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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI
Revista oficial da Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología SLaai

Número Atual:  Maio-Junho 2013 - Volume 1  - Número 3


Artigo de Revisão

Asma na gravidez: atualização no manejo

Asthma in pregnancy: current management

Mauro M. de Aguiar1; José A. Rizzo2; Maria E.P.L. e Silva Lima3; Elias F. de Melo Junior4; Emanuel S.C. Sarinho3


DOI: 10.5935/2318-5015.20130013

1. MD. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE
2. MD,PhD. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE
3. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE
4. MD,PhD. Departamento de Ginecologia, UFPE, Recife, PE
5. MD,PhD. Departamento de Pediatria, UFPE, Recife, PE


Endereço para correspondência:

Mauro M. de Aguiar
E-mail: mauro.aguiar2@gmail.com


Submetido em 12.10.2012.
Aceito em 27.10.2013.
Nao foram declarados conflitos de interesse associados à publicaçao deste artigo.

RESUMO

A asma é doença crônica frequente na gestaçao, cujo descontrole encontra-se associado a desfechos maternos e perinatais desfavoráveis. O manejo da doença apresenta desafios, tais como a resistência das pacientes em utilizar medicaçoes durante a gravidez, além de queixas frequentes de dispneia associada ao estado gravídico, nao relacionada à asma. O objetivo do presente trabalho foi revisar os conhecimentos atuais sobre asma na gravidez. As fontes de dados foram revisoes e artigos originais publicados nos últimos 12 anos e indexados nas bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs. As conclusoes deste artigo de revisao indicam que o controle adequado da asma juntamente com a vigilância obstétrica cuidadosa devem ser integrados e constituir objetivo global do tratamento de gestantes asmáticas. O tratamento medicamentoso permite o uso de algumas medicaçoes utilizadas em pacientes nao gestantes.

Descritores: Asma, gravidez, dispneia, tratamento.




INTRODUÇAO

As gestantes correspondem a um grupo peculiar de pacientes, normalmente saudáveis e jovens, que apresentam alteraçoes bem estudadas em sua fisiologia pulmonar durante o período gestacional1. A asma acomete cerca de 8% das gestantes2 e, analisando este contexto, esta doença é uma das principais intercorrências clínicas crônicas a afetar a gravidez3, com baixa mortalidade e significativa morbidade associada a desfechos maternos e perinatais desfavoráveis4.

No Brasil, 2.861.868 gestantes deram a luz no ano de 20105, o que leva a uma estimativa de 228.950 partos de gestantes asmáticas e consequentemente uma necessidade aproximada de um milhao e seiscentas mil avaliaçoes para controle da doença durante a gravidez, considerando avaliaçao mensal a partir do terceiro mês. Esta realidade destoa da disponibilidade de especialistas no manejo da asma no Brasil e reforça a importância de revisoes, programas de treinamento e atualizaçoes sobre asma na gravidez, voltadas aos profissionais de saúde ligados à assistência pré-natal.

 

FISIOLOGIA RESPIRATORIA NA GRAVIDEZ

As alteraçoes fisiológicas do período gestacional estabelecem um equilíbrio entre o aumento da demanda por oxigênio, com 20% de elevaçao no consumo do oxigênio, e a reduçao na capacidade residual funcional em cerca de 18%1, principalmente na posiçao supina. Esta reduçao é decorrente da elevaçao da cúpula diafragmática em aproximadamente 4 cm e das modificaçoes fisiológicas da dinâmica respiratória na gravidez. Existe uma compensaçao fisiológica através do aumento do volume minuto em 40-50%, e isto ocorre sem alteraçao da frequência respiratória3. Na verdade, existe um aumento no volume corrente por influência de estímulo do centro respiratório pela progesterona elevada durante a gravidez. Este estado de hiperventilaçao presente na gestaçao leva a uma alcalose respiratória, compensada por uma acidose metabólica e assim, a gasometria da gestante apresenta pH de 7.4-7.45, paO2 de 106-110 mmHg e paCO2 de 28-32 mmHg, enquanto que valores esperados na mulher nao grávida seriam pH de 7.4, paO2 de 91-95 mmHg e paCO2 de 36-39.4 mmHg6.

Em situaçoes normais, este equilíbrio é bem estabelecido e supre adequadamente as demandas aumentadas do período gestacional, porém em situaçoes adversas a resposta das gestantes também é alterada. Por exemplo, durante períodos de má ventilaçao pulmonar a gestante tende a uma dessaturaçao mais rápida. A hipoxemia materna (paO2 < 95 mmHg) leva rapidamente a uma diminuiçao do suprimento de oxigênio para o feto e, nas situaçoes de hipoxemia crônica ou recorrente, é esperado que encontrem-se restriçao do crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer3. Outro aspecto relevante é o comportamento da paCO2 materna influenciando diretamente o balanço ácido-básico fetal, em que situaçoes de hipoxemia com elevaçao da paCO2 resultariam em acidose fetal3. Apesar do contexto de inúmeras alteraçoes na fisiologia respiratória durante a gravidez, em gestantes saudáveis nao se encontram alteraçoes nas medidas do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), na relaçao VEF1 com a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) ou no pico de fluxo expiratório (PFE). Estas medidas sao muito úteis na avaliaçao e seguimento das gestantes asmáticas7.

