INTRODUÇAO

A asma é uma doença crônica comum, considerada como um sério problema de saúde pública mundial¹. A morbimortalidade por esta enfermidade é elevada². O impacto desta doença para pacientes, familiares, governos e sistemas de saúde tem crescido mundialmente³.

A asma resulta em ônus elevado com custos diretos relacionados à utilizaçao dos serviços de saúde, prejuízos financeiros indiretos no ambiente de trabalho e familiar do paciente, além dos custos intangíveis relacionados ao impacto desta enfermidade na qualidade de vida dos asmáticos⁴.

Estima-se que ocorram 250.000 mortes em decorrência da asma a cada ano³. Obitos por asma sao considerados eventos pouco frequentes e inaceitáveis, considerando-se o caráter prevenível na maioria dos casos⁵. Estudos sugerem que é possível reduzir significantemente o ônus decorrente da doença por meio de estratégias simples⁶ como intervençoes educativas para o auto manejo da doença, a capacitaçao das equipes de saúde, criaçao de programas voltados para o controle da asma e acesso aos medicamentos antiasmáticos gratuitamente^7,8.

Diversos fatores de risco têm sido associados aos óbitos em asmáticos, tais como tabagismo, baixa condiçao socioeconômica, número de ciclos de corticoides utilizados, necessidade de intubaçao prévia, história de exacerbaçao grave súbita, internaçao em unidades de terapia intensiva (UTI), hospitalizaçoes e atendimentos em unidades de emergência decorrentes da asma⁹. A melhor compreensao dos fatores de mau prognóstico da asma é importante para planejar e oferecer um atendimento personalizado ao indivíduo, e consequentemente levar à reduçao da morbimortalidade relacionada à doença¹⁰.

O presente estudo teve por objetivo revisar a literatura quanto aos fatores de risco associados a mortes por asma e as estratégias utilizadas para prevençao da ocorrência dos óbitos entre asmáticos.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisao de literatura utilizando como estratégia de busca as seguintes bases de dados eletrônicas: Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), além da busca por autores específicos e recomendaçoes de pesquisadores da área.

O estudo restringiu-se a artigos originais e de revisao, publicados em idiomas português e inglês, que abordassem o tema em questao, publicados no período de 1982 a 2012, utilizando os seguintes descritores: asma, mortalidade, morbidade, fatores de risco e prevençao. As referências dos artigos encontrados foram também avaliadas com o objetivo de localizar os artigos que nao haviam sido identificados pela busca nas bases de dados.

Os resultados apresentam-se em forma de texto descritivo dividido em três categorias de análise: aspectos epidemiológicos da asma relacionados à sua mortalidade; fatores de risco para mortes por asma; prevençao dos fatores de risco para óbito por asma.

RESULTADOS

Aspectos epidemiológicos da asma relacionados à sua mortalidade

A asma é a mais comum das enfermidades respiratórias crônicas que acometem a populaçao mundial³. Constitui-se num relevante problema de saúde pública¹¹. Estima-se que 300 milhoes de pessoas em todo o mundo, nas diversas faixas etárias, apresentam sintomas sugestivos da doença¹². As projeçoes mundiais para 2025 esperam um incremento de mais de 100 milhoes de asmáticos³.

A asma resulta em ônus significativo, com custos diretos relacionados à utilizaçao dos serviços de saúde, prejuízos financeiros indiretos no ambiente de trabalho e núcleo familiar do paciente, além dos custos intangíveis, muito significativos, relacionados ao impacto desta enfermidade na qualidade de vida dos asmáticos⁴. Globalmente, o custo total dos cuidados de saúde com a populaçao asmática é quatro vezes superior aos da populaçao em geral¹³.

De acordo com relatórios preliminares da estratégia proposta pela Iniciativa Global contra a Asma (GINA), a asma era estratificada de acordo com a gravidade em intermitente e persistente leve, moderada e grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25 a 35% moderados, e 5 a 10% graves¹⁴ entre adultos. Entre crianças de uma amostra de base populacional avaliada em Salvador, 74% tinham asma persistente¹⁵.

Uma maior gravidade da asma acarreta num considerável incremento nos custos totais da doença. Os pacientes com asma grave têm maior impacto da doença na sua qualidade de vida e consomem grande e desproporcional proporçao dos custos totais alocados para os cuidados com a asma (mais de 50% dos custos)¹⁶.

