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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Maio-Junho 2013 - Volume 1  - Número 3


RELATO DE CASO

Urticária pigmentosa: mastocitose cutânea na infância

Urticaria pigmentosa: cutaneous mastocytosis in a child

Claudia Salvini B.M. da Fonseca1; Elisângela Ferreira Vasconcellos1; Juliana Salvini B.M. da Fonseca2; Raquel Machado Barbosa3; Vivian Santos C. Oliveira3


DOI: 10.5935/2318-5015.20130019

1. MD. Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ
3. Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ
2. Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ


Endereço para correspondência:

Claudia Salvini B. Martins da Fonseca
E-mail: claudiasalvini@hotmail.com


Submetido em 20.07.2012.
Aceito em 30.10.2013.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

A mastocitose é uma doença rara caracterizada pela proliferação e subsequente acúmulo de mastócitos na pele e/ou órgãos internos. Esta patologia pode ser dividida em cutânea e sistêmica. A cutânea é mais frequente na infância; o infiltrado de mastócitos é limitado à pele, geralmente tem uma evolução benigna e regride espontaneamente na adolescência. A urticária pigmentosa é a apresentação cutânea mais comum. São máculas, pápulas, nódulos ou placas, de coloração vermelho-acastanhada, com predileção pelo tronco. O sinal de Darier ocorre em 90% dos pacientes. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de mastocitose cutânea na infância, no qual o quadro clínico e a biópsia de pele foram suficientes para o diagnóstico. Em pacientes com mastocitose, é importante enfatizar a necessidade do acompanhamento periódico com realização de exames laboratoriais e de imagem, conforme a sintomatologia apresentada pelo paciente, e informar a família sobre a doença e acerca da maior predisposição à anafilaxia.

Palavras-chave: Mastocitose, urticária pigmentosa, infância.




INTRODUÇÃO

A mastocitose é uma doença rara caracterizada pela proliferação e subsequente acúmulo de mastócitos na pele e/ou órgãos internos, principalmente na medula óssea e no trato gastrointestinal1. Varia desde proliferação isolada e indolente até doenças agressivas e sistêmicas2.

O mastócito origina-se da célula pluripotente CD 34+ na medula óssea. Liberado na corrente sanguínea, segue em direção aos tecidos específicos para que ocorra sua maturação final. As células progenitoras dos mastócitos, em seu processo de desenvolvimento celular, expressam um receptor tirosina quinase (c-kit) específico para o ligante c-kit. Ao ocorrer esta ligação ocorre o crescimento e a diferenciação dos mastócitos1. Quando acontece uma alteração nesta ligação há acentuada sobrevida e proliferação do mastócito. A principal alteração, na maior parte dos casos de mastocitose, é uma mudança no receptor c-kit D816V2.

A classificação das categorias da mastocitose e o diagnóstico são feitos segundo os critérios da World Health Organization (WHO) e são baseados no exame físico e dermatológico, presença de agregados mastocitários na biópsia de pele e/ou aspirado de medula óssea, análise molecular para a mutação D816 V KIT e dosagem do nível sérico de triptase (> 20 ng/mL)3,4. Uma vez confirmada a mastocitose, podemos utilizar a classificação WHO para subdividir a doença em diversas categorias (Tabela 1).

 

 

A mastocitose pode ser dividida em cutânea e sistêmica. A cutânea é mais frequente na infância, o infiltrado de mastócitos é limitado à pele, tem uma evolução benigna e geralmente regride espontaneamente na adolescência. Já a forma sistêmica costuma ter início na terceira década, podendo apresentar-se como uma forma indolente até uma forma agressiva3.

As manifestações cutâneas podem ser subdivididas em:

- Urticária pigmentosa (UP): é a apresentação cutânea mais comum, geralmente surge no primeiro ano de vida e resolve espontaneamente, na maioria dos casos, ainda na infância. São máculas, pápulas, nódulos ou placas, múltiplos e de coloração vermelho-acastanhadas. A lesão pode ser redonda ou oval, acometendo principalmente o tronco. O dermografismo pode estar presente em um terço dos pacientes e o sinal de Darier (eritema mais edema intralesional após fricção da lesão) em 90% dos pacientes. O acometimento sistêmico é raro. Nos adultos as lesões são menores, têm bordas bem definidas e raramente confluem ou se apresentam como mastocitose cutânea difusa (MCD)1.

