Em Janeiro de 2013, foi publicado um artigo muito interessante eprovocativo sobre o uso de transplante fecal para o tratamento de pacientes com diarreia por infecçao recorrente por Clostridium difficile¹. Neste estudo conduzido na Holanda, van Nood et al. infundiram fezes de doadores saudáveis no duodeno de pacientes com infecçao por C. difficile, através de sonda nasoduodenal, e comparam os resultados obtidos com esta modalidade pouco convencional de tratamento, com a terapêutica padrao que consiste no uso de vancomicina associada ou nao à lavagem intestinal. Dentre os 16 pacientes do grupo da infusao fecal, 13 (81%) ficaram curados após a primeira infusao, e 2 de 3 pacientes que receberam uma segunda infusao de fezes de diferente doador tiveram cura dos sintomas. A eficácia de 94% do transplante fecal foi maior que a de terapia com vancomicina isoladamente (31%), ou com lavagem intestinal (23%), de forma significante¹. A tecnologia, utilizada pela primeira vez do final dos anos 50², ressurgiu e já está sendo utilizada no Brasil: o Jornal O Estado de Sao Paulo de 30/03/2013 comentou o artigo de van Nood et al., e relatou a realizaçao, com sucesso, de uma variante desta forma de terapia em dois pacientes, no Hospital Albert Einstein em Sao Paulo, utilizando fezes frescas de doadores infundidas por via endoscópica no jejuno de pacientes com diarreia crônica.

Uma pergunta surge: qual é a relaçao entre transplante de fezes e alergia? Tudo se resume em uma palavra: microbiota! A pesquisa em microbioma tem crescido espantosamente, graças ao desenvolvimento de técnicas para identificar o RNA ribossomal 16S de bactérias em misturas biológicas complexas. Os resultados dessas análises nos alertaram para o papel fundamental da composiçao e diversidade da microbiota nao só intestinal, mas também na pele e trato respiratório, na manutençao da saúde e na origem de doenças metabólicas, neoplásicas e inflamatórias, incluindo as doenças alérgicas.

Evidências indicam que a biodiversidade reduzida ealteraçoes na composiçao da flora intestinal e da pele estao associadas a várias condiçoes inflamatórias, incluindo asma, doenças intestinais alérgicas e inflamatórias, diabetes tipo 1 e obesidade. Alteraçoes na microbiota natural, associadas a menor exposiçao a micróbios, que sao características do estilo de vida urbano em países afluentes, parecem ser fator de risco para a perda dos mecanismos de regulaçao imune, com consequente perda da tolerância imunológica. Este risco pode ainda ser maior quando estes fatores sao associados à falta de atividade física e dieta pobre em frutas e vegetais frescos. De forma interessante, a microbiota é variável e sofre flutuaçoes temporais nos primeiros anos de vida. Posteriormente, atinge-se um equilíbrio, permanecendo estável ao longo do tempo. Portanto, exposiçoes ambientais no início da vida e dieta sao consideradas determinantes fundamentais para a microbiota intestinal do adulto.

Neste número do Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI), o Prof. Tari Haahtela, um dos editores associados internacionais da revista, compartilha conosco, em artigo de revisao, os conceitos mais atuais sobre microbiota e desenvolvimento de alergia³. Os estudos do Prof. Haahtela com adolescentes da regiao de Karelia, no nordeste da Finlândia, mostraram que a pele de adolescentes saudáveis teve maior diversidade de um grupo de bactérias, as gamaproteobactérias, em comparaçao com adolescentes sensibilizados a alérgenos inalantes. Além disso, entre os adolescentes saudáveis, a abundância da gamaproteobactéria Acinetobacter na pele foi positivamente associada aos níveis séricos de interleucina 10, que tem atividade anti-inflamatória. Documento recente da World Allergy Organization -WAO, por Haahtela et al.⁴, expande ainda mais os conceitos da teoria da biodiversidade e doenças alérgicas, com livre acesso em http://www.waojournal.org/content/6/1/3.