 

DIAGNOSTICO DURANTE A GRAVIDEZ

A avaliaçao da dispneia e o diagnóstico de asma na gravidez representam desafios para clínicos e obstetras, pois 60-70% das gestantes relatam queixas de dispneia durante o curso de uma gestaçao normal7. A dispneia fisiológica da gravidez encontra-se associada ao estado de hiperventilaçao normal da gestante e nao é acompanhada das queixas típicas de asma como sibilância, tosse, e sensaçao de aperto no peito1,8. Usualmente, as pacientes asmáticas apresentam história de diagnóstico da doença anterior à gravidez. Os sintomas da asma podem ser sazonais, pioram na presença de estímulos (exposiçao a alérgenos ou quadro de infecçao de vias aéreas superiores), e tendem ao agravamento noturno. A demonstraçao de obstruçao reversível do fluxo aéreo através da espirometria, com VEF1 reduzido e resposta de no mínimo 12% e 200 ml após broncodilatador, confirma o diagnóstico de asma na gravidez. No entanto, a presença de espirometria normal nao exclui o diagnóstico, sendo aceito que pacientes com história clínica compatível, quando outras causas de dispneia forem afastadas e que apresentem melhora do quadro com tratamento adequado para asma sejam consideradas como tendo o diagnóstico de asma3 já que testes de provocaçao brônquica, como o da metacolina, por exemplo, devem ser evitados durante a gravidez9.

O diagnóstico diferencial da asma na gestaçao é fundamental para o manejo correto das pacientes (Tabela 1)3. Definir adequadamente as gestantes com asma é o primeiro passo para o acompanhamento satisfatório destas pacientes diante de uma doença que pode se apresentar de maneiras diversas durante a gestaçao.

 

 

INFLUENCIAS DA GRAVIDEZ NA ASMA E VICE-VERSA

A gravidez pode influenciar o curso da asma de forma variada, verificando-se melhora dos sintomas em um terço dos casos, piora do quadro em outro terço das pacientes e nenhuma alteraçao no restante das gestantes3. Piora dos sintomas da asma na gravidez é mais frequente entre mulheres que apresentam controle inadequado da doença antes da gestaçao10. Nos casos de asma mal controlada, a avaliaçao da vitalidade fetal deve ser rigorosa, buscando identificar possíveis repercussoes para o futuro recém-nascido. A gestante asmática nao controlada apresenta um risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia, parto prematuro, restriçao de crescimento intrauterino e parto cesariano4,11. Metanálise que avaliou 40 publicaçoes, envolvendo mais de um milhao e meio de gestantes, revelou associaçao entre asma e baixo peso ao nascer (risco relativo [RR] 1.46, 95% intervalo de confiança [IC] 1.22-1.75), recém-nascidos pequenos para idade gestacional (RR 1.22, 95% IC 1.14-1.31), parto prematuro (RR 1.41, 95% IC 1.22-1.61) e pré-eclâmpsia (RR 1.54, 95% IC 1.32-1.81)4. Neste mesmo estudo, verificou-se que o risco de desfechos inadequados, como o baixo peso ao nascer, desaparecia quando pacientes com asma foram adequadamente tratadas durante a gestaçao4. Além disso, tem sido verificado que exacerbaçoes da asma durante a gestaçao associam-se a uma elevaçao no risco de malformaçoes congênitas12. Assim, o objetivo do acompanhamento de gestantes asmáticas deve ser pautado no controle rigoroso da doença13.

 

COMO CONDUZIR

O manejo da asma na gravidez visa prevenir episódios de hipóxia, garantir um aporte adequado de oxigênio para o feto e, desta forma, melhorar os desfechos maternos e perinatais. Da mesma forma que em asmáticos de um modo geral, é necessário inicialmente classificar a gravidade da doença e monitorar a funçao pulmonar materna para obter o controle adequado da doença nas gestantes. O acompanhamento obstétrico criterioso, buscando identificar possíveis complicaçoes fetais durante o pré-natal, é essencial. A classificaçao da gravidade deve ser utilizada na abordagem inicial, em pacientes que nao fazem uso de medicaçao de manutençao (Tabela 2)14. Nos casos de pacientes em uso de medicaçoes para controle a longo prazo da asma, utiliza-se a classificaçao de controle da doença (Tabela 3)15. Usualmente as pacientes subestimam a gravidade da doença e dos sintomas, apresentando dificuldades em reconhecer sinais precoces de piora da asma3. Assim, a monitoraçao do nível de controle dos sintomas asmáticos deve ser rigorosa e as consultas de seguimento semanais ou quinzenais até que a doença seja considerada controlada, quando entao as visitas podem ser mensais. Esta avaliaçao compreende medidas de prova de funçao pulmonar (VEF1 e PFE) e avaliaçao de queixas subjetivas da gestante13. O uso da fraçao exalada de óxido nítrico (FeNO) tem sido considerado uma ferramenta útil na avaliaçao do controle da asma16, apesar de ainda ser um método pouco disponível nos serviços de saúde de menor complexidade no Brasil. Ensaio clínico envolvendo 220 gestantes demonstrou que o uso da fraçao exalada de óxido nítrico (FeNO) associada à aplicaçao de questionário padronizado (asthma control questionnaire-ACQ) levou a menor risco de exacerbaçoes da doença, menor número de visitas a emergência e melhor qualidade de vida, quando comparado com o manejo usual de gestantes asmáticas17.

