INTRODUÇAO

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas de distribuiçao mundial, que afeta cerca de 300 milhoes pessoas, entre crianças e adultos¹. No Brasil, dados epidemiológicos relatam uma prevalência em torno de 10% da populaçao, estimando-se aproximadamente 20 milhoes de brasileiros portadores de asma^2,3.

Os relatos de aumento da prevalência da asma no Brasil e no mundo sugerem um aumento significativo nas últimas quatro décadas, causando um importante ônus para o sistema de saúde e a sociedade^4-6. Dentre os fatores envolvidos com a evoluçao e o custo da asma, o controle clínico da doença é um dos principais determinantes⁷.

Em 2011 foram registradas pelo Banco de Dados do Sistema Unico de Saúde (DATASUS) 160 mil internaçoes por asma em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internaçoes⁸. As hospitalizaçoes para o controle da asma sao responsáveis por uma parte significativa das despesas em assistência a saúde pelo SUS, custando em média, R$ 548,40 por internaçao no ano de 2015. No ano de 2005, os custos do SUS com internaçoes por asma somaram R$ 96 milhoes, o que correspondeu a 1,4% do gasto total anual com todas as doenças^9,10.

Apesar do aumento da prevalência, a inserçao dos pacientes com asma em um sistema de saúde capaz de realizar o diagnóstico e prover controle da asma pode diminuir rapidamente as tendências de internaçao por asma. A consolidaçao da Estratégia de Saúde da Família, visando a ampliaçao do acesso da populaçao ao sistema de saúde e a implementaçao de programas de saúde direcionados para os agravos mais comuns, tem obtido êxito na reduçao das taxas de hospitalizaçao¹¹. Programas de saúde direcionados à asma têm conseguido reduzir as hospitalizaçoes regionais, quando conseguem oferecer uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada, complementada por atividade educacional, fornecimento de medicaçao controladora e medidas de reabilitaçao^12-14.

Entretanto, se as iniciativas locais têm obtido êxito na diminuiçao das taxas de internaçao por asma em situaçoes delimitadas, o impacto destas medidas de forma mais ampla na morbidade da asma ainda é motivo de debate. O objetivo do presente estudo foi avaliar a evoluçao e tendência das internaçoes por asma no Brasil no período de 1998 a 2010, levando em consideraçao as macrorregioes do Brasil, faixas etárias e sexo.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de séries temporais, utilizando dados de internaçoes hospitalares por asma no Brasil de acordo com sexo, regiao e faixa etária. Os dados foram obtidos a partir do Sistema de Informaçoes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), gerido pelo Ministério da Saúde, processado pelo DATASUS - Departamento de Informática do SUS, da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. O banco de dados do DATASUS é alimentado através da ficha de autorizaçao de internaçao hospitalar (AIH) enviada pelas unidades participantes do SUS usando a Codificaçao Internacional de Doenças Revisao 10 (CID 10).

Nós utilizamos o código J45 e J46 para asma, conforme o CID10, para coleta de dados a partir de 1998 até 2010 no banco de dados do DATASUS¹⁵.

Análise estatística

1. Coeficientes de internaçao

Os coeficientes de internaçao específicos para asma foram obtidos utilizando-se a populaçao estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Por meio desses dados, foram obtidos os coeficientes de internaçoes anuais brutos e proporcionais ao sexo, faixa etária e regiao de acordo com a seguinte fórmula:

CIAP = número de internaçoes por asma por sexo, regiao ou faixa etária / populaçao proporcional x 100.000 habitantes.

2. A análise da tendência temporal

A análise de tendência do período 1998 a 2010 foi realizada utilizando-se modelos de regressao polinomiais para séries históricas, sendo consideradas as taxas de internaçoes por asma como variáveis dependentes (Y), e os anos de estudo como variáveis independentes (X).

Para visualizar a funçao que melhor expressa a relaçao entre os coeficientes de internaçao hospitalar e os anos de estudo, foram aplicados diagramas de dispersao gerados pelo software SPSS Statistics 20^®. Em seguida, com auxílio do mesmo software, foi realizada a modelagem pela técnica de regressao, iniciando com modelo mais simples, o linear (Y = β0 + β1X), e em seguida, o de segundo grau, isto é, a parábola (Y = β0 + β1X + β2X2). Nestes modelos, β0 é o coeficiente anual médio, β1 é o coeficiente de efeito linear (velocidade), e β2 o coeficiente de efeito quadrático (aceleraçao). Quando o resultado final de dois modelos foi semelhante, a opçao foi pelo mais simples. A fim de evitar a autocorrelaçao entre os pontos, foi aplicada a transformaçao da variável ano em ano-centralizado (ano menos o ponto médio do período de estudo), sendo o ano de 2004 utilizado como ponto médio¹⁶.

