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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Maio-Junho 2015 - Volume 3  - Número 3


ARTIGO ESPECIAL

Uma visão diferenciada no manejo do dermografismo

A differentiated view of the management of dermographism

Eduardo Magalhaes Souza Lima, MD1,2; Ingrid Cunha de Souza Lima, MD1,2; Cynthia Dias Pinto Coelho, LCP3; Marina Cunha de Souza Lima4


DOI: 10.5935/2318-5015.20150017

1. Clínica de Alergia Souza Lima Ltda., Belo Horizonte, MG
2. Faculdade Ciências Médicas e da Saúde Juiz de Fora - SUPREMA, Belo Horizonte, MG
3. Psicóloga de clínica privada, Belo Horizonte, MG
4. Acadêmica de Medicina, UNIBH, Belo Horizonte, MG


Endereço para correspondência:

Eduardo Magalhaes Souza Lima
E-mail: eduardosl@souzalima.med.br


Submetido em: 17/03/2016
Aceito em: 18/07/2016
Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

A urticária apresenta-se com diversos aspectos clínicos e tem causas distintas. Constitui uma das dermatoses mais frequentes: 15 a 20% da populaçao tem pelo menos um episódio agudo da doença, resultando em 1 a 2% dos atendimentos nas especialidades de Dermatologia e Alergia/Imunologia. Urticária é classificada em aguda, com duraçao inferior a seis semanas, ou crônica, com duraçao superior a seis semanas. A urticária crônica pode ser espontânea ou induzida. O tratamento da urticária compreende tanto medidas farmacológicas, que podem estar associadas a efeitos adversos, como medidas nao farmacológicas, incluindo realizaçao do psicodiagnóstico. Dermografismo é um tipo de urticária crônica induzida física em que a aplicaçao de uma determinada pressao na pele do paciente resultará no aparecimento de pápula no trajeto da pressao exercida. Para investigar a associaçao entre dermografismo e alteraçoes psicológicas, foi avaliado grupo de 280 pacientes com dermografismo, na faixa etária de 18 a 68 anos de idade, com predominância de 3:1 do sexo feminino. Muitos destes pacientes nao apresentavam resposta favorável com o tratamento convencional. Quando foi associado ao seu tratamento o uso de um antidepressivo tricíclico com açao anti-histamínica, como o cloridrato de doxepina, e avaliaçao psicológica pelo Teste Projetivo HTP (House-Tree-Person), foi evidenciada melhora significante dos sintomas. O psicodiagnóstico foi realizado por psicóloga clínica. Os resultados revelaram uma clara associaçao com fatores psicossomáticos na evoluçao do dermografismo, indicando benefício da abordagem multiprofissional, com visao diferenciada, biopsicossocial, e do uso de terapêutica antidepressiva isolada ou adjuvante a anti-histamínicos para o controle sintomático do dermografismo.

Descritores: Urticária, dermografismo, urticária crônica.




INTRODUÇAO

No século XIX, o neurologista francês Pierre Paul Broca observou que as estruturas em forma de "C" da face média do cérebro tinham importante papel nas emoçoes e denominou O Grande Lobo Límbico, (do latim, limbus-borda) porque as estruturas que o constituem - giro do cíngulo, hipocampo, giro para-hipocampal - servem de borda, de limite para o diencéfalo e estruturas inter-hemisféricas. No mesmo século, o neuroanatomista Alois Alzheimer identificou alteraçoes anatomopatológicas em cérebros de dementes, com destaque para as alteraçoes do hipocampo1.

No segundo século, Galeno, um dos pais da Medicina, já tinha observado que mulheres "melancólicas" pareciam ser mais susceptíveis a desenvolver câncer do que aquelas que ele chamava de "sanguíneas". Com isto, muitos clínicos da época começaram a observar a importância do estado emocional na evoluçao de doenças infecciosas e neoplásicas.

Foi feito um paralelismo entre as células do sistema nervoso e do sistema imune: sao dotadas de memória e tem funçao defensiva, contribuindo para a homeostase e o autorreconhecimento; porém, quando funcionam adaptativamente mal, costumam provocar enfermidades1.

Outros trabalhos demonstraram que a intermediaçao destes sistemas se faz através do hipotálamo, possibilitando estudar a partir daí a atuaçao mútua dos três sistemas: nervoso, endócrino e imunológico, constituindo-se naquilo que costumamos chamar de tripé homeostático2.

