Em novembro de 2015 foi realizado o I Workshop de Alergia a Medicamentos em Crianças, em Sao Paulo. Este encontro científico foi organizado pelo Grupo de Assessoria em Alergia a Medicamentos da Associaçao Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) com o apoio da Diretoria da ASBAI. O objetivo deste encontro foi discutir os aspectos mais relevantes e peculiares das reaçoes de hipersensibilidade a medicamentos em crianças.

A hipersensibilidade a drogas em crianças é pouco conhecida e, por isso, reunioes e novos estudos nessa área sao de suma importância. Há necessidade de pesquisas científicas em áreas como a epidemiologia, manifestaçoes clínicas e métodos diagnósticos¹. Muitos algoritmos utilizados em adultos sao replicados em crianças¹, sem avaliaçoes específicas nesta faixa etária. Os testes cutâneos, particularmente os testes intradérmicos, sao dolorosos e pouco tolerados por crianças pequenas¹. Assim, sua eficácia deve ser determinada nesta populaçao, em especial nos casos de exantemas benignos associados ao uso de beta-lactâmicos (BLs).

O diagnóstico correto da hipersensibilidade a medicamentos é importante nao só para evitar reaçoes graves ou até mesmo fatais, mas também para reduzir a restriçao desnecessária de drogas, afetando o tratamento dos pacientes e aumentando os custos médicos. A confirmaçao da hipersensibilidade medicamentosa deve ser criteriosa e baseada numa investigaçao completa. As alternativas terapêuticas sao mais escassas em crianças¹. Portanto, a exclusao de um medicamento como um BL ou anti-inflamatório nao esteroidal (AINE) é mais difícil e pode ter um impacto maior em crianças quando comparado aos adultos¹.

AS REAÇOES A MEDICAMENTOS EM CRIANÇAS SAO REALMENTE ALÉRGICAS?

Cerca de 10% dos pais relatam hipersensibilidade a pelo menos um medicamento em seus filhos. Entretanto, após uma investigaçao diagnóstica completa, apenas uma pequena parcela destas crianças terao o diagnóstico confirmado^2,3.

A avaliaçao de crianças com suspeita de hipersensibilidade a medicamentos requer uma história detalhada. A partir da anamnese, será possível definir se a reaçao foi do tipo imediato (quando ocorre em até 1h após a administraçao do medicamento) ou nao imediato (após 1h da administraçao). Nas reaçoes imediatas, poderao ser indicados testes cutâneos de leitura imediata (puntura e intradérmico de leitura imediata), testes in vitro (dosagem de IgE específica e teste de ativaçao basofílica) e testes de provocaçao oral (TPO)¹. Nas reaçoes nao imediatas, poderao ser realizados testes cutâneos de leitura tardia (intradérmico e de contato), testes in vitro (dosagem de citocinas, teste de transformaçao linfocítica) e TPO (somente em exantemas leves sem manifestaçoes sistêmicas)¹.

Dados da literatura na populaçao pediátrica sugerem que os BLs sao as medicaçoes mais frequentemente envolvidas nas reaçoes de hipersensibilidade, seguidos pelos anti-inflamatórios nao esteroidais (AINEs) e antibióticos nao beta-lactâmicos (NBLs)^2-4. No entanto, em estudo recente realizado em 22 Centros de Alergia de 11 países latino-americanos (incluindo o Brasil), os AINEs foram os medicamentos mais comumente relatados em todas as faixas etárias, inclusive em crianças⁵.

As apresentaçoes clínicas compreendem as manifestaçoes do tipo imediato (p. ex. urticária, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia) e do tipo nao imediato (p. ex. exantemas maculopapulares, nefrite, hepatite, pneumonite, doença do soro-símile e farmacodermias graves, como Síndrome Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS))¹.

Os fatores de risco e comorbidades variam conforme a idade¹. Por exemplo, as infecçoes virais e bacterianas associadas aos exantemas sao muito mais frequentes em crianças pequenas⁶. As crianças com fibrose cística e portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV) possuem maior incidência de reaçoes adversas a medicamentos¹.

