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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Maio-Junho 2013 - Volume 1  - Número 3


Artigo de Revisão

Asma na gravidez: atualização no manejo

Asthma in pregnancy: current management

Mauro M. de Aguiar1; José A. Rizzo2; Maria E.P.L. e Silva Lima3; Elias F. de Melo Junior4; Emanuel S.C. Sarinho3


DOI: 10.5935/2318-5015.20130013

1. MD. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE
2. MD,PhD. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE
3. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE
4. MD,PhD. Departamento de Ginecologia, UFPE, Recife, PE
5. MD,PhD. Departamento de Pediatria, UFPE, Recife, PE


Endereço para correspondência:

Mauro M. de Aguiar
E-mail: mauro.aguiar2@gmail.com


Submetido em 12.10.2012.
Aceito em 27.10.2013.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

RESUMO

A asma é doença crônica frequente na gestação, cujo descontrole encontra-se associado a desfechos maternos e perinatais desfavoráveis. O manejo da doença apresenta desafios, tais como a resistência das pacientes em utilizar medicações durante a gravidez, além de queixas frequentes de dispneia associada ao estado gravídico, não relacionada à asma. O objetivo do presente trabalho foi revisar os conhecimentos atuais sobre asma na gravidez. As fontes de dados foram revisões e artigos originais publicados nos últimos 12 anos e indexados nas bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs. As conclusões deste artigo de revisão indicam que o controle adequado da asma juntamente com a vigilância obstétrica cuidadosa devem ser integrados e constituir objetivo global do tratamento de gestantes asmáticas. O tratamento medicamentoso permite o uso de algumas medicações utilizadas em pacientes não gestantes.

Palavras-chave: Asma, gravidez, dispneia, tratamento.




INTRODUÇÃO

As gestantes correspondem a um grupo peculiar de pacientes, normalmente saudáveis e jovens, que apresentam alterações bem estudadas em sua fisiologia pulmonar durante o período gestacional1. A asma acomete cerca de 8% das gestantes2 e, analisando este contexto, esta doença é uma das principais intercorrências clínicas crônicas a afetar a gravidez3, com baixa mortalidade e significativa morbidade associada a desfechos maternos e perinatais desfavoráveis4.

No Brasil, 2.861.868 gestantes deram a luz no ano de 20105, o que leva a uma estimativa de 228.950 partos de gestantes asmáticas e consequentemente uma necessidade aproximada de um milhão e seiscentas mil avaliações para controle da doença durante a gravidez, considerando avaliação mensal a partir do terceiro mês. Esta realidade destoa da disponibilidade de especialistas no manejo da asma no Brasil e reforça a importância de revisões, programas de treinamento e atualizações sobre asma na gravidez, voltadas aos profissionais de saúde ligados à assistência pré-natal.

 

FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA NA GRAVIDEZ

As alterações fisiológicas do período gestacional estabelecem um equilíbrio entre o aumento da demanda por oxigênio, com 20% de elevação no consumo do oxigênio, e a redução na capacidade residual funcional em cerca de 18%1, principalmente na posição supina. Esta redução é decorrente da elevação da cúpula diafragmática em aproximadamente 4 cm e das modificações fisiológicas da dinâmica respiratória na gravidez. Existe uma compensação fisiológica através do aumento do volume minuto em 40-50%, e isto ocorre sem alteração da frequência respiratória3. Na verdade, existe um aumento no volume corrente por influência de estímulo do centro respiratório pela progesterona elevada durante a gravidez. Este estado de hiperventilação presente na gestação leva a uma alcalose respiratória, compensada por uma acidose metabólica e assim, a gasometria da gestante apresenta pH de 7.4-7.45, paO2 de 106-110 mmHg e paCO2 de 28-32 mmHg, enquanto que valores esperados na mulher não grávida seriam pH de 7.4, paO2 de 91-95 mmHg e paCO2 de 36-39.4 mmHg6.

Em situações normais, este equilíbrio é bem estabelecido e supre adequadamente as demandas aumentadas do período gestacional, porém em situações adversas a resposta das gestantes também é alterada. Por exemplo, durante períodos de má ventilação pulmonar a gestante tende a uma dessaturação mais rápida. A hipoxemia materna (paO2 < 95 mmHg) leva rapidamente a uma diminuição do suprimento de oxigênio para o feto e, nas situações de hipoxemia crônica ou recorrente, é esperado que encontrem-se restrição do crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer3. Outro aspecto relevante é o comportamento da paCO2 materna influenciando diretamente o balanço ácido-básico fetal, em que situações de hipoxemia com elevação da paCO2 resultariam em acidose fetal3. Apesar do contexto de inúmeras alterações na fisiologia respiratória durante a gravidez, em gestantes saudáveis não se encontram alterações nas medidas do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), na relação VEF1 com a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) ou no pico de fluxo expiratório (PFE). Estas medidas são muito úteis na avaliação e seguimento das gestantes asmáticas7.