Foi considerada a tendência significativa aquela cujo modelo estimado obteve p < 0,05. Como medida de precisao do modelo, utilizou-se o coeficiente de determinaçao (R² ajustado). Todos os dados obtidos foram colocados na Tabela 1.

RESULTADOS

O Brasil apresentou uma reduçao do coeficiente bruto de internaçao por asma no período de 1998 a 2010, com uma diminuiçao linear de 12,6 internaçoes devido a asma por ano a cada 100.000 habitantes. Do ano de 1998 ao ano de 2000, observou-se uma taxa de internaçao mais elevada entre as mulheres, porém esta diferença nao persistiu após o ano 2001, devido a ao comportamento convergente das taxas de internaçao entre os gêneros (Tabela 1, Figura 1).

Figura 1- Coeficiente de internaçoes por asma proporcional ao sexo por 100.000 indivíduos de 1998 a 2010

NNos extremos etários foi observada a maior reduçao anual de internaçoes devido a asma. A faixa de 0 a 4 anos mostrou uma tendência de reduçao linear de 40 casos, e a faixa etária dos 75 anos ou mais de 24 casos de internaçao devido a asma por 100.000 habitantes, por ano. A faixa etária dos 15 aos 24 anos apresentou a menor variaçao na taxa de internaçao, com uma reduçao de 5,8 internaçoes anuais. As faixas etárias compreendidas entre 5 e 54 mostraram um comportamento semelhante, diminuindo de 5,8 a 11,5 internaçoes por ano (Tabela 1, Figura 2)

Figura 2- Coeficiente de internaçoes por asma proporcional à faixa etária em anos de vida por 100.000 indivíduos de 1998 a 2010

Todas as regioes apresentaram uma tendência de reduçao das internaçoes por asma (Figura 3). A regiao Centro-Oeste apresentou a maior reduçao no coeficiente de internaçoes por asma, no período de 1998 a 2010, com uma queda de 17,9 casos por 100.000 habitantes, por ano e a menor foi verificada no Sudeste, com uma reduçao anual de 8,7 casos por 100.000 habitantes, por ano. O Sul decresceu o número de internaçoes em 16,7 casos por 100.000 habitantes, por ano. No Nordeste foi observado durante todo o período um coeficiente acima de todas as outras regioes, com um coeficiente médio de 300 internaçoes em 1998, chegando a cerca de 350 em 2000, para posterior diminuiçao até 175 internaçoes por 100.000 habitantes em 2010, devido a uma diminuiçao de 15 internaçoes por asma por ano. A Regiao Norte apresentou uma reduçao de 9,2 casos por 100.000 habitantes, por ano, com o coeficiente de internaçoes em patamar intermediário, quando comparada às outras regioes.

Figura 3 - Coeficiente bruto de internaçoes por asma no Brasil, proporcional à regiao de domicílio por 100.000 indivíduos de 1998 a 2010

DISCUSSAO

O principal achado em nosso estudo foi tendência de diminuiçao constante no coeficiente de internaçao em todas as faixas etárias, regioes do Brasil e ambos gêneros de 1998 até o ano de 2010. Os extremos de idade mostraram a maior reduçao anual, especialmente entre os menores de 4 anos (Tabela 1). As regioes que apresentaram maior diminuiçao foram Centro-Oeste, Sul e Nordeste, com diminuiçao constante média de mais de 15 casos de internaçao por ano por 100.000 habitantes.

