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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Julho-Agosto 2014 - Volume 2  - Número 4


Artigo Original

Fatores de risco socioeconômicos e ambientais associados à asma em crianças nascidas em maternidades públicas e privadas no Brasil

Socioeconomic and environmental risk factors associated with asthma in children born in public and private maternity hospitals in Brazil

Heli V. Brandao1,2; Graciete O. Vieira3; Tatiana de Oliveira Vieira3; Carlos Antonio de S. Teles4; Edna Lúcia Santos de Souza5; Constança Margarida Sampaio Cruz6,7


1. MD, MSc. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA
2. MD, MSc. Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA
3. MD, PhD. Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA
4. PhD. Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA
5. MD, PhD. Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA
6. MD, PhD. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA
7. MD, PhD. Hospital Santo Antônio, Obras Sociais Irma Dulce, Salvador, BA


Endereço para correspondência:

Heli Vieira Brandao
E-mail: helivb.fsa@gmail.com


Submetido em: 26/08/2014
Aceito em: 16/05/2015
Fonte financiadora: Fundaçao de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).
Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

OBJETIVO: Identificar os fatores de risco socioeconômicos e ambientais associados à asma em crianças aos seis anos de idade.
MÉTODOS: Estudo de corte transversal aninhado a uma coorte de 672 crianças nascidas em maternidades públicas e privadas em Feira de Santana no Estado da Bahia. A variável dependente foi a presença de sintomas de sibilância ou chiado no peito nos últimos 12 meses. As variáveis socioeconômicas e ambientais foram categorizadas e comparadas de acordo com presença de sintomas de asma utilizando o teste do Qui-quadrado e teste exato de Fisher. Análise de regressao logística foi utilizada para identificar os preditores de asma. O nível de significância adotado foi de p < 0,05.
RESULTADOS: Prevalência de asma foi de 13,8%. O fator associado à asma em serviços de saúde privados foi o número < 4 de pessoas que dormem no quarto com a criança (p = 0,015), tabagismo materno na gestaçao (p = 0,04) e pneumonia alguma vez (p = 0,01) enquanto que em serviços de saúde públicos os fatores associados a asma foram sexo masculino (p = 0,027), diagnóstico de asma na mae (p < 0,001) e pneumonia alguma vez (p < 0,001).
CONCLUSAO: A prevalência da asma foi elevada e o fator ambiental esteve associado à asma em crianças nascidas em serviços de saúde públicos e privados, de acordo a hipótese da higiene.

Descritores: Asma, epidemiologia, serviços de saúde.




INTRODUÇAO

A asma representa um problema de saúde pública no Brasil1,2 e a elevada prevalência nas últimas décadas em diversos países e em diferentes classes sociais sugerem que os fatores socioambientais estejam relacionados à variaçao da prevalência em pequeno intervalo de tempo3,4. Na America Latina, a prevalência de asma em vários centros urbanos se associou positivamente com o baixo status socioeconômico5-7.

Os fatores ambientais associados à asma estao relacionados ao estilo de vida ocidentalizado, devido à maior permanência das crianças no interior dos domicílios e expostas a fatores de risco como os ácaros, epitélios de cao e gato, tabagismo passivo, exposiçao a infecçoes, dentre outros4,5. A exposiçao a determinados agentes infecciosos em fase precoce de vida pode proteger o indivíduo contra o desenvolvimento de alergia e asma, como sugere a hipótese da higiene8,9 ou representar fator de risco para o desenvolvimento de asma. A maior frequência de fenótipo de asma observado na America Latina nao é atópica10.

No Brasil, estudos demonstram que o acesso aos serviços de saúde públicos ou privados pelas gestantes está relacionado a condicionantes socioeconômicos e demográficos, incluindo renda familiar, escolaridade, local e tipo de moradia, distância da residência para o serviço de saúde, etnia, entre outros11-13. Evidências que demonstrem se os fatores de risco para asma sao diferentes em crianças nascidas em diferentes condiçoes socioeconômicas e ambientais no Brasil sao escassas.

O objetivo desse estudo foi avaliar a associaçao entre os fatores socioeconômicos e ambientais intradomiciliares e asma em crianças aos seis anos, nascidas em serviços de saúde públicos e privados na cidade de Feira de Santana, Bahia.

 

MÉTODOS

Estudo de corte transversal aninhado a uma coorte, composta por crianças aos seis anos de idade, acompanhadas desde o nascimento, cujos partos ocorreram em dois meses consecutivos no período de abril de 2003 a maio de 2004 em todas as maternidades públicas e privadas de Feira de Santana, uma cidade de grande porte do Estado da Bahia14.