As infecçoes podem funcionar como cofatores, estimulando a resposta imune desencadeada pelo medicamento, como ocorre no DRESS, onde já foi observada a reativaçao dos vírus do grupo herpes, em especial o herpes vírus 6 (HHV-6)⁷. Outro exemplo clássico é o exantema que ocorre em pacientes com mononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e uso de aminopenicilinas. Os estudos mais antigos relatavam uma incidência de exantema em torno de 90 a 100% dos pacientes tratados com ampicilina e infecçao pelo EBV^8,9. Atualmente, a incidência relatada é bem menor, cerca de 30%, e ocorre principalmente com a amoxicilina¹⁰.

Recomendaçoes do Workshop

A avaliaçao de crianças com suspeita de reaçoes de hipersensibilidade a medicamentos (RHM) deve ser criteriosa e baseada em uma anamnese detalhada.

A indicaçao de testes diagnósticos depende do tipo de reaçao (imediato ou nao imediato).

A investigaçao de possíveis fatores infecciosos durante a fase aguda pode auxiliar no diagnóstico.

O falso rótulo de alergia medicamentosa pode ter graves consequências.

ALGORITMO DIAGNOSTICO EM CRIANÇAS COM SUSPEITA DE HIPERSENSIBILIDADE A BETA - LACTAMICOS

Os BLs sao os antibióticos mais frequentemente envolvidos nas RHM em crianças e constituem a principal causa de reaçao de hipersensibilidade mediada por mecanismo imune^2-4.

Os testes cutâneos com BLs sao padronizados e possuem elevada especificidade, com uma boa sensibilidade¹¹. No Brasil, nao há disponibilidade dos reagentes clássicos da penicilina (PPL e MDM), portanto recomenda-se a utilizaçao da penicilina G potássica, amoxicilina e o BL suspeito nas concentraçoes sugeridas pela literatura internacional e adotadas no nosso meio¹². As concentraçoes para crianças e adultos sao as mesmas^11,12. Caso haja história de anafilaxia, a concentraçao para o teste intradérmico (TID) deve ser mais diluída (1:1000 a 1:100) em relaçao à utilizada no teste de puntura (TP), que deve ser realizado antes¹¹.

Existem alguns trabalhos que avaliaram crianças com suspeita de hipersensibilidade a BLs. Caubet e colaboradores realizaram estudo prospectivo observacional em crianças de 0 a 16 anos que apresentaram exantema maculopapular ou urticariforme de início tardio após uso de BL¹³. Os pacientes com exantemas tipicamente virais (ex. varicela, rubéola) ou com doenças graves (SSJ, NET, DRESS) foram excluídos. As crianças foram investigadas quanto à presença de infecçoes virais através de sorologias ou PCR. Além disso, foram submetidas a investigaçao completa com testes cutâneos, testes in vitro (dosagem de IgE específica) e TPO. Foi observado que apenas 6 (6,8%) das 88 crianças investigadas apresentaram TPO positivos. Por outro lado, 54 pacientes (65,9% do grupo com TPO negativo) apresentaram pelo menos um estudo viral positivo. Concluiu-se que a alergia a BLs é claramente superestimada em crianças com história de exantemas tardios, e que as infecçoes virais podem ter um papel fundamental na etiologia destes exantemas¹³.

Outro grupo de pesquisadores europeus estudou 1865 crianças através de testes cutâneos (TP, TID e de contato) e TPO para avaliaçao de suspeita de hipersensibilidade a BLs¹⁴. Houve confirmaçao em 50 de 162 pacientes com história de reaçoes imediatas (30,9%) e 177 de 1087 com reaçoes nao imediatas (16,7%) (p < 0,001). Os testes cutâneos diagnosticaram 86% das reaçoes imediatas e 31,6% das nao imediatas. O número de crianças diagnosticadas como alérgicas diminuiu com o tempo entre a reaçao e a avaliaçao. Sexo, idade e atopia nao foram fatores de risco para hipersensibilidade a BLs. Concluiu-se que poucas crianças com suspeita de hipersensibilidade a BLs sao realmente alérgicas e a probabilidade de alergia aumenta se a reaçao for imediata e/ou grave¹⁴.

