INTRODUÇAO

Fator de risco é definido como qualquer situaçao que aumente a ocorrência de uma doença ou agravo à saúde quando o indivíduo a ela é exposto¹. Alguns fatores de risco podem ser herdados, outros encontrados no ambiente físico, tais como agentes infecciosos, drogas, toxinas, e outros podem ser decorrentes do nosso ambiente social, como densidade de pessoas no domicílio, estilos de vida ou mudanças na rotina diária¹.

A asma é uma condiçao heterogênea, e é a expressao clínica de diferentes etiologias e mecanismos que estao associados a origens genéticas diversas e complexas². Na última década, a aquisiçao de novos métodos de estudo possibilitou a identificaçao de genes de suscetibilidade para asma, assim como para as outras doenças alérgicas, bem como mostrou a sua inter-relaçao³.

Polimorfismos genéticos relacionados a citocinas, receptores β2-agonistas, entre outros também têm sido estudados em grupos particulares de pacientes e identificados como associados à maior suscetibilidade à asma⁴. Apesar disso, ainda é consenso que a interaçao gene-ambiente mantém papel muito importante para o desenvolvimento da asma⁵.

Por conta desses fatos, a identificaçao de possíveis fatores associados à expressao da asma em diferentes populaçoes tem mostrado resultados muitas vezes distintos. A história familiar de atopia, a presença de outra manifestaçao alérgica (dermatite atópica, rinite alérgica), ausência de aleitamento materno e a exposiçao ao tabaco (pré-natal ou pósnatal), além de infecçoes virais do trato respiratório inferior, têm sido os fatores mais identificados como associados ao desenvolvimento da asma⁵. Todavia, outros fatores podem ser identificados, tais como poluiçao ambiental, sensibilizaçao a aeroalérgenos, parasitoses intestinais, condiçoes de habitaçao, padrao dietético, entre outros^6,7.

Para a realizaçao de sua fase II, o International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) desenvolveu questionário escrito para identificar possíveis fatores de risco/proteçao (no primeiro ano de vida e na atualidade) associados ao desenvolvimento de asma e que foi empregado em alguns centros que participaram dessa fase⁸. Variaçoes significativas ocorreram entre as diferentes populaçoes estudadas.

No Brasil, esse instrumento foi empregado em alguns centros, oficiais^9-16 e nao-oficiais^17-21 do ISAAC e houve variaçao nos possíveis fatores associados à asma. O objetivo desse estudo foi comparar os fatores identificados entre os diferentes centros brasileiros que utilizaram protocolo padronizado de investigaçao, respeitando-se a faixa etária dos indivíduos avaliados.

CASUISTICA E MÉTODO

O presente estudo avaliou os dados obtidos por outros estudos^9-21, alguns já publicados, que empregaram o mesmo protocolo de investigaçao para identificar os fatores associados à expressao da asma em escolares e adolescentes brasileiros.

Na primeira fase deste estudo, foram identificados todos os centros que utilizaram o questionário ISAAC fase I, para crianças e/ou adolescentes, e realizaram a seguir a avaliaçao complementar entre os adolescentes. Foram eles: Passo Fundo (Rio Grande do Sul), Curitiba (Paraná), Sao Paulo, regioes Oeste e Centro-sul (Sao Paulo), Sao José do Rio Preto (Sao Paulo), Nova Iguaçu (Rio de Janeiro), Montes Claros (Minas Gerias), Aracaju (Sergipe) e Belém (Pará). Em todos os centros, obedeceram-se as recomendaçoes do protocolo ISAAC. Os estudantes foram selecionados entre os matriculados em escolas públicas e privadas. Os dados referentes aos mesmos foram fornecidos pelas Secretarias de Educaçao dos referidos municípios. Obedecendo-se o estabelecido pelo protocolo do ISAAC, os estudantes (adolescentes) ou seus responsáveis (menores de 12 anos), após responderem o questionário escrito (QE) padrao do ISAAC^22,23 foram classificados para continuarem na fase complementar do estudo.

Os que responderam afirmativamente à questao "teve sibilos nos últimos 12 meses" foram identificados como tendo asma ativa, e os que responderam "nao", como nao asmáticos. Posteriormente, uma amostra desses estudantes foi selecionada aleatoriamente obedecendo-se a proporcionalidade de 2:1 entre nao-asmáticos: asmáticos. Como estudo caso-controle, o cálculo amostral para cada centro foi realizado tendo-se como base a prevalência local de asma, Odds ratio (OR) de 1,5, erro alfa de 5% e poder de teste de 85%.