O número de hospitalizaçoes prévias por asma constitui-se num indicador de gravidade da enfermidade e é um fator preditivo importante para mortalidade⁹. A hospitalizaçao muitas vezes resulta da presença da forma grave da enfermidade, do nao controle ou da progressao da doença¹⁷. A reduçao ou estabilizaçao das hospitalizaçoes por asma têm sido observadas em muitos países, tais como Canadá, EUA e Finlândia^17-19.

As exacerbaçoes por asma apresentam usualmente dois padroes, identificados em salas de emergência: progressao rápida ou progressao lenta das crises¹⁰. A morbimortalidade por exacerbaçoes da asma está frequentemente associada a falhas na identificaçao da gravidade das exacerbaçoes, o que resulta em tratamento emergencial inadequado e retardo nas internaçoes²⁰. O fornecimento de um plano de açao para o manejo da crise para pacientes e familiares pode ser útil para evitar retardo no tratamento emergencial, reduzir a utilizaçao dos serviços de saúde e melhorar a qualidade de vida^20-22.

Múltiplos fatores podem contribuir para as mortes por asma: controle inadequado da doença²³, menor acesso a serviços de saúde eficientes²⁴, má percepçao da gravidade da obstruçao brônquica^25,26, a inexistência de um plano de açao para o controle de exacerbaçoes, falta de adesao ao tratamento, limitaçoes socioeconômicas^27,28 e a inacessibilidade a medicamentos e a profissionais especializados¹.

Estima-se que a asma seja responsável, no mundo, por cerca de 250.000 óbitos por ano³. Asfixia é a principal causa de morte por asma²⁹. Obito por asma é considerado um indicador sentinela de má qualidade da assistência prestada a esta enfermidade^5,8, configurando-se num evento de baixa ocorrência, mas de alto significado por serem evitáveis na maioria das situaçoes, quando o tratamento regular e a conduta nas exacerbaçoes sao conduzidos adequadamente e precocemente^3,30.

Na Tabela 1 podem-se observar as tendências das taxas de mortalidade por asma nas diversas regioes do Brasil no período entre 1998 a 2009, de acordo com os registros do DATASUS, Banco de Dados do Ministério da Saúde, publicadas recentemente⁷. As tendências das taxas de mortalidade declinaram na maioria das regioes do país: Centro-Oeste, Sul, Sudeste e Norte. Entretanto nao há declínio na Regiao Nordeste.

Entre os pacientes asmáticos com a forma mais grave da doença, há mais morbidade e risco de exacerbaçoes, hospitalizaçoes e mortalidade^3,12. No Brasil, óbitos por asma ocorrem mais frequentemente dentro de estabelecimentos de saúde⁵ e em indivíduos com idade superior a 50 anos³¹. As mortes hospitalares em decorrência da asma têm sido atribuídas à obstruçao das vias aéreas, comorbidades, infecçoes, retardo na intervençao terapêutica, dificuldade no reconhecimento dos sinais de alerta para uma exacerbaçao por asma e ausência de protocolos simplificados de açao¹⁰. Além destes, a má percepçao do grau de obstruçao brônquica pelos pacientes pode retardar o tratamento e contribuir para a ocorrência de desfechos fatais²⁵.

Fatores de risco para mortes por asma

O perfil típico de um paciente asmático com risco de morrer pela sua doença ainda nao se encontra totalmente definido. Estudos apontam diversos fatores de risco para morte por asma, tais como: duraçao da doença, hospitalizaçao prévia, atendimentos frequentes em serviços de emergência, história de crises que evoluem rapidamente, presença de comorbidades, gravidade da doença e doenças psiquiátricas ou problemas psicossociais^9,30.

Fatores psicossociais

O risco de mortalidade por asma aumenta com a idade^1,30. As mortes por asma ocorrem mais frequentemente em indivíduos com idade superior a 50 anos³¹ e indivíduos do sexo masculino têm maior risco de morte por asma¹.

Baixo nível socioeconômico tem sido associado a maior risco de morte por asma^9,23,27,28, e está associado com maior morbidade, risco de exacerbaçoes e maior utilizaçao dos serviços de emergência³². Condiçoes psicossociais desfavoráveis, tais como extrema pobreza, inatividade laboral e estresse concorrem para o aumento do risco de morte por asma³¹, sendo o estresse emocional agudo um fator precipitante de ataques de asma associados a óbito por esta doença, tal como ocorre com outros fatores desencadeantes de exacerbaçoes²³.

