Introdução

A denominação dermatite de contato (DC) é utilizada para descrever um padrão polimórfico de inflamação da pele em resposta ao contato com substâncias exógenas. É uma das dermatoses mais comuns e inclui principalmente a DC alérgica (DCA) e a DC irritativa. Além desses dois subtipos, outros também foram reconhecidos com base nas diferentes causas e características clínicas distintas, incluindo reações cutâneas imediatas, que podem ser ainda classificadas como urticária de contato imunológica, urticária de contato não imunológica e DC proteica; DC fotoinduzida; DC sistêmica e DC não eczematosa, que inclui muitas manifestações diferentes como as seguintes lesões de erupção - semelhante ao eritema multiforme, purpúrica pigmentada, semelhante ao líquen plano, bolhosa, papular e nodular, granulomatosa, pustulosa, semelhante à esclerodermia e às DC pigmentada, linfomatoide e vascular-oclusiva¹.

De acordo com uma metanálise recente, a prevalência agrupada de DC foi de 20,1%. Vinte e oito estudos foram incluídos, abrangendo 20.107 indivíduos testados. Em crianças e adolescentes < 18 anos, a prevalência foi de 16,5%. A prevalência foi significativamente maior em mulheres (27,9%) quando comparada aos homens (13,2%). O alérgeno mais comum foi o níquel (11,4%), seguido pela mistura de fragrâncias I (3,5%), cobalto (2,7%), Myroxylon pereirae (1,8%), cromo (1,8%), parafenilenodiamina (1,5%), metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (1,5%) e colofônio (1,3%)².

Os alérgenos de contato são, em sua maioria, substâncias químicas de baixo peso molecular, e muitos produtos químicos têm propriedades sensibilizantes, com mais de 4.000 já identificados³.

Tradicionalmente, a DCA é definida como uma reação cutânea de hipersensibilidade tipo IV de Gell & Coombs mediada por células T dividida em uma fase de sensibilização e uma fase de elicitação, mas estudos recentes têm trazido novos insights³ com a participação das células do sistema imunológico inato, incluindo células linfoides inatas, mastócitos, neutrófilos e células dendríticas, que desempenham papéis críticos tanto na sensibilização quanto na elicitação⁴.

Nosso objetivo é relatar o caso de uma paciente pediátrica com DCA e sensibilização a múltiplas substâncias de modo a alertar a comunidade médica sobre a frequência da DCA em crianças e a importância da anamnese, realização de testes de contato padronizados, sensibilização por alérgenos emergentes e os riscos associados à adultização infantil.

Relato do caso

Paciente feminino, 6 anos, natural e residente na cidade de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, foi encaminhada para avaliação de lesões cutâneas crônicas. A mãe é manicure, trabalha com unhas em gel e postiças, e relata que, por hábito, cerca de uma vez ao mês pintava as unhas da criança desde quando ela completou 5 anos de idade. Paciente também usava perfumes, bijouterias, produtos para skin care da mãe e possuía mechas coloridas em seus cabelos.

Ao exame físico paciente apresentava lesões de eczema crônico com liquenificação e hiperpigmentação na região do colo e anterior do pescoço, eczema agudo com eritema, edema, vesículas e exsudação nas pálpebras, nas orelhas nos pontos de perfuração dos brincos e subagudo com descamação na região posterior do pescoço.

Diagnósticos diferenciais como dermatite atópica, infecções bacterianas e fúngicas, escabiose, psoríase, eczema disidrótico, dermatite seborreica, dermatoses plantares juvenis e dermatomiosite foram considerados e excluídos.

A paciente é portadora de rinite alérgica controlada com teste por puntura positivo para ácaros. Mãe negava diagnóstico de dermatite atópica.

Foi realizado o teste de contato na região dorsal do tronco em duas etapas com intervalo de 4 semanas entre elas pela pequena área nas costas da paciente para fixação das câmaras adesivas. Na primeira etapa foi feito teste com a bateria padrão (30 substâncias, FDA Allergenic^® ) e cosméticos (10 substâncias, FDA Allergenic^® ). As substâncias testadas foram colocadas em câmaras de 8 mm tipo Finn Chamber Aqua^®. As leituras foram feitas em 48 e 96 horas segundo padrão proposto pelo Grupo Internacional de Dermatites de Contato. Resultados positivos para bálsamo-do-peru (++), propilenoglicol (+), cloreto de cobalto (++) e sulfato de níquel (++) na bateria padrão, e amerchol L-101 (+) na bateria de cosméticos. Na segunda etapa, pelo fato da criança usar esmaltes, a mãe ser manicure e a possível exposição ambiental a (met)acrilatos, foi feita, com a mesma padronização anterior, a bateria de teste de contato específica para unhas (20 substâncias, IPI ASAC^® ) com resultado positivo para dimetacrilato de etilenoglicol 2% (++) e dimetacrilato de trietilenoglicol 2% (++).