Em 1975, foi apresentada uma monografia que se tornou clássica, na qual mostraram-se as três fases da resposta imune: alça aferente, central e eferente. Estas fases foram relacionadas às doenças bacterianas, ao câncer, às doenças alérgicas e autoimunes e a disfunçoes do sistema imune induzidas pelo estresse, mediadas pelo sistema endócrino. Esta foi a primeira revisao do assunto que possibilitou, inclusive, que se começasse a usar o termo psicoimunologia ou psiconeuroimunologia para designar este novo campo de conhecimento3. Distúrbios no funcionamento do sistema imune têm sido classicamente associados às dificuldades do organismo em lidar com infecçoes.

Estresse (físico, psicológico ou social) é um termo que compreende um conjunto de reaçoes e estímulos, que causam distúrbios no equilíbrio do organismo, frequentemente com efeito danosos. Um dos conceitos de estresse foi definido a partir de experimento em que animais eram submetidos a situaçoes agressivas diversas, tais como dor, frio, e fome (agentes de estresse), e sempre respondiam de forma regular e específica anatomo funcionalmente4. Esta era chamada de síndrome geral de adaptaçao, com três fases sucessivas: alarme, resistência e esgotamento. Após a fase de esgotamento, surgem as doenças, as assim chamadas doenças de adaptaçao, como a úlcera péptica, a hipertensao arterial, artrites e lesoes miocárdicas4. Chama-se de coping, "sistema de adaptaçao e enfretamento", o conjunto de mecanismos de que o organismo lança mao para reagir aos agentes do estresse, representando a forma como cada pessoa avalia e lida com estas agressoes5. Os mecanismos de coping explicam porque avaliamos desta ou daquela forma uma situaçao desafiadora, enfrentando-a ou nao, e o fazendo com particularidades muito pessoais, com maior ou menor repercussao sobre o organismo.

Alguns dos experimentos de maior impacto na demonstraçao da interdependência dos sistemas nervoso e imune na resposta aos agentes de estresse dizem respeito aos efeitos na resposta imunológica obtida em consequência a lesoes em estruturas nervosas produzidas em animais de laboratório. Através de vários experimentos, pôde-se deduzir que lesoes em sistema nervoso central, especialmente no hipotálamo, induzem alteraçoes na resposta imunológica e na histologia dos órgaos linfoides. O hipotálamo seria, assim, uma das bases de integraçao entre os sistemas nervoso e imune na resposta aos agentes de estresse6. Alteraçoes ocorridas na hipófise também podem determinar modificaçoes imunológicas, visto que sua extirpaçao ou bloqueio farmacológico impede a resposta imune no animal de laboratório6. Por outro lado, a atividade imunológica promove alteraçoes sobre a atividade elétrica cortico-cerebral7.

A resposta ao estresse se dá através da açao integrada dos sistemas nervoso, endócrino e imune, num processo de alteraçao e recuperaçao da homeostase. Quando a reaçao de adaptaçao ao estresse nao é adequada ou suficiente, aparece a doença, mediada por alteraçoes no funcionamento daqueles sistemas. Estas alteraçoes de adaptaçao sao mais bem observadas como respostas clínicas intermediadas pelo sistema imune, cujas alteraçoes estao por trás destas condiçoes. Sao reconhecidos atualmente vários aspectos desta regulaçao sobre o sistema imune como: regulaçao neuroendócrina, regulaçao a neuropeptídios e outras formas. A regulaçao neuroendócrina e imune provavelmente acontece a partir do sistema límbico, que faz interagir as percepçoes corticocerebrais com o hipotálamo. Este, por contiguidade com a hipófise e também por meio de neurohormônios como a dopamina, norepinefrina, e fator liberador da corticotrofina (CRF), orquestra a resposta aos agentes de estresse8.

O sistema mais bem estudado de resposta ao estresse é o sistema hipófise/suprarrenal. A partir do CRF que estimula a hipófise há um aumento da produçao do ACTH, que induz, por sua vez, um aumento da liberaçao dos hormônios da suprarrenal (corticosteroides e catecolaminas), elementos fundamentais da resposta ao estresse. O aumento de corticosteroides influencia o sistema imune na inibiçao da resposta inflamatória, afetando essencialmente a funçao das células T auxiliadoras, e mantendo intacta a das células T supressoras8. A regulaçao hormonal da resposta aos agentes de estresse envolve a participaçao de outros hormônios hipofisários, como ACTH, a vasopressina, a prolactina, o hormônio somatotrófico (GH), e o hormônio estimulador da tireoide (TSH). A açao de neuropeptídios vem apresentando um papel importante na regulaçao, transmissao e execuçao das açoes do sistema nervoso. Estes sao substâncias de natureza proteica, liberadas a partir de terminaçoes nervosas em diversos órgaos (incluindo hipotálamo, principalmente) e também por células incluindo as linfoides. Alguns destes peptídeos, como a beta-endorfina, a encefalina-metionina, a substância P, o peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e a somatomedina, em determinadas condiçoes, parecem inibir ou estimular células linfoides diversas, participantes do processo de resposta ao estresse8.