Problemas psicossociais, tais como desemprego, rompimento das relaçoes conjugais, alcoolismo e distúrbios psiquiátricos sao conhecidos por influenciar no risco de mortalidade por asma^9,22,23.

Fatores relacionados à doença

As mortes por asma ocorrem mais frequentemente em indivíduos com história prévia de hospitalizaçoes e visitas a emergência²² e maior gravidade da asma³⁰. A má percepçao da gravidade da obstruçao brônquica pode dificultar a orientaçao terapêutica e contribuir para piores prognósticos²⁵, assim como o fato de subestimar e negar a doença. Tem sido documentado que exacerbaçoes graves e repentinas, complicadas pelo retardo na intervençao terapêutica ocasionam a morte em uma parcela dos casos²⁰.

Fatores relacionados ao tratamento

O tratamento ideal para a asma depende de alguns fatores: precisao para classificá-la quanto à gravidade³³, identificaçao do nível de controle da doença, utilizaçao de medicamentos adequados para o controle, técnica correta para utilizaçao dos dispositivos prescritos, adesao ao tratamento e avaliaçao regular por profissionais de saúde³⁴.

Obitos por asma podem ser atribuídos à falta de acesso aos medicamentos antiasmáticos e a um especialista¹, ausência de terapêutica preventiva com corticoides inalatórios²³, descontinuidade dos cuidados clínicos²², falta de adesao à terapêutica²³, manejo insuficiente da doença pelos profissionais de saúde^23,35 e ausência de um plano de açao escrito para o tratamento da crise^23,36.

O principal objetivo no tratamento da asma é alcançar e manter o controle clínico da doença. A necessidade de prescriçao de três ou mais categorias de medicamentos antiasmáticos esta associada com o aumento do risco de morte²³. Estudos têm sugerido que o uso de β2 agonistas de longa açao pode aumentar o risco de exacerbaçoes, internaçoes e mortes relacionadas à asma. Uma metanálise recente confirma o risco aumentado de morte entre asmáticos usando broncodilatadores beta-2 agonistas de açao longa isoladamente, mas nao demonstra risco significativo quando estas medicaçoes sao usadas em combinaçao com corticoides inalados³⁷. Os corticoides inalatórios, quando utilizados regularmente, reduzem a hospitalizaçao e morte pela doença⁵⁰.

A mortalidade por asma também está relacionada a menor acesso aos serviços de saúde²⁴. Acessibilidade aos serviços hospitalares interfere no risco de morte^23,38. A mortalidade tende a aumentar quanto maior for a distância ao serviço de saúde, o que sugere que a falta de acesso aos serviços hospitalares pode ser um fator de risco para a mortalidade por asma³⁹. Por outro lado, a distância entre o local de residência e a unidade de saúde, bem como a dificuldade de arcar com o custo do transporte sao fatores relacionados à baixa adesao ao tratamento entre pacientes asmáticos⁴⁰.

Outros fatores associados

A funçao pulmonar é considerada um forte preditor de mortalidade na asma⁴¹. Existe associaçao entre o declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) e a mortalidade por asma¹⁷.

Outro importante fator de risco é o tabagismo. O hábito de fumar ou a exposiçao à fumaça do tabaco aumenta significantemente o risco de morte^9,30,42. A presença de comorbidades que possam afetar a saúde cardiorrespiratória constitui-se em fator de risco para morte^1,9.

Prevençao dos fatores de risco para óbito por asma

Diversos estudos têm sido conduzidos com o objetivo de identificar os fatores de risco para morte por asma⁴³. Nao se pode definir que apenas um "fator de risco" identificado é válido para todos os asmáticos³⁵. O melhor entendimento dos fatores prognósticos da asma e dos fatores de risco para desfechos fatais sao importantes para planejar e oferecer um melhor atendimento ao portador de asma¹⁰.

As mortes por asma sao na maioria das vezes evitáveis⁸, pois sao considerados eventos resultantes do controle inadequado decorrente dos seguintes fatores: falta de conhecimento acerca da doença pelos pacientes e familiares, ausência de um plano de cuidados, falhas na identificaçao da gravidade das crises e na prescriçao da terapêutica apropriada, tratamento emergencial inadequado, retardo nas hospitalizaçoes, dificuldade de acesso aos cuidados de saúde, medicamentos essenciais e profissionais de saúde^1,9,20.

