INTRODUÇAO

Doenças alérgicas geram ônus para a criança e sua família, com absenteísmo escolar, falta dos pais ao trabalho, custos com consultas médicas, hospitalizaçoes e medicaçoes, bem como para o sistema de saúde, com despesas relacionadas a incapacidades temporárias, aposentadorias prematuras e mortalidade precoce^1,2. Existem ainda os custos indiretos relacionados com as repercussoes na qualidade de vida, incluindo os aspectos psicológicos e de relacionamento interpessoal^1,2.

Nao é infrequente que tais afecçoes, particularmente asma e rinite, coexistam, o que contribui para o aumento da gravidade e piora da qualidade de vida³. A rinite compartilha mecanismos inflamatórios com a asma, e sua frequência parece maior entre asmáticos, contribuindo, inclusive para o aumento da gravidade da asma^4,5.

O aumentoda prevalência e dagravidade das doenças alérgicas em nível mundial, e o pouco conhecimento que se tinha sobre a extensao do problema e seus fatores determinantes, fez com que surgisse, em 1991, o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)^6,7. Considerado um marco importante entre os estudos epidemiológicos sobre prevalência de doenças alérgicas em crianças e adolescentes, a partir da utilizaçao de método padronizado (questionário escrito autoaplicável e/ou vídeo questionário), o ISAAC permitiu a avaliaçao e comparaçao da prevalência de tais condiçoes na faixa etária pediátrica em diferentes partes do mundo⁸.

A participaçao de vários centros sob o mesmo protocolo (ISAAC) contribui para a maior representatividade dos dados em nível regional e nacional, além de permitir comparaçoes. Neste sentido, o presente estudo objetiva determinar a prevalência de asma, rinite e avaliar a associaçao entre as duas condiçoes em adolescentes da cidade de Maceió, comparando com dados nacionais e mundiais e encontrando possíveis correlaçoes com gênero e tipo de escola (pública ou privada).

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, descritivo com componente analítico, baseado na aplicaçao de questionários escritos (QE) aos adolescentes de 13 a 14 anos de Maceió. Esta cidade do litoral do Nordeste apresenta clima quente e úmido, sendo julho o mês mais úmido e novembro o mês mais seco⁹. É dividida em sete distritos sanitários de Saúde, que constituem um agrupado de bairros vizinhos, guardando correlaçao apenas geográfica¹⁰.

Foi solicitada à Secretaria Municipal de Educaçao a lista das escolas públicas e privadas distribuídas por distrito e que atendem aos alunos na faixa etária de interesse. A amostra probabilística, constituída por 3.500 adolescentes, foi obtida por meio de sorteio aleatório, respeitando a proporcionalidade das escolas por distrito. Os dirigentes educacionais das escolas selecionadas foram contatados inicialmente, buscando autorizaçao prévia para realizaçao do estudo. Os QE foram aplicados pelos pesquisadores previamente treinados aos adolescentes, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas, sob o protocolo número 005247/2010-43.

Adolescentes cognitivamente incapazes de preencher os questionários nao foram incluídos, e questionários incorretamente preenchidos ou incompletos foram excluídos do estudo.

O QE padronizado pelo método ISAAC foi constituído por oito questoes que abordavam sintomas de asma, e seis relacionadas à rinite. O critério utilizado para definiçao de asma ativa (AA) foi presença de sibilos nos últimos 12 meses (resposta positiva à questao de número 2); de asma grave, sibilos intensos capazes de limitarem a fala nos últimos 12 meses (resposta positiva à questao de número 5); e de diagnóstico de asma a resposta positiva à questao "Alguma vez na vida você já teve asma?" (questao de número 6, que avalia a asma diagnosticada geralmente por médico)⁸. Rinite ativa (RA) foi considerada como a resposta positiva à presença de espirros, coriza e obstruçao nasal nos últimos 12 meses sem estar resfriado (questao de número 2). A presença destes sintomas associados a prurido nos olhos e lacrimejamento foi considerada rinoconjuntivite alérgica (RCA) (resposta positiva à questao de número 3). Já a definiçao de rinite grave foi dada pela intensidade da perturbaçao das atividades diárias (moderada ou muito) pelos sintomas nasais (questao de número 5). O diagnóstico de rinite foi considerado pela resposta afirmativa à questao "Alguma vez na vida você teve rinite?" (questao de número 6, que avalia a rinite diagnosticada geralmente por médico)^8,11.

