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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI
Revista oficial da Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología SLaai

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Julho-Agosto 2014 - Volume 2  - Número 4


Editorial

Imunoglobulina humana por via subcutânea para imunodeficiências primárias

Subcutaneous immunoglobulin therapy for primary immunodeficiencies

Ekaterini Simoes Goudouris1,12; Almerinda Maria Rego Silva2,12; Aluce Loureiro Ouricuri3,12; Anete Sevciovic Grumach4,12; Antonio Condino Neto5,12; Beatriz Tavares Costa Carvalho6,12; Cristina Maria Kokron7,12; Dewton de Moraes Vasconcelos8,12; Gesmar Rodrigues Silva Segundo9,12; Mayra de Barros Dorna10,12; Myrthes Anna Maragna Toledo Barros8,12; Wilma Carvalho Neves Forte11,12


1. MD, PhD. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
2. MD, MSc. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
3. MD. Consultório Dra. Aluce Loureiro Ouricuri
4. MD, PhD. Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
5. MD, PhD. Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de Sao Paulo (ICB-USP)
6. MD, PhD. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo (EPM-UNIFESP)
7. MD, PhD. Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP)
8. MD, PhD. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP)
9. MD, PhD. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
10. MD, MSc. Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (ICr-HC-FMUSP)
11. MD, PhD. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Sao Paulo (FCMSCSP)
12. Grupo de Assessoria em Imunodeficiências da ASBAI. Coordenadora: Dra. Ekaterini Simoes Goudouris




A reposiçao de imunoglobulinas em pacientes com imunodeficiências primárias (IDPs) começou em 1952 com Bruton, nos EUA, utilizando a via subcutânea (SC). Pouco depois, utilizou-se também a via intramuscular que, no entanto, nao permitia a aplicaçao de maiores volumes e a obtençao de níveis adequados de IgG sérica. A partir da década de 70, começaram a aparecer os produtos para uso intravenoso (IV), com os quais se podia infundir maiores quantidades de imunoglobulina por aplicaçao. Estes passaram, entao, a ser os produtos mais indicados para o tratamento das IDPs.

A partir da década de 90, e mais intensamente na primeira década do século XXI, voltou a crescer em países da Europa e nos EUA o interesse pelo uso SC, por apresentar menos efeitos colaterais e permitir maior autonomia dos pacientes/familiares para sua aplicaçao. Desde este período (final da década de 90) já se afirmava que a maioria dos produtos existentes para uso IV poderia ser utilizado pela via SC sem problemas e, nos últimos anos, as imunoglobulinas para uso IV a 10% já foram liberadas fora do Brasil para uso também por via SC.

Entretanto, para reduzir o volume a ser aplicado, mais recentemente, foram desenvolvidos, na Europa e nos EUA, produtos mais concentrados (a 16 e a 20%) para uso exclusivamente por via subcutânea e que nao podem ser aplicados por via intravenosa.

Uma das imunoglobulinas a 10% (Endobulin Kiovig da empresa Baxter) antes aprovada apenas para uso IV, recentemente foi liberada também para uso SC no Brasil (Resoluçao nº 1.789 de 19 de junho de 2015, publicada no DOU de 22 de Junho de 2015).

As imunoglobulinas para uso SC exclusivo (mais concentradas, a 16 e a 20%) ainda nao se encontram disponíveis em nosso país. Entretanto, uma delas, a Hizentra, a 20%, fabricada pela CSL Behring, está aguardando aprovaçao pela ANVISA.

Sem dúvida, a recente aprovaçao pela ANVISA do uso por via SC representa um importante avanço, pois a aplicaçao por esta via, apesar de ser feita semanalmente (ao contrário da IV que é feita a cada 21 a 28 dias), é tao eficiente quanto a intravenosa, além de promover níveis séricos mais estáveis de IgG e produzir bem menos efeitos adversos sistêmicos. Além disto, o uso por via subcutânea é mais fácil, dispensa o acesso venoso, permite que o paciente ou seus familiares realizem a aplicaçao (após um período de treinamento), evitando-se visitas tao frequentes ao hospital. No entanto, é importante ressaltar que na recente resoluçao da ANVISA o uso está liberado em ambiente hospitalar pelo período de 24 meses.

Relevante também frisar que se trata de mais uma opçao no tratamento dos pacientes com IDPs, mas nao sao todos aqueles que recebem imunoglobulina intravenosa que devem passar a recebê-la por via SC. O tratamento deve ser individualizado, considerandose as vantagens e desvantagens das duas formas de aplicaçao, assim como as diferentes situaçoes clínicas e socioeconômicas, ao se optar por uma ou outra via de aplicaçao. O conforto e a preferência dos pacientes e seus familiares também devem ser levados em consideraçao.

As indicaçoes mais clássicas para o uso da IgSC sao naqueles pacientes que, em uso da via IV, apresentam: efeitos adversos importantes, dificuldade de acesso às unidades de saúde para receber a infusao, difícil acesso venoso, mau controle clínico e/ou níveis inadequados de IgG sérica.

A liberação tem efeito mais imediato para quem recebe pelo sistema de saúde suplementar (convênios). O processo de disponibilização de novos medicamentos pelo SUS é mais complicado, mas esperamos que isto ocorra em breve, até porque existe uma perspectiva de redução de custos.

 

REFERENCIAS

1. Shapiro RS. Subcutaneous immunoglobulin: rapid push vs. infusion pump in pediatrics. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24(1):49-53.

2. Chapel H, Gardulf A. Subcutaneous immunoglobulin replacement therapy: the European experience. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13(6):623-9.

3. Saeedian M, Randhawa I. Immunoglobulin replacement therapy: a twenty-year review and current update. Int Arch Allergy Immunol. 2014;164(2):151-66.

4. Seitz R, Behr-Gross M, Bucheit K, Schramm W, Berger K, Hilger A, et al. European consensus proposal for immunoglobulin therapies. Eur J Immunol. 2014;44:2207-14.

5. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, Stein MR, Shapiro R, Borte M, et al. Current treatment options with immunoglobulin G for the individualization of care in patients with primary immunodeficiency disease. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-60.

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