Introdução

Anafilaxia é uma reação sistêmica grave, aguda e potencialmente fatal, desencadeada por mecanismo de hipersensibilidade. Essa reação caracteriza-se por manifestações clínicas sistêmicas de início agudo, podendo acometer progressivamente ou simultaneamente múltiplos sistemas como cutâneo, mucoso, respiratório, cardiovascular, sistema nervoso central e trato gastrointestinal¹. Estudo posterior revelou uma alta sensibilidade para esses parâmetros diagnósticos, com uma especificidade intermediária. Demonstrando que apesar desses parâmetros serem extremamente úteis, o diagnóstico pode ser superestimado em quase 20% dos casos². Recentemente foram definidos, pela World Allergy Organization (WAO), novos critérios clínicos para auxiliar no diagnóstico de anafilaxia em pacientes adultos e pediátricos³. A simplificação dos critérios visa ao reconhecimento mais rápido de quadros de anafilaxia, já que é consenso entre os especialistas que essa doença está aumentando, especialmente na população pediátrica⁴.

Os desencadeantes da anafilaxia variam de acordo com a faixa etária e os hábitos da população estudada. A causa alimentar é mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens, e tem sido apontada como a maior responsável pelo aumento da incidência nos últimos anos. Já os medicamentos, venenos de insetos e anafilaxia idiopática acometem pacientes com mais idade⁵.

No Brasil, pesquisas sobre a epidemiologia de reações anafiláticas ainda são escassas. Os agentes etiológicos aparentemente não diferem muito dos relatados na literatura médica internacional, sendo medicamentos, alimentos e insetos as causas mais comuns⁶. Considerando as dificuldades para estudos epidemiológicos no país, Gagete e cols.⁷ propuseram um novo instrumento para estudo populacional de anafilaxia e suas causas prováveis.

Pesquisas online e mídias sociais são realidades atuais, especialmente no mundo pós-pandemia de COVID-19. Esse poderoso instrumento que é a Internet aproxima pessoas e ideias e pode ser útil para se obter dados relevantes. Partindo dessa premissa, este estudo objetivou estudar a prevalência de anafilaxia e seus principais desencadeantes entre indivíduos do estado de São Paulo, que apresentam qualquer diagnóstico de "alergia", através de questionário padronizado e enviado via eletrônica através das diferentes mídias sociais.

Métodos

O questionário validado e padronizado por Gagete e cols.⁷ foi enviado eletronicamente para internautas, sem necessidade de identificação do participante. Tal instrumento separa indivíduos com sete anos ou mais (questionário Q1) das crianças de 0 a 6 anos, 11 meses e 29 dias (questionário Q2), sendo que cada questionário é específico. Foi utilizada a plataforma Google Forms^® para a digitação dos formulários a serem enviados. Este mecanismo permite que o respondedor vá lendo as questões seguintes que vão surgindo na tela à medida que as anteriores são respondidas e deixando de ser visíveis. Além disso, a plataforma fornece aos pesquisadores todas as questões já tabuladas no formato Excell^®, facilitando sua análise posterior. Cada questionário é composto por diversas questões e subquestões que foram padronizadas a partir dos critérios diagnósticos de anafilaxia e podem ser obtidos com mais detalhes em literatura específica⁷. Resumidamente, há questões relativas aos sintomas apresentados, à evolução dos mesmos, ao fato de o indivíduo ter sido ou não diagnosticado por especialista e qual(quais) foi(foram) os desencadeantes. Notas positivas e negativas foram atribuídas às respostas, e a soma fornece um escore acima do qual há mais possibilidade de esse indivíduo ser portador de anafilaxia. Para não criar um viés relativo à palavra "anafilaxia", considerando que há diversos termos utilizados para essa situação ("edema de glote", "urticária gigante", ‘APLV", etc.), o instrumento não refere o objetivo principal, que é o estudo das reações anafiláticas, e sim, foca num termo mais amplo, como "alergia". Desta forma, toda a população de alérgicos atingida pelo questionário é convidada a responder, e, por isso, há questões com pesos negativos que visam fazer o diagnóstico diferencial entre anafilaxia, asma grave, urticária aguda, etc.

O link com os questionários com uma carta explicativa foi enviado para:

- todos os e-mails cadastrados dos autores do projeto;

- mídias sociais como WhatsApp, Facebook e Instagram dos autores do projeto;

- também foi solicitado para que todos os respondedores encaminhassem a seus respectivos contatos.