Formas adicionais de regulaçao do sistema imune incluem regulaçao neuroendocrinoimunológica por citocinas. Outros produtos inflamatórios também estao envolvidos como prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanes, que agem sobre linfócitos T e macrófagos, estimulando-os ou inibindo-os na reaçao ao estresse8. O sistema imune, portanto, parece ser o elo que explica as interaçoes entre os fenômenos psicossociais e importantes áreas de patologia humana, como as doenças de autoagressao, infecciosas, neoplásicas e alérgicas.

 

URTICARIA CRONICA E DERMOGRAFISMO

A urticária é uma doença caracterizada pelo aparecimento de pápulas eritematosas, difusas ou localizadas, tendo sido considerada inicialmente como uma condiçao essencialmente alérgica. Enfoque mais recente aponta para causas alérgicas e nao alérgicas no seu desencadeamento9. Aproximadamente 20% da populaçao pode apresentar, ao menos uma vez na vida, um episódio de urticária aguda. O quadro pode se manifestar em qualquer faixa etária, e em geral o sexo feminino é mais acometido9. As lesoes de urticária apresentam-se de forma muito variável, porém em geral sao pruriginosas, circunscritas, eritematopapulosas ou maculares, e usualmente, regridem em 24-48 horas sem aspectos residuais.

Urticária e angioedema podem ser decorrentes de estímulos antigênicos ou físicos, açao direta de fármacos sobre células e/ou mediadores bioquímicos de reaçoes de hipersensibilidade, doenças sistêmicas ou por mecanismos de autoimunidade e idiopáticos, e podem ser classificados em agudos e crônicos, a depender do tempo de evoluçao sendo, em geral, considerados crônicos com mais de seis semanas de evoluçao. Geralmente, as formas agudas predominam em crianças e adultos jovens, enquanto as formas crônicas sao mais observadas em adultos9.

Apesar de relatos de associaçao entre urticária crônica e fatores psicossomáticos, tal associaçao tem sido pouco estudada nos modelos de investigaçao etiológica clássicos. Ao contrário do que se estabeleceu classicamente, em cerca de 80% dos casos existiam conflitos emocionais na gênese e na manutençao dos sintomas da urticária crônica, o que levou a classificar este distúrbio como sendo de natureza psicossomática10.

Dermografismo é um tipo de urticária física, observado frequentemente na prática médica, seja na urgência em hospitais, ou em consultório de clínicos, alergistas/imunologistas e dermatologistas. O dermografismo pode manifestar-se concomitante ao angioedema, embora sejam mais frequentes manifestaçoes isoladas11. Quando se arranha a pele destes pacientes com um material de ponta romba, aparece urticária de forma isolada linear que dura menos que 2 horas. Este teste pode ser realizado com o uso de aparelhos para induzir pressao como o FricTest® ou o Dermografômetro®.

