INTRODUÇAO

As doenças alérgicas afetam atualmente cerca de 25% da populaçao mundial^1,2. No Ocidente, estima-se que um quinto dos indivíduos apresente alguma doença alérgica, consequente à predisposiçao familiar e à exposiçao ambiental³. A asma afeta aproximadamente 235 milhoes de pessoas, sendo a doença crônica mais comum na infância. Entretanto, é uma condiçao subdiagnosticada e pouco tratada, restringindo, assim, a qualidade de vida do paciente por anos⁴. No Brasil, as taxas mais elevadas de asma e doenças alérgicas sao observadas nos centros das regioes Norte e Nordeste, peculiarmente em adolescentes residentes próximos à Linha do Equador, à exceçao do Sul, onde a asma também é prevalente¹.

Nas duas últimas décadas, observou-se com preocupaçao o crescimento da prevalência mundial de asma e doenças alérgicas associadas em adolescentes⁵. Frente a isso, surgiu o projeto ISAAC (International Study of Ashtma and Allergies in Childhood) para consolidar o valor dos estudos epidemiológicos e estabelecer um método simples e padronizado capaz de ser realizado em nível mundial⁶. Embora nao exista completo esclarecimento da etiopatogenia das doenças alérgicas, o conceito aceito para sua fisiopatologia é que sao doenças multifatoriais, com complexidade na interaçao de fatores ambientais e genéticos^5,7.

Alérgenos presentes no ambiente sao inócuos para a maioria das pessoas². No entanto, no indivíduo geneticamente predisposto, a exposiçao a fatores ambientais determina a expressividade da doença, caracterizada pela hiperreatividade a determinados antígenos⁸. O diagnóstico de atopia baseia-se na história clínica, tendo suporte na confirmaçao da presença de anticorpos IgE específicos⁹ através, principalmente, dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI), que sao o método mais usado, barato e prático para esta finalidade^9,10.

Os objetivos do presente estudo foram verificar a prevalência de sensibilizaçao a aeroalérgenos em adolescentes de 13 e 14 anos da cidade de Belém, PA, e correlacionar a sensibilizaçao alérgica com o diagnóstico de asma e com gravidade desta doença.

MÉTODOS

Este estudo caracteriza-se como caso-controle. A amostra foi feita por conveniência, incluindo 104 adolescentes de 13 e 14 anos, matriculados nas escolas públicas ou privadas do município de Belém, Pará, participantes do Projeto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) - Belém, e que haviam respondido os questionários básico (QE) e complementar (QC) e realizado teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI). Após responderem os QE e QC e possuírem a devida autorizaçao de seus pais e/ou responsáveis através do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), os adolescentes foram submetidos ao TCHI com painel de aeroalérgenos. Informaçoes retiradas do banco de dados foram utilizadas para fins únicos e exclusivos de análise estatística e apresentaçao científica, tendo aprovaçao pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundaçao Santa Casa de Misericórdia do Pará (protocolo 010/11).

Nao houve limitaçao quanto ao sexo, raça, credo ou condiçao socioeconômica. Excluiu-se do estudo o grupo de indivíduos que nao preencheram ambos os questionários (QE e QC) ou que nao autorizaram a realizaçao do teste cutâneo por puntura.

Realizou-se teste cutâneo de leitura imediata empregando-se a técnica de puntura descrita por Pepys¹¹ com utilizaçao de painel de aeroalérgenos procedente da FDA Allergenic^r (número de referência: 09006). Gotas de alérgenos foram distribuídas na face volar do antebraço, a intervalos de pelos menos três (3) centímetros, e transfixadas por lanceta estéril de ponta romba. Após quinze minutos, mediu-se a pápula induzida pelas substâncias avaliadas, medindo-se o diâmetro médio ortogonal. Considerou-se positivo o teste com pápula de diâmetro médio (maior diâmetro da pápula e o perpendicular no seu ponto médio) superior a três (3) milímetros. O painel de extratos alergênicos constituiu-se de: Dermatophagoides pteronyssinus; Blomia tropicalis; epitélios de cao e gato; mistura de fungos; Alternaria alternata; mistura de polens; Blattella germanica e Periplaneta americana.

Os sujeitos com resultado positivo a pelo menos um dos alérgenos testados no TCHI preencheram o critério de presença de hipersensibilidade imediata. De acordo com o questionário ISAAC, asma ativa foi definida como presença de sibilos nos últimos 12 meses, e asma grave pela presença de dificuldade de falar duas palavras entre cada respiraçao. O grupo controle incluiu adolescentes que negaram sibilos no período especificado.

