INTRODUÇAO

As alergias, principalmente as respiratórias, estao entre os mais prevalentes problemas de saúde na atualidade. Dentre elas, podemos destacar a asma e a rinite, as quais podem trazer um grande comprometimento na qualidade de vida quando diagnosticadas ou tratadas de forma inadequadas, podendo levar a complicaçoes médicas. A exposiçao a alérgenos, conjuntamente com a susceptibilidade genética, é fator preponderante no desencadeamento de sintomas de alergia respiratória. De grande importância no meio urbano estao os alérgenos inalantes, também conhecidos como aeroalérgenos, e dentre estes se destacam os ácaros presentes na poeira domiciliar¹. Os colchoes estao entre os principais locais para sua proliferaçao, por conter descamaçao da pele que propicia fonte de alimento, além de outras condiçoes favoráveis ao seu crescimento, como temperatura e umidade adequadas. A poeira doméstica é desencadeante comum de sintomas de alergia, sendo constituída pela presença de ácaros, aos quais se juntam material de descamaçao de pele, pelos de animais domésticos, polens, dejetos e restos de insetos e de fungos². Esse conjunto de fatores, relacionados com o estilo de vida moderno das grandes cidades, torna os domicílios humanos locais ideais para a proliferaçao das populaçoes de ácaros e, em indivíduos geneticamente susceptíveis, a exposiçao prolongada a altos níveis de aeroalérgenos favorece manifestaçoes clínicas de alergia³ como rinite, asma e conjuntivite.

Estudos na área da sensibilizaçao a aeroalérgenos sao importantes, pois os cuidados ambientais no controle dos aeroalérgenos constituem aspecto importante no tratamento das alergias respiratórias⁴ além de possibilitarem, em alguns casos, a indicaçao e a abordagem necessárias à imunoterapia específica, uma das formas de tratamento recomendadas para estes casos⁵.

A regiao de Marília possui aproximadamente 230.000 habitantes numa área que abrange 1.170 km². Apresenta grande volume de indústrias alimentícias, sendo conhecida como a "Capital do Alimento". No entanto, a regiao nao apresenta nenhum estudo com foco na sensibilizaçao a aeroalérgenos, apesar de apresentar uma procura considerável de consultas médicas na área de alergia. Existe ainda a possibilidade de que Marília, por ser uma regiao rica em indústrias alimentícias, venha a ter uma maior prevalência de sensibilizaçao a espécies de ácaros de "estocagem", habitualmente presentes em locais de armazenamento de alimentos, além daquelas habitualmente encontradas na poeira doméstica. Estudos já foram realizado em outras regioes, incluindo Londrina, no Paraná; Bragança Paulista, em Sao Paulo; Uberlândia, Uberaba, e Sete Lagoas em Minas Gerais; Belém, no Pará, e também Sul do Brasil^6-10. Portanto, o objetivo deste trabalho foi identificar os principais sensibilizantes inalatórios em pacientes com alergia respiratória, assim como os tipos mais prevalentes de ácaros em domicílios na cidade de Marília.

MÉTODOS

Foi avaliada de forma retrospectiva a prevalência de sensibilizaçao a aeroalérgenos em adolescentes e adultos alérgicos atendidos no Ambulatório de Alergia e Imunologia da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) e em uma clínica particular de alergia na mesma cidade. Foram analisados os prontuários médicos de pacientes adolescentes e adultos, os quais foram submetidos ao teste cutâneo de punctura (TCP), também conhecido como prick test, para inalantes^11-13.