 

DIAGNÓSTICO DURANTE A GRAVIDEZ

A avaliação da dispneia e o diagnóstico de asma na gravidez representam desafios para clínicos e obstetras, pois 60-70% das gestantes relatam queixas de dispneia durante o curso de uma gestação normal7. A dispneia fisiológica da gravidez encontra-se associada ao estado de hiperventilação normal da gestante e não é acompanhada das queixas típicas de asma como sibilância, tosse, e sensação de aperto no peito1,8. Usualmente, as pacientes asmáticas apresentam história de diagnóstico da doença anterior à gravidez. Os sintomas da asma podem ser sazonais, pioram na presença de estímulos (exposição a alérgenos ou quadro de infecção de vias aéreas superiores), e tendem ao agravamento noturno. A demonstração de obstrução reversível do fluxo aéreo através da espirometria, com VEF1 reduzido e resposta de no mínimo 12% e 200 ml após broncodilatador, confirma o diagnóstico de asma na gravidez. No entanto, a presença de espirometria normal não exclui o diagnóstico, sendo aceito que pacientes com história clínica compatível, quando outras causas de dispneia forem afastadas e que apresentem melhora do quadro com tratamento adequado para asma sejam consideradas como tendo o diagnóstico de asma3 já que testes de provocação brônquica, como o da metacolina, por exemplo, devem ser evitados durante a gravidez9.

O diagnóstico diferencial da asma na gestação é fundamental para o manejo correto das pacientes (Tabela 1)3. Definir adequadamente as gestantes com asma é o primeiro passo para o acompanhamento satisfatório destas pacientes diante de uma doença que pode se apresentar de maneiras diversas durante a gestação.

 

 

INFLUÊNCIAS DA GRAVIDEZ NA ASMA E VICE-VERSA

A gravidez pode influenciar o curso da asma de forma variada, verificando-se melhora dos sintomas em um terço dos casos, piora do quadro em outro terço das pacientes e nenhuma alteração no restante das gestantes3. Piora dos sintomas da asma na gravidez é mais frequente entre mulheres que apresentam controle inadequado da doença antes da gestação10. Nos casos de asma mal controlada, a avaliação da vitalidade fetal deve ser rigorosa, buscando identificar possíveis repercussões para o futuro recém-nascido. A gestante asmática não controlada apresenta um risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino e parto cesariano4,11. Metanálise que avaliou 40 publicações, envolvendo mais de um milhão e meio de gestantes, revelou associação entre asma e baixo peso ao nascer (risco relativo [RR] 1.46, 95% intervalo de confiança [IC] 1.22-1.75), recém-nascidos pequenos para idade gestacional (RR 1.22, 95% IC 1.14-1.31), parto prematuro (RR 1.41, 95% IC 1.22-1.61) e pré-eclâmpsia (RR 1.54, 95% IC 1.32-1.81)4. Neste mesmo estudo, verificou-se que o risco de desfechos inadequados, como o baixo peso ao nascer, desaparecia quando pacientes com asma foram adequadamente tratadas durante a gestação4. Além disso, tem sido verificado que exacerbações da asma durante a gestação associam-se a uma elevação no risco de malformações congênitas12. Assim, o objetivo do acompanhamento de gestantes asmáticas deve ser pautado no controle rigoroso da doença13.

 

COMO CONDUZIR

O manejo da asma na gravidez visa prevenir episódios de hipóxia, garantir um aporte adequado de oxigênio para o feto e, desta forma, melhorar os desfechos maternos e perinatais. Da mesma forma que em asmáticos de um modo geral, é necessário inicialmente classificar a gravidade da doença e monitorar a função pulmonar materna para obter o controle adequado da doença nas gestantes. O acompanhamento obstétrico criterioso, buscando identificar possíveis complicações fetais durante o pré-natal, é essencial. A classificação da gravidade deve ser utilizada na abordagem inicial, em pacientes que não fazem uso de medicação de manutenção (Tabela 2)14. Nos casos de pacientes em uso de medicações para controle a longo prazo da asma, utiliza-se a classificação de controle da doença (Tabela 3)15. Usualmente as pacientes subestimam a gravidade da doença e dos sintomas, apresentando dificuldades em reconhecer sinais precoces de piora da asma3. Assim, a monitoração do nível de controle dos sintomas asmáticos deve ser rigorosa e as consultas de seguimento semanais ou quinzenais até que a doença seja considerada controlada, quando então as visitas podem ser mensais. Esta avaliação compreende medidas de prova de função pulmonar (VEF1 e PFE) e avaliação de queixas subjetivas da gestante13. O uso da fração exalada de óxido nítrico (FeNO) tem sido considerado uma ferramenta útil na avaliação do controle da asma16, apesar de ainda ser um método pouco disponível nos serviços de saúde de menor complexidade no Brasil. Ensaio clínico envolvendo 220 gestantes demonstrou que o uso da fração exalada de óxido nítrico (FeNO) associada à aplicação de questionário padronizado (asthma control questionnaire-ACQ) levou a menor risco de exacerbações da doença, menor número de visitas a emergência e melhor qualidade de vida, quando comparado com o manejo usual de gestantes asmáticas17.