A seguir os responsáveis pelos estudantes selecionados responderam o questionário complementar (QC) do ISAAC (fase II) composto por questoes referentes à história familiar de asma, rinite e eczema; exposiçao ambiental e perinatal ao tabaco; exposiçao atual e no primeiro ano a animais domésticos; aleitamento materno exclusivo e sua duraçao; presença e número de irmaos mais velhos; ida a creche e/ou jardim de infância; história pessoal de rinite e eczema atópico; consumo de frutas e vegetais, entre outras⁸.

A análise dos fatores de risco/proteçao potenciais e sua relaçao com asma foi realizada por análise bivariada complementada por análise multivariada (regressao logística) com as variáveis que atingiram valor de p < 0,2 na análise bivariada, empregando-se o programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versoes 14.0 a 18.0. A força da associaçao entre asma e fatores associados foi expressa pelo OR e intervalo de confiança de 95% (IC95%). Fixouse em 5% o nível de rejeiçao para a hipótese de nulidade. Todos os responsáveis pelos estudantes assinaram o termo de consentimento informado, e os adolescentes o de assentimento. O protocolo de estudo teve aprovaçao pelos Comitês de Ética em Pesquisa dos referidos centros.

No presente estudo, foram considerados apenas os fatores identificados em pelo menos dois centros investigados.

RESULTADOS

Na Tabela 1 sao apresentados os fatores identificados, pelos diferentes centros, como associados à asma, entre os escolares menores de oito anos, com os respectivos valores de OR e IC95%. Nela podemos verificar que a história pessoal de rinite ou de eczema atópico foi associada ao desenvolvimento de asma em 4/6 grupos avaliados. O mesmo ocorreu com os antecedentes familiares (pai, mae e outros) de asma e de atopia materna. Ser do gênero masculino ou ser exposto à fumaça de cigarro (mae ou outro familiar) foram identificados em 2/6 grupos, cada um. Exposiçao a gato (primeiro ano de vida ou atual) foi documentada por 4/6 grupos, sendo que em um deles foi identificado como fator de proteçao. A realizaçao de exercícios menos do que duas vezes por semana foi identificada como de risco para asma em 2/6 grupos avaliados.

Na Tabela 2 sao apresentados os fatores associados ao desenvolvimento de asma entre os adolescentes. Nela destaca-se serem os antecedentes pessoais de doença atópica os identificados na maioria dos centros, sendo a rinite alérgica por 8/11, e o eczema atópico por 4/11 dos centros envolvidos. A associaçao com antecedentes familiares de doença atópica foi identificada por 6/11 centros, sendo a asma materna em quatro; asma paterna em três, rinite paterna e eczema paterno e atopia materna apontados por um centro cada. Ser exposto à fumaça de tabaco foi identificado por 6/11 dos centros estudados, sendo que em quatro deles a exposiçao foi materna, e em outros três, por outros familiares.

A exposiçao a animais domésticos, sobretudo gato, foi identificada em 5/11 centros, sendo que em apenas um deles o efeito observado foi protetor (Tabela 2). Nascer de parto pré-termo foi identificado por 3/11 centros. A falta de consumo de vegetais e de sucos foi identificada como de risco em 4/11 dos centros. A sensibilizaçao aos ácaros domésticos foi associada à asma em 3/11, o uso de paracetamol ou ter umidade no quarto em 2/11 dos centros estudados cada. Parte desses resultados já havia sido previamente publicada^9-13,17-19.

Na Figura 1 temos representados os principais fatores associados à expressao da asma em escolares de 6-8 anos e adolescentes de 13-14 anos.

Figura 1 Principais fatores associados (%) à expressao da asma em escolares (6 a 8 anos) e adolescentes (13 a 14 anos) avaliados nos diferentes centros brasileiros

DISCUSSAO

A identificaçao de fatores de risco/proteçao associados à asma tem sido objeto de vários estudos, nas mais diferentes partes do mundo.Todavia, esses estudos sao escassos no Brasil, e a maioria deles nao obedece a um protocolo definido^24-29. Aliado a isso, há que considerar-se a heterogeneidade da populaçao brasileira. Descoberto e colonizado pelos portugueses, o Brasil sofreu invasoes por franceses e holandeses durante o seu período de colônia, recebeu imigraçao de escravos africanos e após a Primeira Guerra Mundial outros povos para cá migraram: espanhóis, italianos, japoneses, entre tantos outros. A distribuiçao desses povos nao foi uniforme em todo o território, havendo fixaçao em determinadas partes e originando padroes culturais distintos, segundo a populaçao de origem. A grande miscigenaçao ocorrida como consequência desses fatos caracteriza o povo brasileiro como sem um padrao genético definido, dificultando, assim, os estudos genéticos em asma.