O tratamento da urticária crônica, incluindo o tratamento do dermografismo, compreende tanto medidas farmacológicas como nao farmacológicas. As medidas farmacológicas incluem intervençoes medicamentosas convencionais, que podem ser isoladas ou associadas. Segundo o consenso da European Academy of Allergy and Clinical Immunogy/Global Allergy and Asthma European Network/European Dermatology Forum/World Allergy Organization, EAACI/GA2LEN/EDF/WAO12 update 2014, é recomendado o tratamento nas seguintes etapas: tratamento de primeira linha com anti-histamínico de segunda geraçao em doses habituais; tratamento de segunda linha com anti-histamínico de segunda geraçao em doses mais altas, podendo chegar até quatro vezes a dose recomendada; tratamento de terceira linha, com associaçao de omalizumabe (anti-IgE), ou ciclosporina, ou antileucotrieno (montelucaste). Diferenças existem entre o consenso EAACI/GA2LEN/EDF/WAO e o consenso americano, preparado pela American Academy of Allergy Asthma and Immunology e American College of Allergy Asthma and Immunology, AAAAI/ACAAI13. De acordo com o consenso americano, o tratamento de primeira linha consiste no uso de anti-histamínico de segunda geraçao, utilizado em doses aprovadas pelo FDA. Já o tratamento de segunda linha inclui um ou mais dos seguintes: aumentar a dose do anti-histamínico de segunda geraçao para duas a quatro vezes a dose recomendada; adicionar um outro anti-histamínico de segunda geraçao; adicionar um antileucotrieno; adicionar um anti-histamínico anti-H2; e/ou adicionar um anti-histamínico de primeira geraçao à noite antes de dormir. A terceira etapa recomendada é o avanço na dose dos anti-histamínicos anti-H1 de primeira geraçao ou agentes combinados (doxepina ou hidroxizina), se tolerado. Se houver sedaçao excessiva ou ausência de eficácia, entao a urticária crônica é considerada refratária e o avanço para a quarta etapa, que é também a etapa final, é recomendado. A quarta etapa de tratamento inclui anti-inflamatórios (hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, colchicina), imunossupressores (ciclosporina, micofenolato, tacrolimus, metotrexato), ou biológicos, notadamente o omalizumabe, anti-IgE (Xolair®). Em qualquer das etapas, podem ser utilizados cursos rápidos de corticosteroide oral de até 10 dias de duraçao segundo o consenso EAACI/GA2LEN/EDF/WAO, e de 1 a 3 semanas de duraçao de acordo com o consenso AAAAI/ACAAI, para controle rápido de exacerbaçoes. As medidas terapêuticas de segunda a quarta linhas podem estar associadas a efeitos adversos, devendo, portanto, ser reservadas aos pacientes que nao apresentarem controle da doença com os medicamentos de primeira linha. Medidas nao farmacológicas incluem a realizaçao do psicodiagnóstico.

 

MODELO DE MANEJO DA URTICARIA CRONICA (DERMOGRAFISMO) INCLUINDO USO DE ANTIDEPRESSIVO E AVALIAÇAO POR PSICODIAGNOSTICO

Para investigar o papel de alteraçoes psicológicas no contexto da urticária/dermografismo, avaliamos um grupo de 280 pacientes com dermografismo, incluindo realizaçao de psicodiagnóstico. Trata-se de uma avaliaçao psicológica, feita por psicólogo(a) clínico(a), que consiste em um teste psicológico com o objetivo de evidenciar se há um componente psicológico no contexto da urticária. Além disso, este estudo avaliou o efeito de se utilizar um antidepressivo, cloridrato de doxepina, de forma isolada ou associada a anti-histamínico (fexofenadina), no controle e melhora completa dos sintomas de dermografismo. O objetivo final foi obter informaçoes específicas para propor uma nova visao para o tratamento do dermografismo, baseada no reconhecimento do papel importante de elementos biopsicossociais.

É reconhecido que quando pacientes com dermografismo procuram os cuidados do alergista/imunologista, já estao em uso crônico de anti-histamínicos sem resultado satisfatório, e vêm em busca de uma etiologia alérgica para os seus sintomas, como por exemplo, um alimento, medicamento, corantes ou conservantes, e outros, tendo muitas vezes já realizado dieta de restriçao. Após anamnese detalhada, é comum o alergista/imunologista afastar estas etiologias pré-estabelecidas pelo paciente, e formular a suspeita de que algum fator emocional possa estar envolvido, justificando uma avaliaçao psicológica.

Realizamos revisao de prontuários de 280 pacientes com diagnóstico de dermografismo com evoluçao superior a seis semanas, atendidos numa clínica especializada em tratamento de alergia na cidade de Belo Horizonte, no período de março de 1997 a março de 2011. Todos os pacientes eram adultos, com faixa etária entre 18 a 68 anos de idade, com predominância de 3:1 para o gênero feminino (Figura 1). Todos os pacientes com diagnóstico de dermografismo realizaram o psicodiagnóstico, por uma psicóloga clínica.

 


Figura 1 - Distribuiçao dos pacientes com dermografismo de acordo com o gênero

 

Para o diagnóstico de dermografismo, foram consideradas as resposta às seguintes questoes: Piora com atrito físico? Piora com pressao na pele, ao carregar algum peso ou roupa apertada? Piora com calor, suor, banho quente? Piora com atividade física? Há melhora clínica durante o repouso noturno? Se positivo, a melhora com o sono sugere que o estresse e a ansiedade podem estar envolvidos.