Foram analisados os resultados dos TCP registrados previamente nos prontuários, os quais haviam sido realizados de acordo com técnica previamente descrita¹⁶. Resumidamente, o TCP foi realizado da seguinte forma: colocou-se uma gota de cada um dos extratos dos alérgenos na face volar do antebraço do paciente, que havia sido anteriormente higienizada com álcool 70% realizando-se entao a punctura com agulha hipodérmica descartável no local em que a gota foi colocada, transpassando-a e causando uma delicada ruptura superficial da pele. Dois extratos foram usados como controles, sendo o controle positivo o soro fisiológico e o controle negativo a histamina. A reaçao local foi observada 20 minutos após medindo-se os diâmetros perpendiculares da pápula e registrando-se a média. Considerou-se como critério de positividade a presença de pápula igual ou maior que 3 mm, em relaçao ao controle negativo. Os extratos alergênicos utilizados foram obtidos da ALC (Alergia Clínica Laboratorial e Comércio LTDA), empresa registrada na ANVISA, sendo padronizados em UBE (Unidade Biológica Equivalente) dentro de rigorosas normas estabelecidas para tal. O painel foi composto pelos seguintes alérgenos: Dermatophagoides pteronyssinus (DPt), Dermatophagoides farinae (DF), Blomia tropicalis (BT), Aspergilus fumigatus (AF), Lepidoglyphus destructor (LD), Tyrophagus putrescentiae (TP), fungos, epitélio de cao (Canis familiaris), epitélio de gato (Felis domesticus), polens de gramíneas, penas e barata representada pelas espécies Periplaneta americana e/ou Blatella germanica.

Amostras de poeira domiciliar foram obtidas aleatoriamente durante os anos de 2011 e 2012, de 30 moradias. Estas foram coletadas de acordo com técnica previamente descrita¹⁴ em pelo menos três locais de cada domicílio: no colchao do quarto de dormir, na sala (tapetes, sofás e frestas) e na cozinha (frestas e armários). Amostras de poeira foram obtidas pela aspiraçao direta dos colchoes, utilizando-se um aspirador de pó de uso doméstico da marca Eletrolux de 1000 watts (com filtro em seu bocal), aspirando a superfície superior do colchao, em toda sua extensao, lentamente, por cerca de 5 minutos a cada 1 m². Amostras adicionais foram obtidas da sala de estar e da cozinha de cada um dos domicílios de onde se coletou amostra de colchao. Cada amostra foi coletada aspirando-se os locais, usando-se o mesmo procedimento descrito anteriormente. As amostras coletadas foram armazenadas em sacos plásticos a 10 ºC até o processamento em laboratório.

Cada amostra foi peneirada para a eliminaçao da fraçao mais grosseira, sendo o restante examinado sob microscópio estereoscópico para a retirada dos ácaros. Estes foram montados em "Meio de Hoyer" e deixados a secar a 55 ºC durante uma semana; em seguida, os ácaros foram identificados.

As análises da poeira domiciliar com a caracterizaçao e identificaçao acarina foram gentilmente realizadas por pesquisadores da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz (ESALQ) da USP.

A pesquisa foi coordenada pela Disciplina de Alergia e Imunopatologia da FAMEMA. O protocolo do estudo foi previamente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília (estudo nº 123/11).

RESULTADOS

Foram analisados 412 prontuários de pacientes com sintomas alérgicos, sendo 158 (38%) do sexo masculino e 254 (62%) do sexo feminino, com idade mediana de 30 anos e média de 34,7 (DP: +15,8) anos, variando entre 13 a 79 anos.

A principal doença alérgica respiratória encontrada foi a rinite, isoladamente em 300 (72,8%) pacientes, seguida da associaçao entre asma e rinite em 60 (14,6%) pacientes, de asma como única apresentaçao em 40 (9,7%) pacientes, e de conjuntivite alérgica em 12 (2,9%) pacientes. Outras alergias concomitantemente verificadas foram: dermatite de contato em 10%, urticária em 7%, dermatite atópica em 5%, e reaçao medicamentosa em 2,5% dos pacientes.