Ainda neste número do BJAI, Wandalsen et al.⁵ relatam dados surpreendentes, que podem ser analisados na ótica da teoria da perda da biodiversidade. Em estudo envolvendo mais de 9.000 lactentes de cinco cidades brasileiras, (Sao Paulo, Recife, Curitiba, Belém e Cuiabá), os autores mostraram que ganho de peso acelerado foi observado em 55,7% dos nossos lactentes, e ganho de peso excessivo em 20,8%. Estes dois eventos foram associados a formas mais graves de sibilância,enquanto que o ganho de peso excessivo foi associado ao diagnóstico médico de asma, independentemente da presença de aleitamento materno. Estes dados alertam para uma possível epidemia de obesidade infantil em nosso meio, podendo este fato estar associado ao desenvolvimento de asma ou mesmo a perda de seu controle. Poderíamos fazer a hipótese de que alteraçoes na dieta e na microbiota intestinal seriam fatores de risco para a obesidade e desenvolvimento de formas mais graves de sibilância. Em concordância com esses achados, o estudo EISL (Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes) que avaliou mais de 30.000 crianças entre 12 e 15 meses de idade, revelou que a prevalência de sibilância recorrente foi mais alta entre bebês latino-americanos quando comparados a bebês europeus (valores médios 21,4% e 15,0%, respectivamente), e que a morbidade por sibilância foi mais alta na América Latina⁵. Este achado serve como um alerta a todos nós alergistas e imunologistas, que nao podemos ficar imóveis frente a esta realidade intrigante!

Uma outra evidência de papel potencial damicrobiota vem do estudo de Oliveira et al.⁷, também publicado no presente número do BJAI. Analisando resultados de testes cutâneos de hipersensibilidade imediata conduzidos em 1.514 pacientes com sintomas clínicos sugestivos de alergia respiratória na cidade de Aracaju, Sergipe, os autores observaram uma frequência menor de reatividade cutânea a extratos de ácaros, gato, cao e barata Blattella germanica, de forma significante, entre pacientes atendidos no sistema público de saúde, presumivelmente menos favorecidos economicamente, quando comparados a pacientes atendidos em uma clínica privada. Esses resultados servem de base para estudos futuros em nosso meio avaliando o papel da microbiota intestinal ou cutânea, como na Finlândia, como importante determinante do risco de sensibilizaçao alérgica.

É evidente que o transplante fecal nao é uma forma aceitável de tratamento rotineiro de pacientes com doenças alérgicas. Entretanto, no estudo de van Nood et al.¹, os autores mostraram que a microbiota fecal de pacientes com infecçao por C. difficile tinha biodiversidade reduzida, e que a infusao de fezes de doadores resultou em aumento significante da biodiversidade nas duas semanas seguintes, para níveis indistinguíveis dos observados nos doadores saudáveis. Além disso, foi observado aumento significante de diversos tipos de bactérias, incluindo espécies de Bacteroidetes e Firmicutes, componentes abundantes da flora intestinal saudável, após o transplante fecal. Essas observaçoes apontam para a possibilidade de novas terapêuticas imunomodulatórias, como uso de probióticos e administraçao de composiçoes definidas de bactérias obtidas em cultura, como alternativas. Até que estratégias baseadas nas novas teorias estejam validadas, cabe a nós continuar enfatizando aleitamento materno, dieta saudável, exposiçao a ambientes naturais e atividade física, além de evitar o tabagismo, tanto ativo como passivo. Certamente estas medidas podem trazer benefícios à saúde de nossos pacientes.

REFERENCIAS

1. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368:407-15.

2. Kelly CP. Fecal microbiota transplantation -an old therapy comes of age. N Engl J Med. 2013;368:474-5.

3. Haahtela T, von Hertzen L, Hanski I. Biodiversity hypothesis explaining the rise of chronic inflammatory disorders - allergy and asthma among them - in urbanized populations? Braz J Allergy Immunol. 2013;1:5-7.

4. Haahtela et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease: World Allergy Organization position statement. World Allergy Organization J. 2013;6:3.

5. Wandalsen GF, Borges LV, Barroso N, Navarro ACP, Suano F, Prestes EX, et al. Associaçao entre o ganho de peso e a prevalência e gravidade de sibilância e asma no primeiro ano de vida. Braz J Allergy Immunol. 2013;1:39-44.

6. Garcia-Marcos L, Mallol J, Solé D, Brand PL. EISL Study Group. International study of wheezing in infants: risk factors in affluent and non-affluent countries during the first year of life. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:878-88.

7. Oliveira AM, Melo EV, Nunes GA, Franco JM, Santos MA, Simoes SM. Sensibilizaçao a aeroalérgenos em pacientes com suspeita de alergia respiratória atendidos na rede pública e privada no município de Aracaju. Braz J Allergy Immunol. 2013;1:45-50.

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