O tratamento consistiu em terapia medicamentosa e avaliaçao psicológica. Nestes pacientes, foi observado que somente anti-histamínicos nao foram suficientes para controlar o dermografismo de forma eficaz e definitiva. No entanto, a associaçao com um antidepressivo tricíclico, como o cloridrato de doxepina, trouxe melhora clínica e emocional para o paciente, quando comparada ao uso isolado dos anti-histamínicos.

A doxepina (Cloridrato de Doxepina) possui fórmula química C19H21NO11. É um antidepressivo tricíclico com açoes e usos semelhantes aos da amitriptilina. Assim como esta, a doxepina tem acentuada propriedade sedativa. Ela aumenta a concentraçao sináptica da serotonina e/ou norepinefrina no sistema nervoso central. Age por inibiçao da recaptaçao desses neurotransmissores pela membrana pré-sináptica dos neurônios. A doxepina é utilizada no tratamento de várias formas de depressao, normalmente em conjunto com psicoterapia. É aplicada no tratamento das desordens da ansiedade, pode ser usada como analgésico para certas dores crônicas ou neuropáticas, e ainda é indicada para tratar prurido moderado, em adultos com dermatite atópica ou líquen simples crônico. A dosagem usual em adultos é de 25 a 50 mg/dia em uma única dose ou em doses divididas. Gradualmente, pode-se aumentar esta dose, iniciando com incrementos de 10 mg/dia até se chegar à dose de controle dos sintomas, que pode atingir até 300 mg/dia. Dose única nao deve exceder 150 mg. Alguns pacientes podem responder a doses de 25 a 50 mg/dia14.

No presente estudo, a doxepina foi administrada somente à noite, devido a sedaçao que provoca. Houve uma melhora clínica significativa, e a dose terapêutica foi baseada na melhora dos sintomas, negativaçao da urticária após pressao na pele, sinal característico do dermografismo. A dose da doxepina variou de 10 mg a 100 mg.

Foram investigados: a eficácia do uso de anti-histamínico de segunda geraçao (fexofenadina) isolado, em até o dobro da dose recomendada e/ou associado a anti-histamínico de primeira geraçao (hidroxizine); o uso de anti-histamínico de segunda geraçao (fexofenadina) associado a diferentes dosagens de antidepressivo tricíclico estudado, no caso a doxepina; e por fim, o uso da doxepina, de forma isolada em diferentes dosagens (Tabela 1).

 

 

Após 60 dias do início do tratamento, e uma vez controlados os sintomas, foi iniciada a retirada gradual da medicaçao, inicialmente com diminuiçao da dosagem. Tentou-se reduzir doxepina de 50 mg para 25 mg, de 25 mg para 10 mg e de 10 mg para 5 mg. O controle dos pacientes foi realizado a cada 60 dias, sendo que o apoio psicológico se fez mandatório. A medida que os sintomas foram sendo controlados, nova reduçao foi realizada até a dose de 5 mg de doxepina. A partir daí o intervalo entre as doses foi aumentado, passando-se para o uso em dias alternados, até a sua retirada completa. Em torno de 180 dias, a maioria dos pacientes apresentou controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida.

 

O PSICODIAGNOSTICO

O psicodiagnóstico é uma avaliaçao psicológica realizada a pedido médico, com objetivo específico de esclarecer tanto ao médico quanto ao paciente a possível correlaçao existente entre o sintoma apresentado - neste caso, o dermografismo - e o estado emocional. Ele consiste em entrevistas e aplicaçao de testes psicológicos para validar ou descartar hipóteses levantadas durante as entrevistas. O profissional psicólogo clínico, preferencialmente da área de psicologia médica, realiza através de quatro sessoes em média, um estudo sobre a história de vida do paciente, sua personalidade, seu psiquismo, sua forma de lidar com as emoçoes e sua resiliência (que é a capacidade de se recuperar de situaçoes traumáticas, dor e sofrimento, e de manter o equilíbrio, a saúde física e mental, apesar dos problemas e reveses da vida). Após meticulosa análise, utilizando técnicas de diagnóstico psicológico, é possível evidenciar ou nao o fator psicossomático envolvido na patologia em questao. Na primeira sessao sao analisadas a história de vida do indivíduo e suas relaçoes com seu mundo. Na segunda sessao é feita a anamnese voltada para a história médica do paciente, e na terceira sessao é realizada a aplicaçao do teste psicológico. A quarta sessao é a entrevista devolutiva, onde o psicólogo comunica ao paciente o resultado de sua avaliaçao. Este resultado permite ao paciente ter uma visao clara sobre o funcionamento de seu psiquismo, sua estrutura de personalidade e a forma com a qual seu corpo e mente estao interligados na produçao de seus sintomas. O médico que solicitou a avaliaçao recebe um relatório explicativo sobre a avaliaçao e seu resultado, mediante autorizaçao do paciente. E ambos, médico e paciente, sao informados sobre a melhor conduta a ser tomada, incluindo psicoterapia, necessidade de alteraçao de hábitos e comportamentos, expressao verbal dos sentimentos, acompanhamento psiquiátrico para tratamento de transtornos de humor, de ansiedade, e outros.