Esses e outros estudos realizados em crianças com exantemas benignos nao imediatos associados a BLs nao demonstraram reaçoes graves durante a realizaçao dos TPO^15,16. Além disso, o TPO foi a ferramenta mais importante para o diagnóstico^13-16. Assim, tem sido proposta a realizaçao de TPO sem testes cutâneos prévios nestes casos^1,17. De toda forma, esta abordagem requer evidências suficientes por parte do especialista de que a reaçao foi leve e nao imediata. Caso haja dúvida, a melhor estratégia é a realizaçao dos testes cutâneos anteriormente ao TPO^1,17.Em qualquer cenário, o TPO deve ser realizado em ambiente hospitalar com equipe treinada e material de suporte para reversao de uma eventual reaçao anafilática.

Recomendaçoes do Workshop

Os testes cutâneos com BLs sao padronizados e úteis para o diagnóstico das reaçoes de hipersensibilidade aos BLs. As mesmas concentraçoes sao utilizadas em adultos e crianças.

Nos casos de exantemas benignos nao imediatos associados ao uso dos BLs, os últimos consensos propoem a realizaçao de TPO sem realizaçao prévia de testes cutâneos.

O TPO deve ser realizado em ambiente hospitalar com equipe treinada e material de suporte para reversao de uma eventual reaçao anafilática.

REAÇOES A ANTIBIOTICOS NAO BETA-LACTAMICOS

Na populaçao geral, a prevalência de reaçoes a antibióticos nao beta-lactâmicos (NBL) é de 1 a 3%¹⁸. Em crianças, é a terceira causa de reaçoes adversas a medicamentos e pode variar de 2,8 a 5,4%, com representatividade de 10 a 20% das reaçoes¹⁸. Sulfametoxazol/trimetropim (SMX/TMP), macrolídeos e rifampicina sao os mais implicados em ordem de frequência¹⁸. As reaçoes a quinolonas e tetraciclinas sao raras¹⁸. O diagnóstico pode ser confirmado somente em 7,8 a 36% dos casos, por testes cutâneos ou TPO¹⁸. Protocolos de dessensibilizaçao têm sido utilizados em casos selecionados.

Atualmente, as sulfonamidas antibióticas têm seu uso limitado pelo alto índice de resistência bacteriana e efeitos colaterais tóxicos¹⁹. Na populaçao pediátrica, as reaçoes de hipersensibilidade imunológica ao SMX/TMP têm incidência de 0,2 a 2,2%¹, enquanto em pacientes infectados pelo HIV pode chegar a 44 a 83%²⁰. As reaçoes de hipersensibilidade imunológica imediatas (urticária e anafilaxia) sao raras. As manifestaçoes tardias sao mais frequentes e relacionadas à metabolizaçao hepática do radical arilamina (acetilaçao, oxidaçao e conjugaçao pelas glutationas). Sao elas: eritema maculopapular (EMP), urticária, eritema pigmentar fixo (EPF) e reaçoes cutâneas graves (SCAR). A baixa acetilaçao ou conjugaçao deficiente pelas glutationas leva ao acúmulo de metabólitos tóxicos e citotoxidade direta e/ou sensibilizaçao do sistema imunológico²¹. A alta prevalência de reaçoes em pacientes infectados pelo vírus HIV pode ser explicada por "sinais de perigo" e pela deficiência sistêmica de glutationas neste grupo²⁰. Múltiplos haptenos e/ou metabólitos nao testados sao responsáveis pela baixa sensibilidade dos testes cutâneos. O TPO é o padrao ouro para confirmaçao. Sulfadiazina, sulfasalazina e inibidores de proteases (amprenavir e fosamprenavir) contêm o radical arilamina e devem ser evitados¹⁸. Entretanto, nao há comprovaçao de reaçoes cruzadas com as sulfonamidas nao antibióticas²². O benefício para a utilizaçao da sulfa no tratamento de Pneumocystis jiroveci e profilaxia de toxoplasmose em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) pode superar o risco da dessensibilizaçao com o medicamento¹⁹.

