeiro caso brasileiro de anafilaxia idiopática relatado em adulto foi em 2002²⁵ e em criança em 2004²⁶. Os quadros clínicos de anafilaxia idiopática estao listados nas Tabelas 1, 2 e 3. É considerada frequente quando ocorrem mais de 6 episódios anafiláticos por ano ou mais de 2 episódios agudos em 2 meses, e infrequente caso contrário. Pode existir apenas um único episódio. É considerada cortico-dependente quando requer para o seu controle até 20 mg de prednisona oral por dia ou até 40 mg em dias alternados. Passa a ser denominada de maligna quando requer doses de prednisona acima destes valores para o seu total controle.

O diagnóstico diferencial da anafilaxia idiopática inclui: anafilaxia por alimentos, venenos de insetos e medicaçoes (IgE-mediadas), anafilaxia induzida por estímulos físicos externos, anafilaxia induzida por exercícios com e sem dependência alimentar, mediada ou nao por IgE, e por medicamentos, anafilaxia nao-mediada por IgE induzida por medicaçoes (aspirina, anti-inflamatórios nao-esteroides, contrastes radiológicos iodados, inibidores da ECA, polimixina B, opiáceos, curares/relaxantes neuromusculares), angioedema hereditário, angioedema adquirido, mastocitose sistêmica indolente/urticári apigmentosa, síndrome de ativaçao mastocitária monoclonal, síndrome carcinoide, feocromocitoma, anafilaxia factícia de Münchausen, síndrome do pânico, somatizaçoes, refluxo laringo-faríngeo, e a anafilaxia tardia mediada por IgE anti-alfa-Gal (galactose-alfa-1,3-galactose) associada à ingesta de carne vermelha (vaca, porco e carneiro).

O tratamento da crise aguda da anafilaxia idiopática é o usual (epinefrina IM, anti-H1, anti-H2 e corticoide parenterais, além do suporte cárdio-respiratório). O tratamento preventivo na anafilaxia idiopática inclui a administraçao diária de 60 mg de prednisona oral por algumas semanas, com reduçao progressiva para dias alternados até a sua suspensao completa dentro de 3 meses, associada ao anti-H1 também oral. Pode ser necessária a introduçao oral dos seguintes fármacos com potencial efeito poupador de corticoide: anti-H2, cetotifeno, beta-2-agonistas, antileucotrienos, e omalizumabe²⁷. Recente publicaçao registra a ocorrência de anafilaxia em crianças e adolescentes na América Latina²⁸.

REFERENCIAS

1. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immnunol. 2010;126;477-80.

2. Maulitz RM, Pratt DS, Schocket AL. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol. 1979;63:433-4.

3. Sheffer AL, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1980;66:106-11.

4. Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al. The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results from a 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:123-7.

5. Harada S, Horikawa T, Ashida M, et al. Aspirin enhances the induction of type I allergic symptoms when combined with food and exercise in patients with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Br J Dermatol. 2001;145:336-9.

6. Dohi M, Suko M, Sugiyama H, et al. Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis: a study on 11 Japanese cases. J Allergy Clin Immunol. 1991;87:34-40.

7. Kidd JM, Cohen SH, Sosman AJ, Fink JN. Food-dependent exercised-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1983;71:407-11.

8. Bray SM, Fajt ML, Petrov AA. Successful treatment of exercise induce danaphylaxis with omalizumab. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;109(4):281-2.

9. Sheffer AL, Tong AK, Murphy GF, et al. Exercise-induced anaphylaxis a serious form of physical allergy associated with mast cell degranulation. J Allergy Clin Immunol. 1985;75:479-84.

10. Schwartz HJ. Elevated serum tryptase in exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1995;95:917-9.

11. Romano A, Di Fonso M, Giuffreda F, et al. Food-dependent-exercise-induced anaphylaxis: clinical and laboratory findings in 54 subjects. Int Arch Allergy Immunol. 2001;125:264-72.

12. Untersmayr E, Scholl I, Swoboda I, et al. Antacid medication inhibits digestion of dietary proteins and causes food allergy: a fish allergy model in BALB/c mice. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:616-23.

13. Scholl I, Untersmayr E, Bakos N, et al. Antiulcer drugs promote oral sensitization and hypersensitivity to hazelnut allergens in BALB/c mice and humans. Am J Clin Nutr. 2005;81:154-60.

14. Geller M. Anafilaxia induzida por exercício com dependência alimentar. JBM. 1993;64:83-4.

15. Bernd LAG, Sá AB, Watanabe AS, Castro APM, Solé D, Castro FM, Geller M, Campos RA. Guia prático para o manejo da anafilaxia - 2012. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012;35(2):53-70.

16. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80.

17. Juji F, Suko M. Effectiveness of disodium cromoglycate in food-dependent, exercise-induced anaphylaxis: a case report. Ann Allergy. 1994;72:452-4.

18. Greenberger P, Miller M. Urinary histamine during episodes of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1994;93:302.

19. Myers G, Donlon M, Kaliner M. Measurement of urinary histamine: development of methodology and normal values. J Allergy Clin Immunol. 1981;67:305-11.

20. Shanmugam G, Schwartz LB, Khan DA. Prolonged elevation of serum tryptase in idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:950-1.

21. Tanus T, Mines D, Atkins PC, Levinson AI, Serum tryptase in idiopathic anaphylaxis: a case report and review of the literature. Ann Emerg Med. 1994;24:104-7.

22. Garriga MM, Friedman MM, Metcalfe DD. A survey of the number and distribution of mast cells in the skin of patients with mast cell disorders. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:425-32.

23. Grammer LC, Shaughnessy MA, Harris KE, Goolsby CL. Lymphocyte subsets and activation markers in patients with acute episodes of idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;85:368-7

24. Wong S, Yarnold PR, Yango C, et al. Outcome of prophylactic therapy for idiopathic anaphylaxis. Ann Intern Med. 1991;114:133-6.

25. Geller M, Geller P. Malignant idiopathic anaphylaxis does exist in Brazil. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;88:645.

26. Geller M. Anafilaxia idiopática em criança. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2004;27:76-9.

27. Greenberger PA. Idiopathic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:273-93.

28. Solé D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosário NA, Ardusso L, Bernd LAG. Anaphylaxis in Latin American children and adolescents: the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Allergol Immunopathol. 2012;40(6):331-5.

• Voltar ao Topo
• Próximo Número