O ganho do paciente, ao finalizar o psicodiagnóstico, é o entendimento de que a maneira como ele, individualmente, lida com os fatores de estresse em sua vida pode levá-lo ao processo de somatizaçao como saída. Ou seja, o adoecimento surge como forma de expressao quando o sujeito se depara com algo que considera uma ameaça de estresse, ainda que inconscientemente, e que lhe traga alguma desordem afetiva, com a qual haja uma dificuldade psíquica de enfrentamento. Curiosamente, a maioria dos pacientes relata ter percebido que "algo estranho" estava lhe acontecendo, mas que foi a compreensao deste "algo" e a maneira com a qual passou a lidar com "ele" que fez toda a diferença em sua melhora orgânica. O fato de o diagnóstico ser validado por um teste psicológico dá ao paciente o entendimento do funcionamento de seu psiquismo, podendo esclarecer de forma objetiva a impalpável relaçao entre o seu estado emocional e o adoecimento.

Além do entendimento do processo de somatizaçao e da escolha somática para a expressao das emoçoes, o psicodiagnóstico permite o autoconhecimento através do feedback do teste de personalidade. No presente trabalho, é apresentado estudo de casos em que a avaliaçao psicológica foi feita através do Teste Projetivo HTP (House-Tree-Person)15. A compreensao dos resultados obtidos no teste modificou a postura do paciente em relaçao à sua patologia, pois foi a partir da tomada de consciência de suas características de personalidade e da mudança de atitude no enfrentamento das emoçoes através da expressao pela fala que o paciente se envolveu diretamente no processo de controle da sua doença. É fundamental que o paciente consiga expressar melhor seus sentimentos e emoçoes para atenuar suas angústias somatizadas, ou seja, é através da fala, da expressao verbal dos sentimentos de sofrimento, frustraçao, impotência, medo, raiva, dentre outros, que o sintoma perderá sua funçao simbólica e entrará em remissao.

O HTP ou o teste do desenho é uma das técnicas projetivas mais sistematizadas e utilizadas na Psicologia Clínica. Pode se avaliar neste processo de psicodiagnóstico os afetos, as emoçoes, as condiçoes de relacionamento humano, o nível de ansiedade, o controle da agressividade, o poder de controle de uma pessoa, nao apenas tomados isoladamente, mas considerando um todo estrutural, dinâmico e funcional, como é a personalidade. Este é um teste de fácil aplicaçao em consultório e que abrange um público variado, como crianças, adolescentes, adultos e idosos. Além disso, nao há restriçao de escolaridade e pode ser aplicado em diversos momentos da vida de uma mesma pessoa. Por ser um teste projetivo grafomotor, as defesas estereotipadas sao aplicadas com mais dificuldades do que nos testes que envolvem projeçoes verbais, reduzindo a resistência por parte do paciente bem como a manipulaçao de resultados. O emprego do desenho como técnica projetiva levou a se descobrir que os conflitos mais profundos frequentemente se refletem mais prontamente no papel15.

Dentre as psicopatologias observadas segundo os psicodiagnósticos, a ansiedade apareceu em maior escala, seguida da depressao e por fim, o transtorno obsessivo compulsivo (TOC) (Figuras 2A e 2B).

