Prezado Editor,

Os corticosteroides sao amplamente empregados por via oral no tratamento de doenças alérgicas cutâneas e respiratórias. Por tempo prolongado podem ter efeitos secundários sérios, limitando sua utilizaçao especialmente em crianças e idosos. A identificaçao precoce de crianças com alto risco de asma é baseada em características atópicas, especialmente sensibilizaçao a aeroalérgenos. Sibilância associada ao rinovírus humano (HRV) é um fator de risco precoce e significativo para sibilância recorrente e asma.

A suscetibilidade a infecçoes graves por HRV está relacionada à presença de atopia, baixos níveis de interferon in vivo e lesao epitelial in vitro.

O tratamento de sibilância recorrente e exacerbaçoes de asma consiste em corticosteroides sistêmicos e inalatórios, porém estas drogas nao foram eficazes no tratamento do primeiro episódio de sibilância na maioria dos estudos¹. O objetivo do estudo de Lukkarinen et al. ora apresentado foi avaliar os fatores de risco para sibilância recorrente e o efeito da prednisolona no desenvolvimento de sibilância recorrente e em subgrupos relacionados com a infecçao viral e a presença de eczema¹.Cento e onze crianças hospitalizadas por sibilância com idade média de 12 meses foram incluídas em estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e acompanhadas por 7 anos. Os fatores de risco para sibilância recorrente foram analisados e, a partir daí, a eficácia da prednisolona foi avaliada na prevençao de sibilância recorrente. O fator de risco independente mais forte para sibilância recorrente foi a detecçao de HRV, seguido por sensibilizaçao alérgica, idade menor que 1 ano e eczema. Prednisolona estava associada a menos sibilância recorrente nas crianças infectadas por HRV (ajustado para sensibilizaçao, idade, etiologia viral e pais com asma) e/ou com eczema.

Este é o primeiro estudo que avalia prognóstico até a idade escolar, do primeiro episódio de sibilância com a inclusao de características atópicas e virais, e estimou a eficácia a longo prazo da prednisolona por via oral. Demonstrou-se que sensibilizaçao a aeroalérgenos e infecçoes por HRV sao fatores preditivos importantes de sibilância recorrente no primeiro episódio de sibilância. O tratamento com prednisolona reduziu o risco de sibilância recorrente em crianças com infecçao por HRV e/ou eczema, e que o efeito persistiu por todo o período de acompanhamento (7 anos)¹. O risco associado a infecçoes por HRV foi explicado pela maior suscetibilidade a infecçoes do trato respiratório inferior em indivíduos com características atópicas, lesao do epitélio das vias aéreas e resposta diminuída de interferon α, β, κ e IL-10. As crianças com infecçao por HRV em comparaçao aos outros vírus eram mais sensibilizadas (29% vs. 7-9%). Sibilância induzida por HRV foi associada ao declínio precoce da funçao pulmonar e doença mais grave quando comparada a RSV. Os dados analisados sugerem que o risco de asma precoce aumenta com infecçoes por HRV.

A eficácia da prednisolona em crianças afetadas por HRV e/ou eczema sugerem que sibilância induzida por HRV e eczema estao relacionados com inflamaçao pré-existente pela atopia, e que a prednisolona reduz essa inflamaçao quando administrada precocemente. Os glicocorticoides preservam a barreira epitelial, protegendo contra infecçoes por vírus respiratórios, reprimem a transcriçao de muitos genes inflamatórios e induzem a expressao de vários genes anti-inflamatórios. Além disso, os corticoides inibem a up-regulation induzida por HRV do seu próprio receptor ICAM-1 na mucosa pulmonar². Reduçao de sibilância recorrente pelo uso da prednisolona em crianças com HRV e/ou eczema sugere que a inflamaçao pré-existente das vias aéreas, relacionada à atopia, aumenta a suscetibilidade à sibilância por HRV. A administraçao precoce de corticoide no primeiro episódio de sibilância e no curso inicial da doença aguda pode ser um fator relevante para a eficácia clínica a longo prazo¹.

O rótulo de asma para sibilância induzida exclusivamente por infecçao viral respiratória é excessivo e leva, por sua vez, ao inadequado emprego de corticosteroides^3,4. O reverso também é verdadeiro: crianças com asma clinicamente estabelecida nao sao diagnosticadas como tal, e, consequentemente, o tratamento nao é adequado⁵. A asma se inicia antes dos três anos de idade na maioria dos casos, e sibilância recorrente no primeiro ano de vida é comum. Os fenótipos se sobrepoem nesta faixa etária e o pediatra prescreve medicaçao para controle da asma sem considerar se os sintomas sao frequentes e intensos, ou se há resposta clara ao tratamento^6,5. Além disso, crianças de 2-3 anos de idade com sibilância recorrente e tratadas com corticoide inalatório por 2 anos em doses baixas (176 µg fluticasona/dia) embora nao tivessem retardo no crescimento linear, quando separadas em subgrupos em análise post hoc, as de baixo peso e idade menor de 2 anos no início do tratamento tiveram menor crescimento linear que as demais⁷.