Os antibióticos macrolídeos sao o grupo de antibióticos NBL que mais causa reaçoes adversas na infância, depois da SMX/TMP. Sua prevalência baseada em relatos dos pais é de 0,07 a 0,7%¹. Em geral, as reaçoes imediatas ou tardias sao de leve intensidade. Anafilaxia e reaçoes cutâneas graves podem ocorrer²³. A sensibilidade dos testes cutâneos é baixa e o TPO confirma a reaçao em 2,7 a 27% dos adultos e 12% das crianças¹⁸. As reaçoes cruzadas sao improváveis.

A frequência de reaçoes de hipersensibilidade a quinolonas aumentou em paralelo com seu consumo, principalmente às custas de reaçoes de hipersensibilidade imediata (urticária e anafilaxia)²⁴. As reaçoes de hipersensibilidade tardia (EMP, fotossensibilidade, EPF e SCAR) sao menos comuns. Os testes cutâneos podem apresentar resultados falso-positivos por liberaçao inespecífica de histamina²⁵. O TPO é a forma mais confiável para confirmaçao diagnóstica. As reaçoes cruzadas sao imprevisíveis²⁶.

Os aminoglicosídeos estao divididos em dois grupos: estreptidina (estreptomicina) e desoxiestreptadina (kanamicina, amicacina, gentamicina, tobramicina e neomicina). A anafilaxia é rara e quando ocorre geralmente envolve a estreptomicina. No grupo da desoxiestreptadina, a dermatite de contato é a manifestaçao mais frequente e a neomicina o sensibilizante mais comum, com ocorrência de reaçoes cruzadas em 50% dos casos²⁷. Podem ser realizados TPO, TID ou de contato, de acordo com o tipo de reaçao. Recomenda-se evitar o grupo.

As tetraciclinas sao causas raras de hipersensibilidade na criança, pelo pouco uso. As manifestaçoes clínicas podem variar de reaçoes imediatas (urticária e anafilaxia) a reaçoes tardias (eritema fixo, fotossensibilidade e DRESS). O uso da minociclina em adolescentes para tratamento de acne tem sido relacionado ao DRESS¹⁸.

A vancomicina (glicopeptídeos) é causa rara de anafilaxia¹⁸. A reaçao mais comum é a de natureza nao imunológica (síndrome do homem vermelho) relacionada com a concentraçao utilizada e velocidade de infusao²⁷. Testes cutâneos podem ser realizados nas concentraçoes sugeridas¹⁸.

As drogas antituberculose podem causar reaçoes de hipersensibilidade do tipo I ao tipo IV, no entanto, as reaçoes adversas mais comuns sao de causa nao imunológica. Dependendo da gravidade da reaçao adversa, a opçao por manter o esquema associado aos anti-histamínicos pode ser feita^27,28.

Recomendaçoes do Workshop

As reaçoes aos NBLs sao a terceira causa de reaçoes adversas a medicamentos em crianças. Entretanto, haverá confirmaçao da hipersensibilidade em uma pequena parcela dos pacientes.

Os testes cutâneos para NBLs sao menos padronizados e, muitas vezes, o TPO será necessário para o diagnóstico.

O procedimento de dessensibilizaçao poderá ser útil em casos selecionados de pacientes alérgicos com SIDA e necessidade do uso da sulfa para tratamento de P. jiroveci e profilaxia de toxoplasmose.

HIPERSENSIBILIDADE A ANTI-INFLAMATORIOS NAO ESTEROIDAIS EM CRIANÇAS: EM BUSCA DE ALTERNATIVAS SEGURAS

Os AINEs sao amplamente utilizados no mundo inteiro, sendo uma das principais causas de reaçoes a medicamentos em muitos países^5,29-31.

Existem dois grandes grupos de reaçoes de hipersensibilidade por AINEs: (1) hipersensibilidade seletiva (HS), induzida por mecanismo imunológico; e (2) hipersensibilidade nao seletiva (HNS), mais prevalente e relacionada à açao da droga no metabolismo do ácido araquidônico^32,33.

As manifestaçoes clínicas mais comuns de hipersensibilidade aos AINEs em crianças e adolescentes sao a urticária e o angioedema. Os testes cutâneos in vivo e os testes in vitro sao de limitado valor diagnóstico. A história clínica é fundamental e, quando consistente e clara, pode ser útil para estabelecer o diagnóstico. O TPO é considerado o padrao ouro para o diagnóstico e pode auxiliar na escolha de uma alternativa segura^29,34.