 


Figura 2 - Psicopatologias encontradas segundo o psicodiagnóstico no grupo de 280 pacientes com dermografismo. A = gênero feminino (n=182), B = gênero masculino (n=98)

 

Neste cenário, é importante que o médico tenha uma visao holística do paciente, sem pensar apenas no fator orgânico como determinante de seus sintomas. Os portadores de dermografismo necessitam de abordagem segura e testes precisos que identifiquem o envolvimento do fator emocional em sua patologia, o que poderá resultar em efetiva melhora clínica. Deve ser considerado que os dados apresentados neste estudo referem-se a pacientes atendidos em uma clínica de alergia que habitualmente recebe pacientes já avaliados, muitas vezes por outros especialistas ou por clínicos em consultórios ou pronto-atendimentos. Por esta razao, é de se esperar que estes casos sejam crônicos, com evoluçao prolongada e de fisiopatologia mais complexa.

O dermografismo pode acometer indivíduos de qualquer faixa etária. Aqui se observou que a urticária crônica induzida foi mais frequente em faixas etárias mais elevadas. Tem sido relatado que algumas formas de urticária física ou dermografismo sao mais frequentes a partir da segunda década de vida. No que diz respeito à urticária espontânea, cujos mecanismos complexos podem envolver autoimunidade, seria razoável esperar sua ocorrência mais frequente em faixas etárias mais elevadas.

No presente estudo, em funçao da experiência clínica, percebe-se que os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata mostram resultados indeterminados em indivíduos com dermografismo, em geral falso-positivos, devido à hiper-reatividade da pele, tendo assim, pouca contribuiçao para esclarecimento etiológico. O presente estudo demonstrou também que, nesta clínica especializada em alergia, existiu predomínio de formas crônicas de dermografismo e o sexo feminino foi mais acometido por esta doença, tanto nas formas agudas, como nas crônicas.

Os resultados aqui apresentados devem ser validados com outros estudos, em outros centros do país, para um consenso sobre o real papel da doxepina e do psicodiagnóstico.

 

ASPECTOS PSICOSSOMATICOS

O dermografismo é uma doença da pele caracterizada por prurido intenso, com manifestaçoes clínicas típicas. É uma doença de caráter crônico, e é também conhecida como neurodermatose, em que a pele dos pacientes acometidos é hiper-reativa e muito susceptível ao atrito físico9. Historicamente, a opiniao dos dermatologistas sobre a participaçao do componente psíquico no dermografismo varia desde a visao de um mecanismo psicossomático como o principal fator da doença, até perspectivas que nao atribuem importância aos fatores psicológicos nessa síndrome com diversas possibilidades16.

Foi descrito o fato de que uma doença orgânica pode surgir para evitar um sofrimento psíquico insuportável17. O trauma, sendo intolerável ao psíquico, atua no corpo e o lesiona. Dessa forma, o dermografismo surgiria como um mecanismo de defesa, uma válvula de escape a fim de evitar um colapso psíquico maior. Seria a pele, o maior órgao do corpo humano, o palco para a expressao de sentimentos contidos e represados em funçao da incapacidade da verbalizaçao ou da falta de consciência acerca destes sentimentos. A pele representa, também, uma das melhores metáforas do funcionamento emocional, um elo simbólico entre a realidade física e a realidade psíquica. Como resultado dessa capacidade metafórica, a pele acaba "carregando" os sinais dos sentimentos, dos conflitos, frustraçoes e amarguras.

A pele aglomera várias funçoes no organismo humano, como a de proteger contra as agressoes ambientais e efetuar trocas fisiológicas fundamentais. Esta também demarca a área corporal, apresentando o indivíduo ao outro e ao mundo. Por meio da pele é possível exprimir desejos e sofrimentos precoces, que podem ainda nao estar simbolizados. Em estudos sobre as afecçoes da pele, o arranhar-se foi apontado como uma forma arcaica da agressividade atuar no corpo físico, diante da impossibilidade de uma resoluçao emocional do conflito. Além disso, ao iniciar o processo de se coçar a pessoa seria estimulada por uma força incontrolável e oculta e nao conseguiria interromper seu ato. A excitaçao erótica encontrada no coçar tende a levar a pessoa entao a uma reaçao circular cada vez mais patológica18. O ato de coçar nesta patologia pode ser intermitente durante o dia, e pode piorar ao anoitecer, se os problemas do paciente forem relacionados à sua casa ou família, sendo incoercível e dificultador do sono tranquilo e reparador.