- Mastocitoma: apresenta-se como nódulo, único ou no máximo de até cinco, redondo ou oval, medindo entre 1-5 cm, de coloração rósea, amarelada ou vermelho-acastanhada. O acometimento sistêmico raramente ocorre, tendo um prognóstico favorável, com remissão espontânea das lesões1,2.

- MCD: apresentação rara, que consiste na infiltração difusa da pele por mastócitos, podendo ter lesões isoladas. Comumente todo o tegumento está envolvido e há queixa de prurido intenso em axilas e região inguinal. Na forma sistêmica pode haver anafilaxia1.

- Telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP): ocorre em menos de 1% dos pacientes com MC, e raramente em crianças1.

Em todas as formas de mastocitose podem ser observadas lesões cutâneas bolhosas, variante rara e geralmente já presente no período neonatal5, frequentemente associada a acometimento sistêmico, sendo necessário um acompanhamento mais cuidadoso por apresentar prognóstico reservado1.

Na apresentação da mastocitose sistêmica pode haver acometimento da pele e/ou órgãos internos. Geralmente há algum acometimento cutâneo, mas há casos em que eles são discretos ou ausentes. O quadro clínico é variável, pois pode ser devido à liberação dos mediadores dos mastócitos ou da infiltração de mastócitos em órgãos6.

A degranulação dos mastócitos leva ao aparecimento de prurido, flushing, hipotensão, taquicardia, síncope, anafilaxia, úlcera péptica, síndrome disabsortiva, náuseas, vômitos, diarreia ou dor abdominal7. Já a infiltração dos mastócitos nos órgãos, dependendo da localização, irá ter uma sintomatologia diversa. O acometimento da medula óssea manifesta-se com anemia, leucopenia, leucocitose, trombocitopenia, eosinofilia, sangramentos e alterações ósseas, com clínica de dor, fratura e osteoporose5,6. No trato gastrointestinal os infiltrados podem desencadear hepatoesplenomegalia, cirrose, hipertensão porta, sangramento de varizes esofagianas e ascite, enquanto que no sistema nervoso os sintomas são de cefaleia, convulsão, tonturas e desordens psiquiátricas6.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As manchas hipercrômicas da mastocitose cutânea devem ser diferenciadas de outras lesões pigmentadas, como efélides (sardas), lentigo, nevos, mosaico pigmentar ou hiperpigmentação pós-inflamatória8. Dentre as síndromes que cursam com lesões café-ao-leite a mais comum é a neurofibromatose, doença autossômica dominante, de caráter progressivo, que geralmente surge na infância e apresenta desordens cognitivas e esqueléticas. Outras síndromes também relacionadas são as de McCune-Albright, Legius, Noonan8. Também devem ser incluídos no diagnóstico diferencial o xantogranuloma disseminado juvenil e a leukemia cutis2.

Em relação à mastocitose sistêmica, o diagnóstico diferencial é amplo. Os tumores neuroendócrinos (feocromocitoma, VIP, carcinoma medular de tireoide e os tumores carcinoides) secretam substâncias que causam flushing, hipo ou hipertensão, diarreia e sintomas respiratórios, em várias combinações9. Pacientes que exibem diarreia, dor abdominal e síndrome disabsortiva sem o acometimento cutâneo devem ser avaliados quanto à síndrome carcinoide, VIP ou Síndrome de Zollinger-Ellison6.

Quando apresentam lesões osteoclásticas e osteolíticas devem-se excluir a doença de Paget, hiperparatiroidismo, linfoma, metástases, mielofibrose, osteopetrose e osteosclerose relacionado ao flúor6.

 

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento é o controle dos sinais e sintomas provocados pela liberação dos mediadores dos mastócitos. É importante evitar fatores que desencadeiam a degranulação dos mastócitos, como calor, frio, pressão, estresse, ansiedade, endoscopia, manipulação do trato gastrointestinal, infecções, medicamentos (aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, morfina, codeína, dolantina, meperidina, dextrometorfano, dimemorfan e outros)10.