A mãe foi orientada acerca do diagnóstico de DCA pelas substâncias indevidas utilizadas pela criança em decorrência da sua idade e da necessidade de excluí-las. Foram prescritos creme emoliente, corticoide tópico de média potência por período curto para o tratamento das lesões e orientações quanto a não permanência da criança na sala de manicure. Após seis meses de acompanhamento houve remissão completa dos sintomas clínicos e a paciente obteve alta.

Discussão

O cenário que conhecíamos da infância está mudando e estamos presenciando essas transformações através de fatos que acompanhamos cotidianamente nos comportamentos das crianças, que se encontram cada vez mais acelerados em direção ao universo adulto.

Um crítico social e escritor americano chamado Neil Postman (1931 a 2003) publicou em 1982 um livro chamado "O desaparecimento da infância", que foi um sucesso editorial porque instigou os leitores a pensarem nos deslocamentos que a ideia de infância estava e continua passando e, ao mesmo tempo, nos paralelismos que estabeleceu entre tecnologia de comunicação, consciência, valores culturais e sentimentos. Em certa passagem relata algo que permanece muito atual: "Para onde quer que a gente olhe, é visível que o comportamento, a linguagem, as atitudes e os desejos - mesmo a aparência física, de adultos e crianças, se tornam cada vez mais indistinguíveis"^5,6.

Este acontecimento é preocupante e está intimamente ligado ao modelo de sociedade existente atualmente, pois a infância é um período curto de desenvolvimento e pode passar despercebida, uma vez que se antecipe atitudes e comportamentos da fase adulta. A criança é um ser em formação e a infância é um período de preparo para a vida adulta, assim a criança merece ser criança e ter suas especificidades respeitadas, pois são agentes transformadores e devem ser instigados diariamente a imaginar, criar e construir sua personalidade⁷.

As crianças estão expostas desde cedo às preocupações e exigências que não correspondem com o período da infância, sofrem diariamente influências tecnológicas e midiáticas que instigam o consumismo e as distanciam cada vez mais do seu mundo infante. Tem sido cada vez mais frequente a incorporação de tipologias adultizadas ao universo infantil e toda uma pressão estética para o consumo de produtos de skin care, tinturas e adornos para cabelos, perfumes, cremes, hidratantes, esmaltes de unhas, dentre muitos outros.

Acreditava-se que era raro crianças pequenas desenvolverem DCA devido à imaturidade do sistema imunológico e à falta de exposição aos alérgenos que desencadeiam DC, mas os dados das últimas décadas demostraram uma prevalência comparável à dos adultos⁸. Foi relatado que bebês com apenas 1 semana de idade desenvolvem DCA⁹, e mais de 20% das crianças saudáveis assintomáticas são sensibilizados a alérgenos comuns, como o níquel^10,11. Apesar da maior conscientização sobre a DCA pediátrica, nos EUA menos de 10% dos testes de contato são realizados em crianças⁸.

A prevalência da DCA está aumentando entre as crianças e a sensibilização aos alérgenos de contato pode começar já na primeira infância. Os fatores que podem influenciar o aparecimento da sensibilização em crianças são a presença de dermatite atópica e outros defeitos da barreira cutânea e o contato intenso ou repetitivo com alérgenos¹².

Há evidências crescentes de toxicidade associada a ingredientes encontrados em cosméticos e produtos de higiene pessoal, no entanto, pouco se sabe sobre como e por que as crianças os utilizam. Medley e cols.¹³ realizaram uma pesquisa com pais e responsáveis de crianças com idade ≤ 12 anos sobre o uso de produtos de maquiagem e corpo infantis, denominados no artigo como children's makeup and body products (CMBPs), que são amplamente comercializados para crianças em todos os EUA e exemplificados na Tabela 1.

O estudo demonstrou que 70% das crianças utilizaram CMBPs ao longo da vida; 60% delas utilizaram produtos para o corpo; 44% para o cabelo; 41% para o rosto; 33% usavam produtos para unhas, fragrâncias e lábios; e 18% para os olhos. Reconhecendo que as crianças também poderiam usar maquiagem e produtos criados para adultos, os autores investigaram a proporção de produtos utilizados pelas crianças que são especificamente feitos e comercializados para elas e observaram que estes eram utilizados apenas por 36% das crianças, ou seja, a maioria delas estava exposta a produtos criados para adultos.

O estudo serviu como uma introdução à compreensão das exposições precoces a esta classe única e pouco estudada de produtos.