A análise estatística foi realizada utilizando os seguintes métodos: Qui-quadrado, para avaliar a associaçao entre o diagnóstico de asma e as variáveis qualitativas (demográficas, sintomas e testes cutâneos). Nos casos em que nao foi possível aplicar o teste do Qui-quadrado, utilizou-se o Teste Exato de Fisher. O screening test foi utilizado para determinar os valores preditivos (sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, resultados falso negativos e falso positivos), e as razoes de verossimilhança (com base no teorema de Bayes) do TCHI. Para avaliar a associaçao entre gravidade de asma e a sensibilizaçao alérgica, aplicou-se o teste Kappa. Foi previamente fixado o nível alfa = 0.05 para rejeiçao da hipótese nula. Foram utilizados os softwares BioEstat 5.3r, Microsoft Excel 2007^r e Microsoft Word 2007^r para análise estatística, armazenamento dos dados e elaboraçao do texto, respectivamente.

RESULTADOS

Do total de 104 adolescentes, 18,3% apresentou sibilos nos últimos 12 meses, caracterizando o diagnóstico de asma ativa. O grupo controle foi de 85 indivíduos (81,7%). Mais da metade dos pacientes com asma ativa e 23,5% dos pacientes do grupo controle responderam sim ao questionamento "alguma vez na vida você teve asma?", totalizando 29% de sujeitos com diagnóstico médico da doença em questao (Tabela 1).

Sintomas sugestivos de asma mostraram associaçao significante com diagnóstico de asma ativa, quando comparados a ausência desta condiçao, incluindo tosse seca noturna (94,7% vs. 58,8%, p = 0,02, Odds Ratio [OR] = 12,6%) e sibilos após exercício físico (78,9% vs. 21,2%, p < 0.0001, OR = 13,9). De forma interessante, quando foi avaliado o parâmetro alteraçao do sono por chiado no peito, encontramos maior frequência global deste sintoma entre adolescentes sem asma (47,4% vs. 85,9%, p < 0,0001, OR = 6,7). Entretanto, quando avaliamos a presença de alteraçao do sono por chiado no peito mais de uma vez por semana, observamos presença deste sintoma apenas entre adolescentes com asma (31,6% vs. 0%, respectivamente) (Tabela 1).

Em relaçao à prevalência de sensibilizaçao a aeroalérgenos, 78,9% dos pacientes asmáticos apresentaram reaçao de hipersensibilidade imediata a algum componente do painel de alérgenos. Nos adolescentes sem asma, essa porcentagem foi de 64,7% (Figura 1). De forma semelhante, foi elevada a taxa de positividade a mais de um alérgeno em asmáticos (63,2%) e em nao-asmáticos (41,2%). Quanto aos extratos de Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt) e Blomia tropicalis, houve frequência de sensibilizaçao semelhante entre adolescentes asmáticos (47,4%). No grupo controle, a maior frequência de sensibilizaçao ocorreu também para Dpt e B. tropicalis. (Figura 1). Positividade em teste cutâneos a alérgenos fúngicos apresentou sensibilidade de 80% e especificidade de 84,4%, sendo seus valores preditivos positivo e negativo de 21% e 98,8%, respectivamente, em relaçao à presença de asma ativa. Além disso, atingiu acurácia de 84,1%. A razao de verossimilhança (RL) positiva demonstrou que um paciente com teste positivo possui 5,21 vezes mais chances de ter asma ativa. Porém, caso seja negativo, esta probabilidade cai para 0,24.

Na avaliaçao da relaçao entre gravidade da asma, definida por dificuldade de fala devido aos sibilos, e sensibilizaçao alérgica, a medida kappa evidenciou fraca concordância tanto no grupo de adolescentes com asma quanto no grupo controle, para positividade para um único alérgeno, e para positividade a mais de um alérgeno, nos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (Tabela 2).

DISCUSSAO

Apesar do crescimento da prevalência global de asma e doenças alérgicas associadas, este aumento nao superou as expectativas e evidenciou-se maior aumento nos países latino-americanos, africanos e em parte da Asia. Estes dados sugerem que mudanças nos hábitos de vida ocidental poderiam ser determinantes no desenvolvimento das doenças alérgicas^12,13.