Na literatura mundial, há um número menor de trabalhos sobre hipersensibilidade aos AINEs na infância quando comparado aos adultos. Uma das principais razoes para isso é a dificuldade em desenvolver projetos sobre este tema em crianças^29,35,36. Alguns artigos recentes sugerem alternativas terapêuticas para crianças com HNS aos AINEs. Entretanto, eles foram baseados somente na história clínica, que possui uma acurácia menor que o TPO^34,37-39.

Alguns autores investigaram a hipersensibilidade aos AINEs através da história clínica e TPO. Zambonino e colaboradores avaliaram 63 crianças de 6 a 11 anos de idade com suspeita de hipersensibilidade aos AINEs por um período de 5 anos³⁵. Foram realizados TPO com as medicaçoes suspeitas e o ácido acetilsalicílico (AAS), considerado um inibidor forte da enzima ciclooxigenase. O TPO positivo ao AINE suspeito e ao AAS caracterizou as crianças como HNS e o TPO positivo apenas ao AINEs suspeito, como HS³⁵. Foi observado que 68,2% tiveram confirmaçao da hipersensibilidade usando TPO, sendo 58,1% classificadas como HNS e 41,9% como HS. A maior parte dos testes foi positiva para ibuprofeno e, em segundo lugar, AAS. O angioedema foi a manifestaçao clínica mais frequente (86,3%)³⁵.

O mesmo grupo de pesquisadores publicou outro estudo com crianças acima dos 9 anos de idade, avaliadas por um período de 8 anos⁴⁰. Nesse trabalho, além do TPO com droga suspeita e com o AAS, foram realizados TPO com paracetamol, meloxicam e etoricoxibe. O resultado evidenciou nao haver reaçao ao TPO para o paracetamol e etoricoxibe nas crianças estudadas. Nessas crianças, o meloxicam nao foi tolerado em cerca de 5%⁴⁰.

Algumas crianças classificadas como HNS aos AINEs também podem apresentar reaçao de hipersensibilidade ao paracetamol (mais de 25%), representando um desafio para o pediatra⁴¹. Nessas situaçoes, há uma grande limitaçao para o tratamento de processos inflamatórios e febris. Geralmente, as reaçoes ao paracetamol estao relacionadas à dose utilizada. O TPO com uma dose menor de paracetamol é seguro e frequentemente bem tolerado.

Recomendaçoes do Workshop

Atualmente, a alternativa mais segura para hipersensibilidade aos AINEs em crianças é, sem dúvida, o paracetamol.

A história clara tem muito valor no manejo dos pacientes.

Há necessidade de protocolos melhores de TPO para obtençao de alternativas terapêuticas anti-inflamatórias para estas crianças.

Novos estudos em crianças sao imprescindíveis para melhorar o conhecimento deste tipo de reaçao de hipersensibilidade cada vez mais frequente nesta populaçao.

REAÇOES VACINAIS: DIAGNOSTICO E CONDUTA

A vacinaçao rotineira trouxe benefício indiscutível na reduçao de morbimortalidade por inúmeras doenças. Reaçoes adversas a vacinas sao raras, porém podem ser fatais. Cabe ao alergista estratificar o risco de sua administraçao, evitando exclusoes excessivas.

A maioria das reaçoes vacinais é local (dor, hiperemia e edema no membro da injeçao, nódulos subcutâneos, eczema, etc.) e nao contraindicam futuras doses. Administraçao separada de vacinas, uso de agulhas com tamanho adequado e escolha do local de aplicaçao minimizam sua ocorrência⁴².

As reaçoes sistêmicas, mais raras, têm gravidade variável. Algumas delas, embora nao alérgicas, sao graves e contraindicam novas doses, como a síndrome de Guillain-Barré, encefalopatia pós pertussis e encefalite/doença viscerotrópica associada à vacina da febre amarela. Reaçoes alérgicas imediatas sao raras (1-3/1.000.000 de doses)⁴³.