O diagnóstico da DCA pode ser difícil em crianças devido ao polimorfismo clínico e aos inúmeros diagnósticos diferenciais, mas deve sempre ser considerado em quadros de eczemas recalcitrantes. O reconhecimento das características distintivas da DCA, como a distribuição da dermatite e o curso clínico auxiliam no diagnóstico. Os familiares podem não conseguir associar a exposição aos alérgenos ao desencadeamento dos sintomas, como no caso relatado em que a mãe não fez nenhuma associação dos eczemas da filha com as matérias-primas do seu trabalho. Deve-se questionar os pais sobre o uso de produtos como xampus, sabonetes, loções, detergentes, medicamentos tópicos, tecidos das roupas, calçados, prática e materiais utilizados em atividades esportivas, hobbies, uso de joias e bijouterias, esmaltes e tinturas de cabelo. Na presença de DC sistêmica deve-se pensar na ingestão oral de alérgenos de contato em alimentos como o vermelho carmim¹⁴, níquel em aveia e cacau^15,16 e bálsamodo-peru em ketchup^17,18. A compreensão das fontes de alérgenos ambientais ajuda a orientar perguntas durante a anamnese de acordo com a faixa etária da criança. Perguntas sobre fraldas, talco e cremes são aplicáveis a bebês e crianças pequenas, já nas crianças em idade escolar os brinquedos são fontes de exposição conhecidas que resultam em eczemas nas mãos e, por fim, em adolescentes, tinturas de cabelos^19,20, perfumes²¹, esmaltes²² e tatuagens de henna^23,24 podem ser fontes de exposição. Como foi observado, a criança do nosso caso clínico foi sensibilizada a alérgenos comuns de faixas etárias mais elevadas, corroborando com a sua adultização.

O teste de contato é o procedimento diagnóstico gold standard. No Brasil, há algumas baterias de testes de contato direcionadas para crianças, mas na ausência dessas devemos utilizar as baterias disponíveis para os adultos. Jacob e cols.25 em estudo realizado com 1.142 crianças elencaram que os principais alérgenos desencadeantes de DCA em crianças que realizaram teste de contato foram níquel, fragrância mix 1, bálsamo-do-peru (Myroxylon pereirae), bacitracina, formaldeído, propilenoglicol, dentre 15 outros alérgenos. Dentre esses, a nossa paciente estava sensibilizada para níquel, bálsamo-do-peru e propilenoglicol.

Um fato de destaque em nosso caso clínico foi a sensibilização da criança a metacrilatos e a realização da bateria de unhas foi guiada pela ocupação da mãe e uso de esmaltes pela criança.

Os acrilatos e metacrilatos são derivados de sais ou ésteres do ácido acrílico; constituem uma vasta gama de compostos pertencentes à classe dos plásticos e resinas sintéticas, cuja estrutura química tem em comum o ácido acrílico. São amplamente utilizados em produtos cosméticos, restaurações e próteses dentárias, equipamentos cirúrgicos, dispositivos médicos, utensílios domésticos, materiais de construção, tintas de impressão, entre outros produtos como as unhas postiças. Os monômeros acrílicos são submetidos a uma reação de polimerização, sendo necessário um catalisador, como um agente químico ou físico (como a luz ultravioleta - UV) para que esta reação ocorra, na qual o radical vinilo constitui o grupo reativo. Para que ocorra esta sensibilização e posterior desencadeamento das lesões, contribuem particularmente os monômeros acrílicos, uma vez que os subprodutos e produtos da polimerização são pouco sensibilizantes^26-28.

As unhas de acrílico e de gel não se polimerizam completamente após a mistura, com ou sem endurecimento através da luz UV, e, portanto, os monômeros ainda estão presentes quando as unhas são aplicadas. Unhas postiças não contêm monômeros de acrilatos, logo, não é através do seu uso que existe sensibilização causada por esses alérgenos. No entanto, o composto químico presente em quase todas as colas utilizadas para fixar este tipo de unhas foi descrito como possível alérgeno sensibilizante. Dado a relevância do problema devem ser fornecidas recomendações para a proteção adequada dos trabalhadores e implementar técnicas para diminuir o contato direto com estes sensibilizantes, como uso de luvas de vinil, máscaras protetoras, óculos de proteção e fardamento adequado²⁹.

A sensibilidade de contato aos (met)acrilatos das unhas é um problema de saúde emergente. Raposo e cols.³⁰, em estudo sobre 230 casos de DCA causada por (met)acrilatos ungueais, documentaram que 93% dos pacientes possuíam eczema em mãos, e os sensibilizantes mais comuns foram: metacrilato de 2-hidroxietil (90% dos pacientes testados), metacrilato de 2-hidroxipropila (64,1%) e dimetacrilato de etilenoglicol (54,5%). Dentre estes componentes principais, a paciente do nosso caso estava sensibilizada para dimetacrilato de etilenoglicol, e não possuía eczema nas mãos. Como na infância a DCA causada por (met)acrilatos ungueais é excepcional³¹, e, até a presente data, com poucos casos descritos na literatura, devemos ficar atentos acerca da possibilidade do surgimento do eczema pelos (met)acrilatos em outras partes do corpo.

Por fim, a chave para o tratamento da DCA é evitar novos contatos com os sensibilizantes. No nosso caso, com a identificação dos agentes causais, o afastamento da criança dos mesmos e o tratamento das lesões, após seis meses de acompanhamento a criança teve remissão das lesões de eczema.

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