Todos os estudos epidemiológicos sao passíveis de viés. O fato de ter usado dados de internaçao oriundos somente do SUS possivelmente subestimou o número de internaçoes por asma devido à exclusao das internaçoes em hospitais privados. Entretanto, devido à grande representatividade do SUS como indicador de saúde da populaçao brasileira¹⁷, os autores consideram válidas as análises de tendências feitas nessa base de dados. Um viés de informaçao nao é possível de ser descartado, uma vez que as internaçoes sao classificadas de acordo com o diagnóstico feito no momento da internaçao, e a asma, por nao ter sinais e sintomas patognomônicos, necessita de confirmaçao por demonstraçao da reversibilidade da obstruçao brônquica, como a espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocaçao e medidas seriadas de pico de fluxo expiratório¹⁸. Antes dos 5 anos o diagnóstico é clínico, o que leva a uma necessidade de investigaçao futura para confirmaçao diagnóstica19. Após os 35 anos é comum a confusao diagnóstica com a doença pulmonar obstrutiva crônica, que se assemelha clinicamente com asma na sua apresentaçao, mas difere por ter sua obstruçao de caráter irreversível com broncodilatador na maioria dos casos.

Outros trabalhos recentes também encontraram uma diminuiçao no coeficiente de internaçoes por asma^13,14,20. Priftis, que havia demonstrado um aumento no número de admissoes hospitalares por asma em Atenas de 1978 a 2000²¹, mostrou agora que na mesma regiao houve uma reduçao de 50,2% de internaçoes por asma no período de 2000 a 2005, nos indivíduos de 0 a 14 anos²². Entretanto, há relatos de aumento das internaçoes por asma. Divergindo dos outros países, Yeh e colaboradores encontraram um aumento nas internaçoes por asma em Taiwan, em indivíduos menores que 18 anos, no período de 1996 a 2002, com crescimento de 6,5% anualmente, na taxa de admissao hospitalar por asma²³.

A demonstraçao da diminuiçao das internaçoes por asma já foi descrita por Medina et al., mostrando uma reduçao de 31,8% no número de internaçoes por asma desde 1998 até o ano de 2010, entre outras condiçoes sensíveis à atençao primária no Brasil²⁴. De forma mais pontual, a diminuiçao das internaçoes em idosos devido a exacerbaçoes de asma foi relatada na regiao da Amazônia entre 2001 e 2007²⁵.

A implementaçao de programas de saúde específicos para o controle da asma tem demostrado resultados animadores no controle da asma. Kupczyk et al. mostraram na Finlândia, de 1994 a 2004, após implementaçao de programa nacional controle da asma, uma reduçao da mortalidade, do número de dias de internaçao e da incapacidade causada pela asma, levando a uma reduçao de mais de 50% do custo estimado da asma naquele país²⁰. Achados semelhantes foram descritos no Brasil, na cidade de Salvador, Bahia. Souza Machado et al. relataram diminuiçao de 82,3% das internaçoes por asma no período de 1998-2006, após implementaçao do programa de controle da asma (ProAR)¹³. O fornecimento de medicaçoes controladoras das crises de asma tem obtido resultados significativos no impacto regional da doença. Brandao relatou que com a associaçao do fornecimento de corticoide inalatório e o suporte de um programa de educaçao em Feira de Santana, na Bahia, houve uma impressionante reduçao de 95,5% no número de internaçoes por asma¹⁴.

Mesmo políticas públicas sem relaçao direta com a asma podem causar um impacto na taxa de hospitalizaçoes. Mackay observou que antes da implementaçao da lei antifumo havia um aumento anual de 5,2% nas admissoes hospitalares por asma, e que após essa lei houve reduçao anual em 18,2%²⁶. No Brasil tem sido relatada uma diminuiçao de até 50% do número de fumantes entre a populaçao, concomitante às leis antifumo em vigência no país desde a década de 80²⁷. Este fato pode ter contribuído de maneira indireta para diminuiçao da morbidade da asma no Brasil, uma vez que o tabagismo passivo está associado a aumento na frequência e na intensidade das exacerbaçoes por asma²⁸.

Essa queda na tendência de internaçao devido a asma brônquica verificada no Brasil ainda nao possui uma causa estabelecida claramente, mas parece estar associada a diversos fatores, incluindo a implementaçao de políticas públicas de acesso universal ao sistema de saúde, como o Estratégia Saúde da Família, surgimento de programas específicos para o controle da asma, como o Pro-AR, disponibilizaçao de medicaçoes profiláticas para a populaçao atendida, lei antifumo e outros que sao ainda desconhecidos. Novos estudos sao necessários para a análise dos fatores que influenciaram esta tendência das hospitalizaçoes por asma no período estudado e reavaliar esta tendência em novo período breve de tempo.

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