Além do próprio agente imunizante, componentes das vacinas podem ser responsáveis por reaçoes imediatas. Os principais sao: gelatina, leveduras, látex (risco teórico pela presença de látex nas seringas e ampolas das vacinas), proteína do leite de vaca, antibióticos, alumínio, timerosal e formaldeído. Com isso, duas situaçoes podem ser trazidas ao alergista: paciente com história de reaçao sistêmica após receber uma ou mais vacinas, e paciente alérgico a um componente vacinal⁴⁴.

Para pacientes com antecedente de reaçao sistêmica vacinal, é mandatória a ponderaçao entre risco e benefício de administraçao de novas doses da vacina. Dosagem de anticorpos específicos contra o agente da vacina pode ser útil nessa decisao. Níveis protetores estao estabelecidos para algumas vacinas, embora a duraçao da proteçao seja incerta quando esquemas com menos doses sao utilizados⁴⁵.

Quando nova dose da vacina é necessária ou para investigar reaçao a componentes comuns a outras vacinas, testes cutâneos devem ser realizados. Inicia-se com TP com o componente/vacina pura (se histórico de reaçao anafilática, começar com diluiçao 1:10), em caso negativo, prossegue-se para TID na diluiçao 1:100. Se testes cutâneos negativos, administrar vacina em dose habitual, observando o paciente por 30 minutos. Nos casos de testes positivos, administrar a vacina em doses crescentes (dessensibilizaçao), sob supervisao médica, e observar o paciente por 30 minutos⁴⁵.

Para os pacientes já sabidamente alérgicos a um componente da vacina, dá-se preferência a preparaçoes sem o componente, quando disponíveis. Testes cutâneos podem ser realizados e seguem a mesma interpretaçao e conduta dos testes para reaçoes vacinais⁴⁴.

O ovo é o único componente para o qual pacientes com alergia confirmada nao necessitam de testes cutâneos e a conduta depende da quantidade de proteína do ovo por vacina. Ela é baixa na vacina tríplice viral, sendo sua administraçao segura mesmo em pacientes anafiláticos. É elevada na vacina da febre amarela, devendo ser administrada na forma de dessensibilizaçao. As recomendaçoes para a vacina contra influenza sofreram alteraçoes nos últimos anos, com condutas cada vez mais liberais. Estudos conduzidos com mais de 4300 alérgicos a ovo (656 anafiláticos), demonstraram baixa incidência de reaçoes leves e ausência de reaçoes graves. Com isso, a maioria das associaçoes internacionais e a ASBAI recomendam vacinaçao nas doses habituais, com observaçao por 30 minutos, sem necessidade de testes prévios ou dessensibilizaçao^45,46.

Recomendaçoes do Workshop

As reaçoes adversas a vacinas sao raras, porém podem ser fatais.

É importante ponderar o risco vs. benefício após um antecedente de reaçao vacinal.

Nos pacientes alérgicos ao ovo, a vacina tríplice viral pode ser aplicada; a da febre amarela somente através de dessensibilizaçao; e a da influenza pode ser aplicada nas doses habituais, seguida de observaçao por 30 minutos.

HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA A IMUNOBIOLOGICOS E DESSENSIBILIZAÇAO EM CRIANÇAS

Com o avanço da medicina, novas tecnologias foram desenvolvidas e muitas doenças, como as infecçoes, foram controladas. O aumento na prevalência das doenças crônicas nao transmissíveis (DCNT), como as doenças oncológicas e imunológicas, está sendo observado⁴⁷. Mudanças nos hábitos de vida que aconteceram nas últimas décadas tentam explicar esse novo paradigma.

Diante disso, diferentes tratamentos estao sendo desenvolvidos com o objetivo de cura e melhora da qualidade de vida desses novos pacientes. Dentre um vasto arsenal terapêutico, os agentes biológicos (AB) merecem destaque, principalmente na populaçao pediátrica. Os AB, como os anticorpos monoclonais (Mabs), as vacinas (anteriormente discutidas), as imunoglobulinas humanas (Ig) e as enzimas recombinantes, sao considerados uma das maiores descobertas das últimas décadas. A partir desse novo conceito, o de terapia-alvo, um grande número de doenças pode ser tratado com grande eficácia e diminuiçao de efeitos colaterais.