Concluída a fase da coleta, os dados foram computados num banco de dados Epi-Info versao 3.5.2, através de dupla entrada. As frequências de respostas a cada questao foram obtidas em relaçao ao número total de questionários válidos. As comparaçoes para os sintomas das duas afecçoes entre gênero e tipo de escola (pública ou privada), bem como a associaçao entre asma e rinite foram analisadas a partir do teste do Qui-quadrado (χ²). O nível de significância estabelecido foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Dos 3.500 adolescentes inicialmente incluídos no estudo, 3.268 tiveram questionários válidos (93,4%), sendo 46% dos questionários respondidos por adolescentes do gênero masculino, e 41,2% respondidos por adolescentes que frequentam escolas privadas.

AA foi observada em 433 adolescentes (13,2%). O diagnóstico de asma foi relatado por 509 adolescentes (15,8%), e 116 (3,5%) referiram sintoma de asma grave (Tabela 1). Entre os adolescentes com AA, 166 (39,3%) tinham diagnóstico de asma. A distribuiçao por gênero (Tabela 2) revelou que adolescentes do gênero feminino apresentaram maior frequência de sintomas, inclusive sintoma de gravidade, sem diferença, entretanto, para diagnóstico de asma.

Quanto aos sintomas de rinite, 1.049 adolescentes (32%) referiram RA, 521 (15,9%) apresentavam RCA, e 110 (3,3%) relatavam características de rinite grave. O diagnóstico de rinite foi relatado por 912 adolescentes (27,9%) (Tabela 1). Entre os adolescentes com RA, 525 (50%) tinham o diagnóstico da doença. Quanto ao gênero, as adolescentes do gênero feminino apresentaram maior frequência de sintomas, inclusive do ponto de vista de gravidade (Tabela 2). O diagnóstico de rinite, entretanto, foi mais frequente no gênero masculino. Na distribuiçao dos sintomas de RA ao longo do ano, foi observado pico sazonal no mês de junho.

A análise por tipo de escola revelou que alunos de escolas privadas relataram mais sintomas e tiveram mais frequentemente diagnóstico de asma e rinite, em relaçao aos estudantes de instituiçoes públicas (Tabela 3). Houve também diferença significante para maior gravidade dos sintomas de rinite entre alunos de escolas privadas, quando comparados aos de escola pública.

Quanto à associaçao entre asma e rinite, observamos que a frequência de sintomas de rinite, rinoconjuntivite e rinite grave foi maior entre asmáticos ativos e asmáticos graves, quando comparados ao total de adolescentes, com frequência duas a quatro vezes maior (Tabela 4). Considerando o número total de adolescentes participantes no estudo, 7,9% (260) apresentavam concomitantemente AA e RA, e 4,9% (162) relataram asma e RCA simultaneamente.

DISCUSSAO

A prevalência mundial de AA variou de 0,8% a 32,2%^7,12,13. Na América Latina, essa variaçao ficou entre 6,6% a 27%, e no Brasil situou-se entre 11,8% a 30,5%^8,11-13,16. Em nosso estudo, verificamos que Maceió pode ser considerado um centro de prevalência intermediária para AA (13,2%) em termos mundiais, e baixa em relaçao à variaçao nacional.

Para a rinite, encontramos prevalências de RCA entre 4,5 a 45,1% em nível mundial; 7,1 a 45,1% para a América Latina; e no Brasil variaçao de 12,1 a 21,1%^13,15. Para efeitos de comparaçao mundial, utilizamos a RCA, que é mais frequentemente avaliada em estudos. Em Maceió, esta prevalência (15,9%) também pode ser considerada intermediária, mais próxima ao limite inferior da variaçao nacional. A prevalência de RA (32%) também ficou próxima às menores taxas nacionais (29,1-58,7%) e foi semelhante à média da regiao Nordeste (32,4%)^8,11.

A influência do clima sobre a asma é ainda controversa, sendo verificadas prevalências semelhantes de sintomas ativos em regioes de clima tropical e nao tropical. O aumento da temperatura média anual e a menor latitude estao relacionados a maiores prevalências de asma diagnosticada e asma grave¹¹. Quanto à rinite, a literatura mostra que a prevalência dos sintomas nasais é maior nos meses mais chuvosos, à semelhança do que foi encontrado em nosso estudo^3,16.

No diagnóstico de asma e rinite, observamos que, entre os adolescentes com AA, 39,3% relataram asma diagnosticada e entre aqueles com RA, 50% tinham diagnóstico da doença. Em ambas as situaçoes, possivelmente há subdiagnóstico das doenças. Tal achado pode significar um menor acesso a serviços de saúde, dificuldades para confirmaçao do diagnóstico junto à família, ou dificuldade na compreensao dos termos pelos entrevistados, visto que estes podem ser usados para definir outras doenças respiratórias^1,14.