Corticosteroides sao o tratamento mais efetivo, apesar de controverso, para pré-escolares com asma e sibilância recorrente. Budesonida inalatória após o primeiro episódio de sibilância nao foi capaz de evitar a progressao da sibilância intermitente para persistente, e nao apresentou benefícios em curto prazo nos episódios de sibilância nos primeiros três anos de vida⁸. Comparando-se o uso episódico de corticosteroide inalatório , antileucotrieno e placebo em pré-escolares com sibilância intermitente moderada a grave, nao houve diferença nas proporçoes de dias livres de sintomas e necessidade de corticosteroide oral durante doze meses de seguimento, mas ocorreu reduçao nos indicadores de gravidade da doença, particularmente naqueles com índice preditivo para asma positivo⁸. Em crianças de dois a três anos com risco para asma, fluticasona reduziu significativamente sintomas e exacerbaçoes, mas nao houve alteraçao no desenvolvimento da asma ou da funçao pulmonar no terceiro ano livre de tratamento^7-9. Há evidências de que os primeiros episódios de sibilância em lactentes, mesmo quando atópicos, e induzidos por vírus respiratório sincicial (VRS), nao respondem ao uso de corticosteroides sistêmicos¹⁰.

O seguimento de lactentes por um ano após o primeiro episódio de sibilância mostrou que 37% deles apresentaram sibilância recorrente mesmo quando foram tratados com prednisolona por curto período¹¹. O risco para sibilância recorrente entre os que utilizaram placebo foi cinco vezes maior naqueles que apresentavam infecçao por rinovírus do que naqueles com infecçao por VRS. Entre os que tiveram infecçao por rinovírus e usaram prednisolona houve reduçao da sibilância recorrente, fato nao observado naqueles que tinham infecçao por VRS. A resposta ao tratamento foi melhor naqueles que apresentavam eczema^11,12. Isso mostra que se há benefícios no uso de corticosteroides sistêmicos em lactentes com sibilância associada a infecçao respiratória viral, devem estar relacionados a concomitância de doença alérgica¹³. Em pré-escolares com sibilância leve a moderada induzida por vírus, que procuraram serviços de emergência, prednisolona administrada por cinco dias nao modificou o tempo de hospitalizaçao e a persistência de sintomas, nem mesmo para os que apresentaram índice preditivo para asma¹⁴. Esse estudo, porém, teve a limitaçao de nao realizar a identificaçao laboratorial dos vírus respiratórios¹⁴.

Além da atopia, outro fator imunológico de importância é a produçao de interferon. Os interferons sao mecanismos nao específicos de defesa contra agentes virais. Dados clínicos e experimentais demonstram que respostas deficientes de interferon estao inversamente relacionadas com a gravidade da infecçao viral, frequência e presença de sibilância. Coincidentemente, respostas reduzidas de IFN-γ sao observadas nas crianças com atopia, o que explica em parte porque atopia é um fator de risco para sibilância induzida por rinovírus e a posterior progressao para asma^15,16.

Portanto, prednisolona por via oral diminuiu o risco de sibilância recorrente em crianças com infecçao pelo rinovírus humano e/ou eczema. Glicocorticoides inibem a expressao aumentada pelo rinovírus de ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1), o seu próprio receptor nas células epiteliais da mucosa respiratória. A administraçao precoce de prednisolona, ou seja, no primeiro episódio e no início dos sintomas da doença aguda pelo rinovírus, pode ser relevante para sua eficácia clínica a longo prazo. Sibilância induzida por rinovírus comparada ao vírus respiratório sincicial está associada à diminuiçao da funçao pulmonar precocemente, doença mais grave e coortes de alto risco para asma. A indicaçao de prednisolona no tratamento da sibilância ou asma induzida por infecçao viral seria mais racional e efetiva se o agente viral (rinovírus) fosse detectado nas secreçoes, com início rápido da administraçao da medicaçao e nos pacientes com eczema. Isto poderia evitar o uso desnecessário de corticosteroide oral nas infecçoes respiratórias virais, e, especialmente, quando nao há sibilância associada.

REFERENCIAS

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