 

 

 

 

A avaliaçao da idade gestacional, através de ultrassonografia no primeiro trimestre, é recomendada para seguimento do crescimento fetal que pode estar comprometido na asma mal controlada. Além disso, a vitalidade fetal deve ser monitorada ao longo do acompanhamento pré-natal de acordo com avaliaçao do obstetra e com os níveis de controle da doença9. A educaçao de todas as pacientes quanto às peculiaridades da doença na gravidez deve ser abordada. Pacientes devem ser orientadas sobre como identificar precocemente as exacerbaçoes, como controlá-las de acordo com plano de tratamento escrito, como utilizar corretamente as medicaçoes, bem como sobre os riscos do controle inadequado. É importante ressaltar o quanto é fundamental a aderência ao tratamento para este grupo de risco.

Murphy et al. demonstraram uma melhora significativa na habilidade de autoavaliaçao e controle da doença em pacientes que participaram de programas de educaçao18. Cerca de metade das gestantes asmáticas descontinuam o uso de medicaçoes de controle da asma durante a gravidez, sendo a nao aderência ao tratamento a principal causa associada à piora da doença e repercussoes para o concepto3,19.

 

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento medicamentoso busca atingir o controle adequado da doença, com normalizaçao das provas de funçao pulmonar, mínima presença de sintomas crônicos, exacerbaçoes, e mínima limitaçao de atividades. Considera-se mais seguro para a gestante asmática ser tratada com medicaçoes para controle a longo prazo da asma, do que apresentar exacerbaçoes ou sintomas da doença20. A classificaçao do Food and Drug Administration (FDA) é utilizada para definir o risco do uso de medicamentos durante a gravidez (Tabela 4)21. A terapia de resgate utilizada em crises de asma durante a gravidez nao difere do manejo da crise em pacientes nao gestantes3, objetivando manter a paciente com saturaçao de oxigênio acima de 95%, com monitorizaçao fetal durante o evento. Embora o salbutamol seja classificado pelo FDA como C, é o broncodilatador de açao rápida mais estudado na gravidez, sendo recomendado para controle de exacerbaçoes15. A terapia de manutençao deve ser realizada tendo como drogas de primeira linha os corticoides inalatórios, sendo a budesonida, classe B pelo FDA, a droga considerada de primeira escolha9,20. O uso de medicaçoes para controle deve ser instituído seguindo um plano de tratamento envolvendo passos graduais de acordo com a gravidade da doença22. Os beta-adrenérgicos de curta açao sao drogas que foram muito utilizadas para inibiçao de trabalho de parto prematuro, sendo seu uso inalatório considerado seguro na gestaçao23. Os antileucotrienos nao demonstraram teratogenicidade em animais e sao indicados para casos refratários ou naquelas pacientes com boa resposta à medicaçao antes da gravidez24.

 

 

A reduçao de medicaçoes durante a gravidez deve ser evitada, pois nao se justifica o risco de perder o controle da doença na gestaçao. Nos casos mais graves previamente a gestaçao, retirar o uso de corticoide oral ou mesmo reduzir as doses elevadas de corticoide inalatório podem ser considerados com muita cautela, desde que seja possível realizar a reduçao sem perda do controle9.

 

CONCLUSAO

A asma é doença frequente durante a gestaçao, e pode ser bem controlada na maioria dos casos. O controle inadequado pode levar a desfechos indesejáveis maternos e perinatais. Desta forma, é importante que os obstetras e alergistas responsáveis pelo acompanhamento destas pacientes estejam atentos às peculiaridades da asma durante a gestaçao. Devem-se priorizar as ideias de que a falta de tratamento é mais prejudicial do que a doença nao controlada e de que a maioria dos medicamentos para asma é segura para a utilizaçao na paciente gestante20, devendo-se evitar a retirada de medicaçoes após alcançar o controle adequado da doença durante a gravidez3. Assim, o tratamento preventivo da asma deve ser mantido na presença de gravidez, e na verdade deve-se acrescentar maior rigor ao controle da doença e vigilância obstétrica para bem proteger a mae e o concepto11.

 

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