A prevalência da sensibilizaçao, julgada pela presença de TCP positivos aos alérgenos analisados, foi: 59,4% (245 pacientes) para DPt; 44,6% (184 pacientes) para BT; 39,3% (162 pacientes) para DF; 21,8% (90 pacientes) para penas; 19,9% (82 pacientes) para TP; 16% (66 pacientes) para LD; 17% (70 pacientes) para epitélio de gato; 16,2% (67 pacientes) para epitélio de cao; 7,2% (30 pacientes) para barata; 6,5% (27 pacientes) para AF; 5,8% (24 pacientes) para fungos; e 6% (25 pacientes) para polens de gramíneas (Figura 1).

Figura 1 - Perfil de sensibilizaçao a aeroalérgenos em 412 pacientes com alergia respiratória na cidade de Marília

A maioria dos pacientes com testes positivos estavam sensibilizados a mais de um alérgeno, encontrando-se comumente múltiplas sensibilizaçoes (média de 2,7 sensibilizaçoes por paciente), sendo que aproximadamente 13% estavam sensibilizados a apenas um alérgeno.

Quanto às amostras de poeiras coletadas, encontramos ácaros em 26 dos 30 domicílios pesquisados. Os ácaros foram classificados em dez famílias: Pyroglyphidae, Acaridae, Oribatida, Chortoglyphidae, Suidasiidae, Glycyphagidae, Cheyletidae, Tarsonemidae, Echymiopodidae e Demodicidae (Figura 2). Houve um predomínio de ácaros pertencentes às famílias Pyroglyphidae (36%) e Acaridae (25%). Quanto aos estágios de desenvolvimento, encontramos formas imaturas em 31,7% das amostras analisadas, e formas maduras em 68,3% delas. Identificamos um total de 11 espécies de ácaros: Dermatophagoides pteronyssinus, Tyrophagus putrescentiae, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, Suidasia nesbitti, Tarsonemus sp, Chortogliphus arcuatus, Cheyletus sp, Pyroglyphus africanus, Glyphagus domesticus e Aleuroglyphus ovatus (Figura 3). Predominaram as espécies Dermatophagoides pteronyssinus (26,5%), Tyrophagus putrescentiae (24,5%) e Dermatophagoides fariane (14,2%). Ao analisarmos a prevalência em relaçao aos cômodos das moradias, verificamos que nos quartos de dormir (coleta realizada nos colchoes) predominou a espécie Dermatophagoides pteronissinus (47%); na sala foi encontrada prevalência elevada da espécie Tyrophagus putrescentiae (25%), além de Dermatophagoides pteronissinus (31%); e na cozinha houve uma alta prevalência de ácaros de estocagem (Tyrophagus putrescentiae, Chortogliphus arcuatus, Suidasia nesbitti e Aleuroglyphus ovatus), sendo que as 4 espécies juntas totalizaram prevalência de 84,6% dos ácaros presentes nas amostras obtidas.

Figura 2 - Frequência de famílias de ácaros presentes em amostras de poeira de 26 domicílios na cidade de Marília

Figura 3 - Frequência de espécies de ácaros observadas em 26 domicílios da cidade de Marília

Ao compararmos a sensibilizaçao cutânea a aeroalérgenos em diferentes regioes do Brasil, percebemos que há semelhanças entre os achados encontrados no presente estudo. Estudos prévios mostraram que há nítida prevalência de sensibilizaçao a ácaros domiciliares, em particular às espécies DPt, DF e BT, que sao ácaros comuns em regioes de grande umidade^2,14,15. Há predominância de sensibilizaçao a DPt em Sete Lagoas (MG)⁶; a DPt e DF em Uberlândia (MG)¹, com frequência de sensibilizaçao em aproximadamente 60% dos casos para ambos. De acordo com levantamentos epidemiológicos, em nosso continente há predominância da BT conjuntamente com DPt, que podem se alternar dependendo da localidade e condiçoes climáticas². Outro aspecto a se destacar seria a existência de reatividade cruzada entre os diferentes tipos de ácaros, com o compartilhamento de antígenos grupo-específicos, como no caso da reaçao entre as diferentes espécies do gênero Dermatophagoides^1,2,4,16, ou sensibilizaçao a antígenos espécie-específicos, que podem levar a respostas únicas para cada antígeno.