 

 

 

 

A avaliação da idade gestacional, através de ultrassonografia no primeiro trimestre, é recomendada para seguimento do crescimento fetal que pode estar comprometido na asma mal controlada. Além disso, a vitalidade fetal deve ser monitorada ao longo do acompanhamento pré-natal de acordo com avaliação do obstetra e com os níveis de controle da doença9. A educação de todas as pacientes quanto às peculiaridades da doença na gravidez deve ser abordada. Pacientes devem ser orientadas sobre como identificar precocemente as exacerbações, como controlá-las de acordo com plano de tratamento escrito, como utilizar corretamente as medicações, bem como sobre os riscos do controle inadequado. É importante ressaltar o quanto é fundamental a aderência ao tratamento para este grupo de risco.

Murphy et al. demonstraram uma melhora significativa na habilidade de autoavaliação e controle da doença em pacientes que participaram de programas de educação18. Cerca de metade das gestantes asmáticas descontinuam o uso de medicações de controle da asma durante a gravidez, sendo a não aderência ao tratamento a principal causa associada à piora da doença e repercussões para o concepto3,19.

 

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento medicamentoso busca atingir o controle adequado da doença, com normalização das provas de função pulmonar, mínima presença de sintomas crônicos, exacerbações, e mínima limitação de atividades. Considera-se mais seguro para a gestante asmática ser tratada com medicações para controle a longo prazo da asma, do que apresentar exacerbações ou sintomas da doença20. A classificação do Food and Drug Administration (FDA) é utilizada para definir o risco do uso de medicamentos durante a gravidez (Tabela 4)21. A terapia de resgate utilizada em crises de asma durante a gravidez não difere do manejo da crise em pacientes não gestantes3, objetivando manter a paciente com saturação de oxigênio acima de 95%, com monitorização fetal durante o evento. Embora o salbutamol seja classificado pelo FDA como C, é o broncodilatador de ação rápida mais estudado na gravidez, sendo recomendado para controle de exacerbações15. A terapia de manutenção deve ser realizada tendo como drogas de primeira linha os corticoides inalatórios, sendo a budesonida, classe B pelo FDA, a droga considerada de primeira escolha9,20. O uso de medicações para controle deve ser instituído seguindo um plano de tratamento envolvendo passos graduais de acordo com a gravidade da doença22. Os beta-adrenérgicos de curta ação são drogas que foram muito utilizadas para inibição de trabalho de parto prematuro, sendo seu uso inalatório considerado seguro na gestação23. Os antileucotrienos não demonstraram teratogenicidade em animais e são indicados para casos refratários ou naquelas pacientes com boa resposta à medicação antes da gravidez24.

 

 

A redução de medicações durante a gravidez deve ser evitada, pois não se justifica o risco de perder o controle da doença na gestação. Nos casos mais graves previamente a gestação, retirar o uso de corticoide oral ou mesmo reduzir as doses elevadas de corticoide inalatório podem ser considerados com muita cautela, desde que seja possível realizar a redução sem perda do controle9.

 

CONCLUSÃO

A asma é doença frequente durante a gestação, e pode ser bem controlada na maioria dos casos. O controle inadequado pode levar a desfechos indesejáveis maternos e perinatais. Desta forma, é importante que os obstetras e alergistas responsáveis pelo acompanhamento destas pacientes estejam atentos às peculiaridades da asma durante a gestação. Devem-se priorizar as ideias de que a falta de tratamento é mais prejudicial do que a doença não controlada e de que a maioria dos medicamentos para asma é segura para a utilização na paciente gestante20, devendo-se evitar a retirada de medicações após alcançar o controle adequado da doença durante a gravidez3. Assim, o tratamento preventivo da asma deve ser mantido na presença de gravidez, e na verdade deve-se acrescentar maior rigor ao controle da doença e vigilância obstétrica para bem proteger a mãe e o concepto11.

 

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