No presente estudo, 18,3% dos adolescentes (Tabela 1) apresentaram asma ativa, definida pela presença de sibilos nos últimos 12 meses, índice acima da média mundial de 14,1% e da latino-americana de 15,9%¹⁴. Todavia, o resultado equipara-se às frequências relatadas no Brasil e na regiao Norte, de 19% e 19,9%, respectivamente¹. Em Manaus, cidade amazônica com características geográficas semelhantes a Belém, a prevalência de asma foi próxima de 20%, corroborando os dados do presente estudo¹. Além da posiçao geográfica de Belém, determinantes climáticos, socioculturais e econômicos podem ser fatores de risco importantes para a ocorrência de asma. As elevadas temperaturas e a alta umidade relativa do ar podem estar associadas à alta prevalência de alergias respiratórias em Belém¹⁵.

Houve discrepância entre a frequência de asma ativa (18,3%) e asma diagnosticada por médico (28%) (Tabela 1), sugerindo um excesso de diagnóstico da referida doença na cidade de Belém. O mesmo nao ocorre em outras localidades, a exemplo da regiao Sudeste, onde há maior estigma deste termo, apesar de sua alta prevalência. Quando questionados sobre a ocorrência de sibilos alguma vez na vida, 30,8% dos adolescentes relataram algum episódio de sibilância. Entre os nao asmáticos, um pequeno grupo (15,3%) relatou este evento (Tabela 1).

Em outros estudos, o relato de sibilância foi variado, sendo descrito por diversos autores: 26% em Nova Iguaçu¹⁶; 45,9% em Sao Paulo⁸; e 47,7% em Belém¹⁷. No presente trabalho, um episódio de sibilo foi significativo para caracterizar a presença de asma ativa. Dispneia, tosse crônica, aperto no peito ou desconforto torácico, principalmente à noite ou nas primeiras horas matinais, podem também indicar asma¹⁸.

Sintomas sugestivos de asma, incluindo alteraçao do sono por chiado no peito (mais de um episódio por semana), tosse seca noturna, e sibilos após exercício físico, apresentaram associaçao significante com diagnóstico de asma ativa, quando comparados à ausência desta condiçao, sugerindo o diagnóstico de atividade da doença. Pacientes do grupo controle também referiram os sintomas supracitados, com ocorrência de até uma vez por semana e nao mais que isso, aventando-se a possibilidade de má interpretaçao dos sintomas por parte dos entrevistados ou interposiçao com outras doenças de vias aéreas. O presente estudo demonstra, a exemplo de outros trabalhos, que a maioria dos pacientes apresenta nenhuma ou até três crises no período de um ano e menos que 25% cursam com prejuízo do sono^8,16,17,19.

Para o diagnóstico de asma grave, definida pela presença de chiado/sibilo tao forte a ponto de impedir que o indivíduo falasse mais de duas palavras entre cada respiraçao, mais da metade dos asmáticos (52,6%) respondeu afirmativamente (Tabela 1). Nenhuma publicaçao demonstra valores tao elevados para gravidade da asma. As maiores prevalências encontram-se na Costa Rica, tanto para crianças de seis e sete anos (20,3%), quanto para adolescentes de 13 e 14 anos (16%)¹⁴. Na regiao Norte, esta taxa variou em torno de seis a sete por cento^1,15,17. Logo, é provável a ocorrência de erro na interpretaçao da pergunta, considerando que nos demais itens relacionados à estimativa de asma grave predominaram as respostas indicativas de doença leve a moderada.

Entre causas frequentes de sensibilizaçao em pacientes com asma estao os alérgenos intradomiciliares, incluindo ácaros da poeira doméstica, animais domésticos (cao e gato), insetos (baratas), fungos e alguns roedores²⁰. Acaros da poeira doméstica e fungos sao abundantes em locais de alta umidade relativa do ar, sendo associados a maiores índices de hipersensibilidade imediata em pessoas atópicas, e a atendimentos emergenciais e hospitalizaçao por causa de asma^19,21. Em relaçao à prevalência de sensibilizaçao aos aeroalérgenos, 78,9% dos pacientes asmáticos apresentaram reaçao de hipersensibilidade imediata a pelo menos um dos extratos do painel de inalantes. Nos adolescentes sem asma, essa porcentagem ficou em 64,7% (Figura 1). A sensibilizaçao a mais de um alérgeno também foi elevada naqueles pacientes com asma ativa (63,2%) (Figura1), entretanto no presente estudo a sensibilizaçao nao foi suficiente para discriminar a presença ou ausência de asma. Estudo prévio de Barreto¹⁵ teve resultado diferente, mostrando que a sensibilizaçao atópica conseguiu discriminar pacientes asmáticos de nao asmáticos, apesar de nao ser fator de risco ao seu desenvolvimento. Em estudo conduzido em ambulatório de referência em doenças alérgicas na cidade de Belém, 82% dos pacientes apresentou positividade a dois ou mais alérgenos em TCHI²².