A amostra desse estudo foi calculada pelo Programa PEPI SAMPLES considerando os seguintes parâmetros: poder estatístico de 80% e significância estatística de α=0,05, capaz de detectar diferença na frequência de asma em crianças nascidas em famílias de diferentes condiçoes socioeconômicas. Estimou-se amostra de 319 crianças, entretanto, pela disponibilidade e, sobretudo para aumentar o poder da amostra, o estudo foi realizado com 684 crianças em acompanhamento na coorte.

A amostra foi estratificada por local de nascimento das crianças em maternidades públicas e privadas. Entre as maternidades, quatro eram privadas e seis financiadas pelo SUS.

Os dados referentes às maes e crianças foram coletados através de entrevista direta com as maes nas maternidades nas primeiras horas pós-parto com as informaçoes conferidas nos registros de prontuários. Aos seis anos de idade da criança o questionário padronizado do International Study of Asthma and Rhinitis in Children (ISAAC)15 para asma foi respondido pelas maes em visitas domiciliares programadas, realizadas por profissionais de saúde previamente treinados.

Variável dependente

Asma foi definida mediante a resposta afirmativa a pergunta "Seu filho teve chiado no peito nos últimos 12 meses?"

Variáveis independentes

As variáveis socioeconômicas e ambientais avaliadas foram: sexo (masculino; feminino), peso ao nascer (> 2.500 g;< 2.500 g) idade materna no parto (< 20 anos; > 20 anos), história materna de asma (sim; nao), cor da mae (branca; nao branca), paridade (primípara; multípara), renda familiar (< 2 salários mínimos; > 2 salários mínimos), escolaridade materna (até 8 anos de estudo; > 8 anos de estudo), profissao das maes (doméstica; outras), tabagismo materno na gestaçao (sim; nao), número de cômodos no domicílio (> 5 cômodos; < 5 cômodos), número de pessoas que dormem no quarto com a criança (< 4 pessoas; > 4 pessoas); tabagismo passivo aos seis anos (sim; nao) e convívio com cao e gato (sim; nao); pneumonia alguma vez (sim; nao).

As características das maes e crianças foram avaliadas por tipo de maternidades públicas ou privadas. Cálculo de frequência e diferenças de proporçoes foram verificadas através do teste do Qui-quadrado de Pearson, considerando como significantes valores de p < 0,05. Os fatores associados à asma em crianças nascidas em maternidades públicas e privadas foram avaliados através da análise bivariada e as variáveis que tiveram p < 0,10 foram incluídas no modelo de regressao logística. As análises estatísticas foram realizadas através do pacote estatístico SPSS (Statistical Package of Social Sciences, versao 14.0).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana sob o parecer nº 04775012.8.0000.0053 de 29/10/2012.

 

RESULTADOS

Das 684 crianças acompanhadas na coorte com idade de seis anos, 672 crianças foram incluídas no estudo, sendo 12 nao localizadas por mudança de endereço. Das crianças estudadas, 29,6% (199) nasceram em maternidades privadas e 70,3% (473) em maternidades públicas.

A prevalência de asma na amostra foi de 13,8% (93), sendo 15,1% (30) em crianças nascidas em maternidades privadas e 13,3% (63) em crianças nascidas em maternidades públicas.

As crianças nascidas em maternidades públicas diferiram significantemente daquelas nascidas em maternidades privadas em relaçao à idade materna no parto, renda familiar, tipo de moradia (número de cômodos no domicílio), grau de escolaridade e profissao das maes. As crianças nascidas em maternidades públicas foram filhas de mulheres mais jovens, com menor escolaridade e renda, que residiam em domicílios com menor número de cômodos e conviviam com maior número de pessoas dormindo no mesmo quarto com a criança aos seis anos de idade (Tabela 1). Renda familiar mais elevada esteve associada positivamente ao menor número de pessoas que dormem no quarto com a criança (p < 0,001) e ao maior número de cômodos no domicílio (p < 0,001).

 

 

Os fatores associados à asma na amostra sem estratificaçao por local do nascimento foram sexo masculino, número de pessoas que dormem no quarto com a criança maior que 4 pessoas, história materna de asma e pneumonia alguma vez. Quando os fatores de risco para asma foram avaliados por local de nascimento, as crianças nascidas em maternidades públicas do sexo masculino, com história materna de asma e de pneumonia alguma vez, tiveram maior risco para asma (Tabela 2). Nas crianças nascidas em maternidades privadas, os fatores de risco para asma foram o número de pessoas que dormem no quarto com a criança menor que 4 pessoas, pneumonia alguma vez e tabagismo materno na gestaçao (Tabela 3).