Deve ser evitado o uso de bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos e antagonistas dos receptores colinérgicos10.

No tratamento da mastocitose cutânea podemos utilizar emolientes, corticoides tópicos, inibidores de calcineurina, PUVA, UVA-1, banda estreita de UVB, laser (na TMEP) e cirurgia para mastocitoma11. Os anti-histamínicos H1 são indicados para combater o prurido, enquanto os H2 são utilizados na hiperacidose, ulceração e diarreia1. A doxepina é um antidepressivo tricíclico que apresenta atividade de bloqueio H1, sendo uma alternativa.

O cromoglicato dissódico é utilizado em casos de dor abdominal, diarreia, flushing e manifestações do sistema nervoso central. Em casos não responsivos de dor abdominal, podem ser associados o ibuprofeno ou aspirina e até mesmo baixas doses de prednisona por curto período12.

Pacientes com flushing podem se beneficiar do uso da aspirina, um potente modulador da histamina, que deve ser introduzido em ambiente hospitalar, sempre em associação com os anti-histamínicos H11.

Na mastocitose sistêmica não há consenso definido, mas podem ser utilizados agentes citostáticos e citoredutores, Em casos de evolução agressiva, pode-se utilizar quimioterapia, esplenectomia ou transplante de medula óssea1.

Pacientes com mastocitose podem se beneficiar com terapia anti-IgE, podendo ser utilizada na prevenção de episódios de anafilaxia13. O omalizumab é um anticorpo monoclonal humanizado, tipo IgG-1, que atua na redução de IgE sérica e da IgE recém-formada que está acoplada ao linfócito B, prevenindo sua ligação a receptores de alta afinidade (FceRI) em mastócitos e basófilos. Os receptores de alta afinidade que não estão acoplados à IgE tornam-se mais instáveis e são autofagocitados, havendo diminuição destes receptores na membrana destas células, o que gera um aumento no limiar para a deflagração da degranulação12,14.

A imunoterapia para insetos himenópteros deve ser prescrita a pacientes com anafilaxia mediada por IgE, demonstrada por testes cutâneos e/ou IgE específicas, pois protege 75% dos pacientes numa próxima reexposição. Cuidados devem ser tomados na aplicação da imunoterapia como o uso de pré-medicamentos (anti-histamínicos, corticoides e antileucotrienos) e realização do procedimento em ambiente com suporte para tratar um possível episódio de anafilaxia. Casos de reação anafilactoide a veneno de himenópteros têm sido relatados em 20% dos pacientes com mastocitose sem IgE específica15.

Caso o paciente seja submetido à anestesia geral ou local, parto ou uso de contraste iodado, deve-se realizar um protocolo com o uso de corticoide, anti-histamínicos H1 e H2, assim como associar antileucotrienos antes do procedimento. No caso da anestesia geral, deve ser escolhido o etomidato como indutor, o vencurônio como relaxante muscular e os fluoranos na manutenção da anestesia. A anafilaxia pode ser desencadeada por morfina e seus derivados, assim como os coloides. Sempre que possível substituir a anestesia sistêmica pela local, utilizando os derivados do tipo amida (lidocaína), pois esta é mais segura10.

 

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

S.V.S, feminina, branca, 3 anos e 7 meses, natural de Petrópolis, RJ . Mãe relata aparecimento de manchas café com leite aos 3 meses de vida, negando sintomas sistêmicos, prurido ou piora das lesões com exposição solar, calor, frio ou alimentos. Criança com história de rinite alérgica, sem história prévia de broncoespasmo ou infecções.

Ao exame, a criança se encontrava em bom estado geral, corada e hidratada, com manchas acastanhadas, arredondadas e bem delimitadas, em região torácica, abdominal, perineal, coxas e membros superiores (Figura 1). O restante do exame físico estava sem alterações.

 


Figura 1 - Manchas café-ao-leite em dorso e nádegas

 

Biópsia de pele revelou discreta hiperceratose em epiderme e importante infiltrado inflamatório perivascular composto por células com citoplasma amplo com granulações reacionais à coloração pela técnica de Giemsa na derme (Figura 2), compatíveis com mastocitose.