Todavia, a participaçao do componente genético é claramente revelada, uma vez que história familiar de asma e/ou doença alérgica foi apontada por 66,7% e 70,0% das casuísticas de menores de nove anos e adolescentes, respectivamente, aqui avaliadas. Essa observaçao tem sido muito frequente em populaçoes diferentes da nossa^30,31. Outro dado relevante diz respeito à ocorrência simultânea de outras doenças alérgicas à asma, como relatado por 83,3% e 81,9% das crianças e adolescentes, respectivamente. Chamanos a atençao o alto relato de rinite alérgica^26,27,32.

O meio ambiente é outro tema extensamente estudado em pacientes com asma. Esse é outro tópico que merece consideraçoes específicas, uma vez que o Brasil é um país com dimensoes continentais, com superfície total de 8,5 milhoes de quilômetros quadrados, povoado por mais de 200 milhoes de habitantes, que sao distribuídos de modo nao uniforme pelas diferentes regioes do país³³. Além disso, a grande extensao territorial determina diferenças climáticas significativas nas diferentes regioes do país: Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam clima tropical com veroes secos e persistentes, e invernos chuvosos, enquanto que no Sudeste o clima é temperado com estaçoes cada vez mais bem definidas à medida que avançamos para o Sul³³.

Entre os fatores ambientais, tem importância signififcativa a exposiçao passiva à fumaça do tabaco em ambas faixas etárias. Vale destacar que na maior parte das casuísticas a mae era o fumante principal. Esses achados sao corroborados por outros estudos^{24,27-30,34,35} que também ressaltam a importância da exposiçao durante a gestaçao^24,27,28.

Embora em nosso meio o cao seja o animal de estimaçao mais comum, a exposiçao ao gato no primeiro ano ou na atualidade associou-se a maior risco para o desenvolvimento de asma. Entre as crianças, foi documentada por quatro centros, sendo que em um deles foi identificada como fator de proteçao. Já, entre os adolescentes, essa exposiçao foi identificada em 5/11 casuísticas, sendo que em apenas uma delas o efeito observado foi protetor (Tabela 2).

Além desses fatores previamente apontados, a prematuridade foi identificada em 3/11 dos centros dos adolescentes, e o uso de paracetamol em 2/11.

A realizaçao de exercícios menos do que duas vezes por semana foi identificada como de risco para asma em dois centros que avaliaram a faixa etária mais jovem. Seria isso causa ou consequência da doença? Estudo populacional com crianças espanholas de 6-7 anos de idade avaliou a relaçao entre asma, dieta, exercícios e obesidade. A dieta mediterrânea, sobretudo o consumo de frutas e o exercício regular foram identificados como de proteçao para asma ocasional em meninas e meninos³⁶. A obesidade foi identificada como de risco para as meninas³⁶.Entre os adolescentes avaliados, o consumo regular de verduras/vegetais/ frutas foi protetor em dois dos centros avaliados.

Embora a maioria dos centros participantes desse estudo sejam capitais estaduais, a maior parte da populaçao avaliada era de nível socioeconômico médio-baixo, exceçao feita aos habitantes da regiao ribeirinha de Belém que eram muito pobres. Nessas populaçoes, o elevado índice de helmintíase encontrada, aliada às condiçoes ambientais e de moradia reforçam essa categorizaçao do nível socioeconômico. Embora houvesse o interesse de avaliar em modelo único todos os dados obtidos por todos os centros, nao achamos oportuno, por esses dados terem sido obtidos em tempos diferentes.

Em conclusao, embora a populaçao brasileira nao tenha um padrao genético único definido, o potencial genético associado à exposiçao ambiental atua de modo significante e interfere na expressao clínica da asma. Essa associaçao justifica a busca na identificaçao de diferentes fatores de risco/proteçao nas diferentes regioes do Brasil. Sao necessários mais estudos locais que levem em conta fatores genéticos para melhor definiçao dos fatores de risco/proteçao associados à expressao da asma em nosso país.

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