 

 

 

 

A análise de regressao logística confirmou os resultados da análise bivariada quanto aos fatores associadas à asma mediante o nascimento em maternidades públicas e privadas (Tabela 4).

 

 

DISCUSSAO

No presente estudo, a prevalência de asma foi elevada e esteve associada ao fator ambiental intradomiciliar nas crianças nascidas em maternidades privadas. A prevalência de asma é elevada na America Latina e no Brasil15,16. Estudo de coorte realizado em escolares de Pelotas por Chatkim et al.(2005) encontrou prevalência de asma de 12,8%17. A elevada prevalência de asma está relacionada ao estilo de vida moderno/urbano, o qual representa um potencial fator de risco para asma nas grandes cidades18-20.

A estratificaçao do local do parto em maternidades públicas e privadas no atual estudo agrupou maes que apresentaram características socioeconômicas e ambientais semelhantes a resultados de estudos prévios sobre o perfil de gestantes atendidas em diferentes serviços de saúde no Brasil12. A maior renda e escolaridade materna, no estudo atual, estiveram associadas às maes que buscavam atendimento em maternidades privadas (Tabela 1).

Os estudos sobre os fatores de risco socioeconômicos associados à asma têm resultados conflitantes. Há relato de maior frequência de asma em locais com condiçoes socioeconômicas desfavoráveis na America Latina, associada a baixo status socioeconômico e em algumas áreas desprivilegiadas de países com alta renda per capita5,6. No Brasil, estudos avaliando a relaçao entre as condiçoes socioeconômicas e asma encontraram resultados diferentes a depender da regiao estudada: enquanto no estudo de Britto et al. (2008) a baixa renda familiar nao esteve associada à asma em crianças e adolescentes atendidos em serviço público de Recife-PE21, o estudo realizado em Sao Paulo por Benício et al. (2004) demonstrou tal associaçao22. A diferença encontrada entre os estudos pode ser devida a viés de diagnóstico e ao acesso a serviços de saúde. No atual estudo, a renda familiar nao esteve associada à asma, entretanto o menor número de pessoas que dormem no quarto com a criança foi associado à maior renda familiar e indiretamente associado à asma. Tal achado encontra-se em consonância com a hipótese da higiene, por admitir que a exposiçao precoce da criança a produtos microbianos estimula resposta imunológica de proteçao à atopia23. Neste caso, a menor exposiçao das crianças nascidas em maternidades privadas às infecçoes por determinados tipos de agentes infecciosos pode ter contribuído para a maior prevalência de asma nessas crianças. De acordo a teoria da epigenética, os genes sofrem alteraçoes na regulaçao para adequar as células ou organismos ao meio ambiente24. No presente estudo, nao se pode descartar esta possibilidade, que pode ter contribuído para a elevada prevalência de asma nas crianças nascidas nas referidas maternidades.

O tabagismo materno na gravidez pode afetar diretamente a funçao pulmonar da criança e aumentar o risco para asma. O tabagismo passivo também está associado a aumento na incidência de asma e a maior frequência de infecçoes respiratórias quando se comparam crianças expostas ou nao expostas ao tabagismo25,26. No presente estudo, tabagismo materno na gestaçao foi fator de risco para asma.

A exposiçao a ácaros, barata e outros alérgenos intradomiciliares nao foi avaliada no presente estudo. Entretanto, a maior frequência de asma na America Latina nao é atopica. Estudo realizado no Brasil avaliando fatores de risco intradomiciliares para asma e rinite encontrou tabagismo materno na gestaçao, tabagismo passivo e mofo visível nas paredes como fatores de risco para asma e rinite alérgica27.

Este estudo confirma a hereditariedade como fator de risco independente para asma28,29. Asma materna aumentou o risco para asma nas crianças nascidas em maternidades públicas e privadas, entretanto fatores relacionados ao ambiente podem ter contribuído para a elevada prevalência de asma encontrada principalmente nas crianças nascidas em maternidades privadas. O fator limitante do estudo refere-se ao tipo de desenho do estudo nao poder inferir causalidade.

Conclui-se que a asma teve elevada prevalência. Fatores socioeconômicos maternos nao estiveram associados à asma, entretanto o menor número de pessoas que dormem no quarto com a criança, tabagismo materno na gestaçao e pneumonia alguma vez constituíram fatores de risco ambiental associado à asma, reforçando o argumento da hipótese da higiene.

 

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