A prevalência de sensibilizaçao para epitélios de cao e gato foram muito próximas, com positividade de 16,2% e 17% respectivamente, sendo estes alérgenos também considerados possíveis desencadeantes de alergia. É importante salientar que a sensibilizaçao a estes animais nao ocorre apenas por proteínas presentes no epitélio, mas também por proteínas presentes na saliva, em secreçoes de glândulas sebáceas e sudoríparas, e urina (rato e camundongo em particular) dos mesmos, e até mesmo proteínas de ácaros, em pequena quantidade aderidos ao pelo destes animais.

Os resultados encontrados no presente estudo também mostraram uma reatividade cutânea de 16% a Lepidoglyphus destructor, e de 19,9% para Tyrophagus putrescentiae, os quais sao ácaros de estocagem, frequentemente encontrados em cereais, graos, farinhas, frutas secas, chocolate em pó, farelos, sementes, fenos e outros produtos que estejam armazenados, tanto em casas como em indústrias. Acaros de estocagem sobrevivem quando há condiçoes adequadas de umidade e temperatura, dependendo de tempo de estocagem e tipo de depósito^2,17.

Ao analisarmos as características dos ácaros obtidos por meio das amostras coletadas nos domicílios, percebemos que houve predomínio de duas grandes famílias: e Acaridae, correlacionadas com as espécies mais frequentemente encontradas: Dermathophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae (Pyroglyphidae) e Tyrophagus putrescentiae (Acaridae). É importante destacar que a família Acaridae inclui várias espécies de ácaros chamados de "estocagem". Constatamos alta prevalência de ácaros de estocagem em cozinhas dos domicílios, o que seria esperado pelas características locais de provável existência de resíduos alimentares ou mesmo armazenamento de alimentos.

Marília é uma regiao com muitas indústrias de alimentos, o que poderia resultar em alta prevalência de ácaros de estocagem. Entretanto, para confirmarmos de maneira inequívoca esta hipótese, precisaríamos aumentar o número de domicílios coletados, assim como analisar melhor as condiçoes de moradia dos pacientes analisados, e de cada regiao específica do município a qual poderia ou nao localizar-se em áreas próximas à indústria alimentícia. Apesar desta crítica, este é um estudo preliminar e os resultados aqui verificados sao importantes porque demonstraram a provável existência de grande contingente de ácaros de estocagem nas amostras até entao coletadas. Isso poderia ter implicaçoes na escolha dos extratos a serem utilizados na investigaçao dos prováveis aeroalérgenos sensibilizantes, e consequentemente no tratamento, tanto em relaçao aos cuidados ambientais quanto à possível indicaçao da imunoterapia alérgeno- específica. Portanto, diante dos achados até agora encontrados, acreditamos na necessidade de mais pesquisas abordando estes aspectos em nossa regiao.

O conhecimento sobre os aeroalérgenos sensibilizantes em pacientes com alergia respiratória em uma regiao pode ajudar no melhor controle do ambiente domiciliar, prevenindo-se os sintomas alérgicos, além de servir como parâmetro para indicaçao de imunoterapia alérgeno-específica. No presente estudo, encontramos uma nítida predominância de sensibilizaçao a ácaros domiciliares analisados (DP, BT e DF). Quanto à pesquisa dos ácaros na poeira domiciliar, além de Dermatophagoides pteronissinus e do Dermatophagoides farinae encontramos alta prevalência de ácaros de estocagem. Contudo, estudos mais detalhados sao necessários para determinar possível ligaçao de uma regiao com forte inserçao no ramo da indústria alimentícia, a um possível aumento da prevalência de sensibilizaçao a ácaros de estocagem.

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