Houve predomínio de rinite grave entre os adolescentes que frequentavam escolas privadas, fato nao observado para a asma. Uma possível explicaçao pode estar na subjetividade da questao sobre gravidade da rinite (grau de interferência com as atividades diárias)¹⁷, o que nao ocorre com as outras doenças alérgicas avaliadas pelo questionário ISAAC, com possibilidade de variaçao da percepçao dos sintomas entre os estratos, incluindo nao valorizaçao ou compreensao dos mesmos entre os estratos mais baixos ou com menor acesso aos serviços de saúde^18,19.

Quanto ao gênero, as maiores prevalências de sintomas, incluindo aqueles de gravidade, foram encontradas entre adolescentes do gênero feminino, situaçao semelhante à encontrada em estudos mundiais¹¹. Na infância, maior prevalência de doenças alérgicas respiratórias é relatada em crianças do gênero, fato justificado em alguns estudos pelo menor calibre das vias aéreas²⁰. Porém, na puberdade, a frequência destas afecçoes é maior entre adolescentes do gênero feminino, provavelmente devido à influência de fatores hormonais e ao maior contato com serviços de saúde^21,14,22. Outra explicaçao pode estar associada ao fato de as meninas discutirem mais abertamente seus problemas, enquanto os meninos evitam revelá-los²³.

Existem diferenças nos estudos quanto ao critério utilizado para rinite, podendo esta ser avaliada tanto pelo critério de RA, quanto pelo de RCA. A utilizaçao dos critérios de RCA parece garantir uma maior especificidade, com reduçao, entretanto, em sensibilidade, visto que formas mais brandas da doença podem passar despercebidas. O critério de rinite ativa parece mais adequado em termos de saúde pública e, portanto, de triagem, com um maior número de pacientes avaliados, o que torna possível uma determinaçao da prevalência mais próxima da real²⁴.

A frequência da combinaçao dos sintomas de AA e RCA na populaçao do presente estudo (4,9%) equivale a cerca de um terço da prevalência de cada afecçao isoladamente, sendo comparável à média mundial de 3,2%¹³. A prevalência de RCA entre asmáticos ativos (37,4%), por outro lado, é superior à que se encontra para variaçao mundial (21,6% no Nordeste e Leste Europeu a 27,9%, na América do Norte)¹³. Estudo realizado em Fortaleza encontrou frequência semelhante de relato de RCA entre adolescentes asmáticos ativos (35,3%)²⁵. Quanto ao relato de RA entre aqueles que referiam AA, a frequência encontrada em Maceió (60%) também foi comparável à da capital do estado do Ceará (64,4%)²⁵.

A rinite alérgica frequentemente precede a asma, estando associada, inclusive, a aumento na morbidade e gravidade da doença^5,25. As duas afecçoes devem ser consideradas no tratamento otimizado de uma doença única de vias aéreas, de acordo com recomendaçao da Iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), com o tratamento da rinite frequentemente estando associado à melhora dos sintomas de asma^4,5. O presente estudo acrescenta uma forma de verificar o quanto a prevalência de sintomas de RA, RCA e rinite grave aumenta em adolescentes asmáticos ativos e com relato de asma grave, com frequência duas a quatro vezes maiores que aquelas observadas no grupo total de adolescentes.

Limitaçoes do estudo sao inerentes ao uso de questionários, e incluem inconsistências no preenchimento, e dificuldade na traduçao de certos termos, que pode ser afetada pela variaçao na terminologia utilizada para definiçao de sintomas nos vários centros envolvidos. Limitaçoes na traduçao podem ser minimizadas pela validaçao regional dos questionários traduzidos. Em nosso estudo, a taxa de questionários válidos foi elevada, fato que incrementa a representatividade dos dados.

O ISAAC é um importante marco entre os estudos epidemiológicos sobre a prevalência das doenças alérgicas em crianças e adolescentes, pois permite uma cobertura mundial, sendo amplamente utilizado como base epidemiológica para muitas das iniciativas em termos de saúde pública¹³. O maior número de centros envolvidos na terceira fase do estudo, em relaçao à primeira, proporciona maior representatividade e, portanto, confiabilidade dos dados em níveis regionais e mundiais, buscando, inclusive, correlaçoes geográficas e socioeconômicas.

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