O dermografismo pode apresentar sintomas bastante graves, trazendo importante sofrimento para o paciente e sua família. Compreender a forma como fatores psicológicos estao relacionados à patologia se faz necessário para o planejamento de intervençoes mais eficazes. O presente estudo mostra-se relevante na medida em que organiza e discute o dermografismo através de tópicos específicos, contribuindo para a compreensao ampliada desta patologia, principalmente a visao contundente dos sintomas a partir de um viés psicossomático. Segundo a Organizaçao Mundial da Saúde, o novo conceito de saúde é um bem estar físico, espiritual, social e mental, sendo a doença um desequilíbrio deste quarteto. As lesoes na pele podem modificar-se por aspectos psicológicos, infecciosos e imunológicos, sendo a abordagem terapêutica bastante complexa.

Já foi comprovada a influência de fatores psicológicos no curso da doença, principalmente do estresse e da ansiedade que atuam sobre o funcionamento do sistema imune. Esta influência dos aspectos emocionais caracteriza o dermografismo como um quadro psicossomático19. A urticária pode, simbolicamente, expressar medos escondidos, dificuldade de verbalizaçao dos sentimentos, agressividade contida, incapacidade de defender-se contra a invasao advinda do outro. É sabido que manifestaçoes psicossomáticas se apresentam a partir das dificuldades de simbolizaçao e verbalizaçao dos sentimentos19.

O termo "psicossomático" nao é mais usado apenas para se referir a uma moléstia sem um diagnóstico claramente orgânico, mas ele agora deriva "do reconhecimento de uma interdependência fundamental entre mente e corpo em todos os estágios de doença e de saúde"20. A psicossomática relaciona-se à lesao de órgao que nao cede ao tratamento e que surge em épocas próximas de fatos marcantes na vida do indivíduo. Essas circunstâncias sao sofridas por ele, por perda, luto ou uma sobrecarga afetiva. Lacan entao contribui apontando que nao há sujeito psicossomático como estrutura, mas existe um sofrimento que lesa o corpo e que o tratamento específico da medicina é incapaz de tratá-lo21.

 

CONCLUSAO

Conclui-se, a partir da experiência apresentada, que para se tratar o paciente com dermografismo, além do uso tradicional de anti-histamínicos, o aspecto emocional deverá ser sempre abordado, visto que a resposta clínica do uso do antidepressivo tricíclico, cloridrato de doxepina (isoladamente ou associado), foi superior ao grupo de anti-histamínicos de primeira e segunda geraçao, associados ou isolados. Além da açao antidepressiva, a doxepina tem efeitos ansiolítico e de sedaçao, que podem equilibrar o humor, ajudando o paciente se sentir mais seguro e menos vulnerável aos problemas do dia a dia. Há uma diminuiçao da sensibilidade e da fragilidade desses pacientes, e por estarem fortalecidos emocionalmente, se abalam menos com as questoes emocionais e levam a menor produçao do sintoma tardio. Doxepina tem um efeito anti-histamínico, portanto, a indicaçao é adequada para a maioria dos casos.

Como foi apresentado, a avaliaçao psicológica foi importante para evidenciar aspectos emocionais no paciente, conscientizando-o sobre os motivos pelos quais o seu corpo adoece, bem como sobre a necessidade de mudanças em sua postura diante da vida e/ou de seus problemas.

O dermografismo pode apresentar sintomas bastante incômodos, que podem levar sofrimento real e intenso ao paciente e à sua família. Afeta consideravelmente sua qualidade de vida, interfere em seu cotidiano, em seu lazer, em sua profissao e estudos. Os fenômenos de ansiedade e estresse que agem sobre o sistema imune conferem uma característica psicossomática a essa patologia.

É indiscutível a importância da medicina no tratamento de todas as doenças, inclusive no dermografismo, mas é importante salientar que o paciente é um todo que vai além do biológico, apresentando componentes psíquicos relevantes para o seu bom funcionamento. A relevância médica desse estudo se traduz pelo fato de existirem poucas publicaçoes sobre dermografismo e a sua relaçao com fatores psicológicos e psicossomáticos, assim como o uso da terapia psicológica como possibilidade de auxílio para o seu tratamento. A relevância social desse estudo fica evidente, considerando-se a elevada prevalência de dermografismo na populaçao, o nível de sofrimento que esta doença traz para o indivíduo e as consequências diversas que ela acarreta, incluído significativo declínio em sua qualidade de vida.

Realizar um trabalho efetivo com pacientes com dermografismo nao é uma tarefa fácil, em virtude da etiologia multifatorial da doença. Entretanto, é necessário buscar uma abordagem multiprofissional, de modo a alcançar o bem-estar desses pacientes, que é o objetivo maior de todo profissional médico.

 

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