A principal meta do tratamento da asma é a obtençao do controle da doença por períodos prolongados e a prevençao das exacerbaçoes¹⁴. O tratamento preconizado pelas principais diretrizes internacionais e nacionais baseia-se em corticosteroides inalatórios, combinados ou nao a broncodilatadores de longa açao (LABA) e broncodilatadores de curta açao, estes últimos utilizados para o alívio dos sintomas das exacerbaçoes^14,44. Estudos realizados no Canadá concluíram que a morbimortalidade reduziu-se significantemente entre pacientes que estavam em uso regular de corticoides inalatórios^17,45.

A educaçao do paciente asmático associada à terapia farmacológica é imprescindível para o controle da doença. Cabe aos profissionais de saúde ensinar aos pacientes e suas famílias sobre a doença; a importância do controle ambiental para prevenir o contato com os fatores desencadeantes das crises asmáticas; a açao, finalidade e técnica de inalaçao adequada dos medicamentos; reconhecimento e manejo adequado das exacerbaçoes e quando procurar a assistência médica de emergência, especialmente nos casos mais graves⁴⁶.

É recomendável a educaçao permanente dos pacientes e familiares desde o momento do diagnóstico e em cada etapa do tratamento subsequente^2,47. O plano de açao escrito para o manejo da crise deve ser fornecido a fim de possibilitar o reconhecimento do agravamento da doença e contribuir para o tratamento precoce de exacerbaçoes³³. Abramson e colaboradores (2001) observaram uma reduçao em 70% do risco de morte para aqueles pacientes que tinham um plano de açao escrito²¹.

A obtençao do controle da asma implica em menor risco de mortalidade e exacerbaçoes decorrentes da doença; reduz o número de hospitalizaçoes, internaçoes, visitas às emergências, dias ausentes no trabalho/escola; melhora a qualidade de vida dos portadores; além de reduzir o ônus econômico decorrente desta enfermidade para os pacientes, familiares e sociedade^30,47.

Ao contrário do observado em outros países, tais como a Finlândia^19,46, o Brasil ainda nao possui um programa de abrangência nacional para o controle da asma. Observam-se iniciativas individualizadas e bem sucedidas⁴⁸, a exemplo do Programa para o Controle da Asma na Bahia (ProAR), que tem como principais objetivos coordenar as açoes de prevençao e assistência aos pacientes com asma grave no âmbito do Sistema Unico de Saúde na Bahia, buscando assegurar fornecimento de medicamentos gratuitos, consultas com equipe multidisciplinar, atividades educativas e realizaçao de exames complementares, a fim de garantir a melhoria na qualidade de vida e reduçao nas hospitalizaçoes, atendimentos de emergência e da mortalidade⁴⁹. Após a implantaçao do ProAR, houve uma reduçao de 74% nas internaçoes por asma na populaçao de Salvador, nos seus três primeiros anos de funcionamento, entre 2003 e 2006, associada ao acompanhamento de pacientes com asma grave e dispensaçao de medicamentos (corticosteroides inalatórios e broncodilatadores) (Figura 1). Embora Salvador esteja situada na Regiao Nordeste do Brasil, onde nao foi detectado declínio nos indicadores de mortalidade por asma, encontramos nesta cidade uma reduçao de 29% da mortalidade no período de 1998 a 2009, semelhante ao declínio registrado nas regioes mais desenvolvidas do País.

Figura 1- Taxas de hospitalizaçao por asma, número de pacientes matriculados no ProAR e o número de medicamentos dispensados contendo corticoides inalatórios em Salvador, Bahia, Brasil, de 2003 a 2006⁵⁰

CONCLUSOES

A asma é um importante problema de saúde pública com elevada morbimortalidade, além de ser uma das causas de sofrimento humano imensurável e custos financeiros elevados para os pacientes, familiares e sistemas de saúde. As mortes por asma podem ser em sua maioria evitáveis se a doença for diagnosticada e tratada adequadamente, o que ocorre em alguns países. Fatores relacionados ao acesso aos serviços de saúde para o cuidado com a asma, disponibilidade de medicaçoes e adesao ao tratamento, problemas clínicos e sociodemográficos podem influenciar o risco de morte entre asmáticos. Há estratégias bem estabelecidas para a reduçao da morbimortalidade pela doença, que incluem uso de medicamentos regularmente quando indicado, e educaçao para o autocuidado supervisionado, por meio de um plano de açao para o tratamento precoce de exacerbaçoes.

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