Devido ao seu crescente uso, reaçoes de hipersensibilidade induzidas pelos AB têm sido cada vez mais frequentes. É importante conceituar que os AB sao macromoléculas, de origem animal, quimérica, humanizadas ou humanas, que podem nao ser reconhecidas como próprias pelo paciente⁴⁸.

As reaçoes sao imediatas, quando acontecem do início até 24h após o término da infusao da droga. Geralmente sao do tipo I, mediadas por IgE. Outros mecanismos imunológicos nao clássicos podem estar envolvidos, como a síndrome de liberaçao de citocinas (SLC) e a hiperexcitaçao linfocitária, decorrentes de infecçoes, principalmente agudas, que podem confundir o sistema imunológico e levar a reaçoes adversas⁴⁹.

Para o diagnóstico de hipersensibilidade mediada por IgE aos AB, os testes cutâneos devem ser utilizados. Orienta-se aguardar um período de duas a quatro semanas para realizaçao dos mesmos, para que os estoques de IgE possam ser refeitos e os testes nao tenham resultados falso-negativos. Inicialmente o TP deve ser realizado. Caso o resultado seja negativo, recomenda-se a realizaçao de TID com concentraçoes crescentes do produto. Existem concentraçoes descritas para realizaçao de testes cutâneos com infliximabe, rituximabe e trastuzumabe⁴⁸.

Para os medicamentos que sao considerados como única opçao terapêutica, sem equivalentes com a mesma eficácia, diversos protocolos de dessensibilizaçao estao sendo desenvolvidos para o paciente que apresentou reaçoes de hipersensibilidade. Ela é baseada num processo de induçao do estado de tolerância temporária no paciente sensibilizado por exposiçao sequencial a doses crescentes do fármaco⁴⁸. Nao confere tolerância a longo prazo para a droga, de modo que administraçoes futuras exigem novas dessensibilizaçoes⁵⁰. Os mecanismos envolvidos nesse processo sao pouco elucidados. Parece haver uma alteraçao da ligaçao entre o alérgeno e a IgE concomitante à internalizaçao dos receptores de alta afinidade de IgE (FcERI) e outras alteraçoes da sinalizaçao dos processos alérgicos. In vitro, a dessensibilizaçao previne a degranulaçao de mastócitos e basófilos⁴⁸. Deve-se ressaltar que toda dessensibilizaçao deve ser individualizada, respeitando a diluiçao dos AB e orientaçoes da velocidade descritas em bula. Com isso, protocolos mais longos, com mais etapas, podem ser necessários para o sucesso terapêutico. Apesar da escassa literatura, as dessensibilizaçoes também podem ser realizadas na populaçao pediátrica.

Recomendaçoes do Workshop

Devido ao seu crescente uso, reaçoes de hipersensibilidade induzidas pelos agentes biológicos (AB) têm sido cada vez mais frequentes.

Para o diagnóstico de hipersensibilidade mediada por IgE aos AB, os testes cutâneos devem ser utilizados.

Para reaçoes de hipersensibilidade imediata aos medicamentos que sao considerados como única opçao terapêutica, sem equivalentes com a mesma eficácia, protocolos de dessensibilizaçao devem ser desenvolvidos e utilizados na prática clínica.

CONCLUSOES

As reaçoes de hipersensibilidade a medicamentos em crianças podem levar à significativa morbimortalidade e necessitam de uma abordagem diferenciada quando comparada àquela realizada em adultos. Novos debates e estudos nessa área propiciam uma melhor compreensao do tema e favorecem o manejo desses pacientes. Encontros científicos como o I Workshop de Alergia a Medicamentos em Crianças podem ampliar a discussao de uma área ainda pouco conhecida, mas de grande relevância dentro da Alergia e Imunologia.

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial ao Grupo de Assessoria em Alergia a Medicamentos da ASBAI - Biênio 2015-2016 (Dras. Gladys Reis e Silva de Queiroz, Inês Cristina Camelo Nunes, Loraine Farias Landgraf, Maria Fernanda Malaman, Tania Maria Tavares Gonçalves e Dr. Ullissis Pádua de Menezes); e à Dra. Fátima Rodrigues Fernandes, pela contribuiçao e participaçao no I Workshop de Alergia a Medicamentos em Crianças.

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