Elevada frequência de positividade a extratos de Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt) e Blomia tropicalis entre pacientes asmáticos no presente estudo está de acordo com estudos prévios realizados no Brasil, que revelaram que ácaros do gênero Dermatophagoides e B. tropicalis sao os mais frequentes aeroalérgenos causadores de sensibilizaçao^23-25, com frequências de positividade em TCHI de 64 a 95%^9,26,27. Quando estudada a faixa etária específica de adolescentes, a positividade para Dpt, B. tropicalis, epitélios de cao e de gato e P. americana foi significativamente maior nos indivíduos asmáticos, ao serem comparados a adolescentes nao-asmáticos¹⁵. Pela elevada frequência de sensibilizaçao aos Dermatophagoides, esperar-se-ia maior positividade aos alérgenos de barata, uma vez que estes possuem reatividade cruzada com ácaros²³. Apenas um paciente com asma apresentou reaçao de hipersensibilidade cutânea a mistura de polens (Figura 1). A doença alérgica sazonal provocada pelo polen de gramíneas somente é observada no Sul do Brasil. Logo, este achado pode ser reflexo da presença de anticorpos IgE específicos, porém sem relevância clínica²⁴.

Sensibilizaçao a alérgenos fúngicos, apesar de baixa, foi a única capaz de discriminar os pacientes asmáticos daqueles sem esta condiçao (21,1% vs. 1,2%) (Figura 1). Na investigaçao para fungos anemófilos, 15,4% dos pacientes atópicos eram sensibilizados para estes alérgenos na cidade de Porto Alegre²⁸. No grupo controle, nenhum paciente apresentou positividade ao extrato de mistura de fungos, corroborando o presente trabalho.

A prevalência de hipersensibilidade cutânea à mistura de fungos (4,8%) encontrada no presente estudo assemelha-se às realidades das regioes Sul e Nordeste (5,5% e 6%, respectivamente)^29,39. Porém, ponderando as características climáticas da regiao Norte, de maiores temperatura e umidade, condiçoes favoráveis à proliferaçao fúngica intradomiciliar, esperar-se-ia maior índice de sensibilizaçao aos alérgenos supracitados¹⁵.

A relaçao entre asma e atopia é bastante discutida, visto que muitos indivíduos sem asma podem apresentar resposta IgE a alérgenos ambientais, no entanto sem apresentar manifestaçao clínica de asma^8,15. Embora a sensibilizaçao possa nao ser causa direta da asma, o contato com alérgenos provoca exacerbaçoes nas crises, como reitera Barreto¹⁵. Além disso, o tipo de alérgeno e sua quantidade, o momento da sensibilizaçao e o genótipo do indivíduo influenciam esta relaçao¹². Portanto, aprofundar o conhecimento das doenças alérgicas permitirá melhor controle ambiental e avanços na imunologia e farmacoterapia^12,23. Informaçoes obtidas pela avaliaçao do perfil de reatividade cutânea sao valiosas na avaliaçao e manejo de pacientes com asma, rinite e dermatite atópica²³.

Em conclusao, a frequência de positividade em TCHI foi mais elevada para os aeroalérgenos Dermatophagoides pteronyssinus (29,8%) e a Blomia tropicalis (34,6%), tanto em pacientes asmáticos quanto em adolescentes nao asmáticos. A sensibilizaçao a mistura de fungos entre adolescentes da cidade de Belém, PA, mostrou valor diagnóstico complementar para asma, com acurácia de 84,1%, valor preditivo negativo de 98,8% e razao de verossimilhança de 5,21. Todavia, a positividade ao TCHI nao revelou ser indicativo de gravidade da asma. Considerando tratar-se de um estudo com pequeno número de pacientes, e avaliaçao diagnóstica por meio de questionários, indicam-se pesquisas com maior amostragem populacional e de faixa etária, estendendo a análise de sensibilizaçao em pacientes atópicos bem caracterizados clinicamente, particularmente para confirmar a relevância de sensibilizaçao a fungos na cidade de Belém e seu papel na asma. Investigaçoes mais aprofundadas poderao permitir melhor visao do perfil de sensibilizaçao desses pacientes, com possibilidade de fortalecer intervençoes preventivas e terapêuticas.

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