 


Figura 2 - Biópsia de pele mostrando infiltrado de mastócitos perivascular (40x). Coloração por hematoxilina-eosina

 

Foram solicitadas avaliação laboratorial hematológica, provas de função hepática e renal, além de radiografia de tórax e ultrassonografia abdominal, tendo como alterações: AST 56 U/L (N = 12-38 U/L) e eosinofilia. A criança foi encaminhada aos serviços de Dermatologia e Hematologia para acompanhamento. Foi indicado o uso de protetor solar e repelente, e foram dadas orientações em relação aos sinais de anafilaxia e ao curso clínico da doença.

 

DISCUSSÃO

É interessante frente a uma UP estarmos cientes da sua evolução benigna na grande maioria dos casos. Portanto, nestes pacientes, o quadro clínico e a biópsia da lesão cutânea são suficientes para o diagnóstico. Devemos realizar hemogramas seriados, bioquímica e outros exames conforme a sintomatologia associada, como ultrassonografia abdominal, prova de função hepática, densitometria óssea, dentre outros1,16.

Caso não haja regressão do quadro até a adolescência deve-se realizar um estadiamento da doença, incluindo exame físico, hemograma, dosagem da triptase sérica, biópsia da medula óssea, análise molecular para a mutação D816 V KIT, exames laboratoriais e/ou radiológicos, conforme a clínica3.

A mastocitose indolente pode evoluir, mas não muito frequentemente, para formas mais agressivas. Dois bons parâmetros preditivos seriam o aumento de beta-2-microglobulina, e a presença de mutação KIT em todas as linhagens hematopoiéticas16.

Com sua clínica variável, os sintomas da mastocitose sistêmica podem preceder em anos o diagnóstico. Sendo assim, diante de um paciente com episódios recorrentes de flushing, vômitos, diarreia, perda da consciência e anafilaxia devemos investigar quanto a um possível quadro de mastocitose9.

Na infância, o risco de desenvolver episódios de anafilaxia está restrito a pacientes com lesões cutâneas extensas4. Adultos com mastocitose têm um risco maior de desenvolver anafilaxia em comparação às crianças. Entre os adultos, a anafilaxia predomina naqueles com envolvimento sistêmico e com poucas lesões cutâneas. O nível de triptase sérica basal elevada sugere um maior risco de anafilaxia4.

Em 2001, foi proposto um sistema de pontuação na mastocitose cutânea, conhecido como SCORMA. O sistema é baseado em três domínios: (a) extensão da pele acometida; (b) intensidade da lesão baseada na pigmentação/eritema, vesiculação, elevação e sinal de Darier; e (c) presença de cinco sintomas subjetivos: fator desencadeante, rubor, diarreia, prurido e dor óssea local. Para calcular o índice final é usada a fórmula (A/5 + 5B + 2C/5). O SCORMA é uma ferramenta útil para monitorar a progressão da doença e parece haver uma moderada correlação entre seu índice e o nível sérico da triptase, auxiliando a identificar os pacientes mais predispostos à anafilaxia1.

A paciente do caso descrito vem evoluindo de forma favorável, assintomática, com exames laboratoriais normais. Devemos acompanhá-la, orientando em relação à necessidade de evitar fatores desencadeantes físicos e farmacológicos; informar quanto a profilaxia medicamentosa caso venha necessitar de uma intervenção cirúrgica; e orientar quanto a um "kit de emergência" para um episódio de anafilaxia. Acreditamos ser de grande valia a dosagem da triptase sérica pela possível relação entre seus níveis elevados e o maior risco de anafilaxia. Apesar da UP apresentar uma evolução benigna, devemos estar atentos à possibilidade do acometimento sistêmico, através de uma anamnese minuciosa e exames laboratoriais, com a finalidade de uma intervenção precoce, garantindo uma melhor qualidade de vida para a paciente.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Cristiane Bedran Milito, patologista responsável pela análise histopatológica, e às dermatologistas Fatima Maria Alves Minuzzo e Luciana Teixeira Velloso pelo auxílio na avaliação da paciente.

 

REFERÊNCIAS

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