Para análise do cálculo de análise amostral, utilizou-se a plataforma Prática Clínica⁸, com erro de 5%, grau de confiabilidade de 95%, prevalência máxima estimada de 6%, e consideramos o tamanho da população do estado de São Paulo de aproximadamente 44 milhões de pessoas, de acordo com o último censo de 2022⁹. O número obtido foi de 87 indivíduos, mas para este trabalho considerou-se este o número mínimo e todos os questionários obtidos durante seis meses de pesquisa (de junho a dezembro de 2022) foram analisados. A pesquisa teve a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP USP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP (CAAE 45043621.2.0000.0068).

Resultados

Foram obtidos 309 questionários do tipo 1 (Q.1) de indivíduos que se denominaram "alérgicos" (idades variaram de 7 a 81 anos), e 84 questionários do tipo 2 (Q.2) de crianças cujos respondedores afirmaram ter algum tipo de alergia.

Dentre os Q.1 obteve-se 46 (14,9%) pessoas que apresentaram escore cujo valor atingiu pontuação para diagnóstico de possível anafilaxia, sendo 36 (78%) do gênero feminino. Destas 46 pessoas, as causas foram: medicamentos, 26 (56,5%); alimentos, 22 (47,8%); ferroadas de inseto (abelha, vespa ou formiga), 12 (26%); látex, 2 (4,3%); e indeterminado, 2 (4,3%) (Figura 1). Note-se que a soma das causas é maior do que o total de indivíduos com anafilaxia, pois alguns respondedores referiram ter tido reação em mais de uma situação por agentes diferentes. Outros diagnósticos entre os possíveis portadores de anafilaxia foram: rinite, 28 (60,8%); dermatite ou eczema, 19 (41,3%); asma, 14 (30,4%); diagnóstico isolado de anafilaxia, 14 (30,4%). Entre os 26 respondedores alérgicos a medicamentos, 18 (69,2%) relataram AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) como causadores do problema; 3 referiram antibiótico (11,5%); relaxante muscular, vitamina e vacina tiveram 1 resposta cada (3,8%); e 1 respondedor que não identificou o medicamento (3,8%). Dos 22 respondedores que referiram "alimentos" como causa de anafilaxia, obteve-se: leite, 10 (45,4%); frutos do mar, 6 (27,2%); ovo, 4 (18,1%); peixe, 2 (9%); castanhas, 1 (4,5%); amendoim, gergelim, fruta, semente de girassol e trigo, 1 (4,5%).

Dos 46 pacientes supostamente anafiláticos, 33 (71,7%) referiram que o médico confirmou o diagnóstico através de exames e/ou testes. Cinco desses 46 pacientes cujo escore foi compatível com anafilaxia não referiram ter o diagnóstico médico da doença (ou uma palavra correspondente como "edema de glote" ou "urticária gigante"). Quanto ao número de crises, 6 respondedores afirmaram ter tido apenas uma; 8 responderam que tiveram duas crises; 3 responderam ter tido três episódios; e 29 referiram quatro ou mais crises de anafilaxia.

Quanto aos Q.2, dos 84 questionários que referiram alergia, 18 apresentaram escores sugestivos de anafilaxia (21,4%), cujas causas foram: alimentos, 13 (72,2%); insetos, 4 (22,2%); medicamento, 4 (22,2%). Asma foi referida em 10 questionários (55,5%); dermatite em 7 (38,8%); rinite em 8 (44,4%); e diagnóstico isolado de anafilaxia em 1 (5,55%). Desse grupo de prováveis anafiláticos, 9 eram de gênero feminino (50%), e 9 do masculino (50%). Dos alimentos referidos como causa de provável anafilaxia, apurou-se o seguinte: leite em 8 indivíduos (61,3%); ovo em 3 (23%); castanha em 2 (15,3%); trigo em 1 (7,6%); corante em 2 (15,3%); amendoim em 4 (30,7%); peixe em 2 (15,3%); e soja em 2 indivíduos (15,3%). Note-se que o número de causas referidas é maior que o número de indivíduos, pois cinco deles referiram mais de uma causa (Figura 2).

Dos insetos, 1 respondedor relatou abelha; 2 pernilongo; e 2 formiga. Com relação aos quatro respondedores de medicamentos, 3 referiram ter sido antibiótico. Os respondedores das 15 crianças com provável anafilaxia referiram que tiveram seu diagnóstico etiológico confirmado por médico. Quanto ao número de crises, os respondedores relataram o seguinte: 2 (11,1%) referiram terem tido apenas 1 crise; 4 (22,2%) referiram 2 crises; 2 (11,1%) referiram 3 crises; e 10 (55,5%) indivíduos apontaram 4 ou mais crises de possível anafilaxia.

Discussão

A anafilaxia é uma emergência médica cujo diagnóstico etiológico e orientação ao(a) paciente cabe ao alergista. Por razões ainda não totalmente conhecidas, as reações anafiláticas estão aumentando¹⁰, e, por isso, o estudo dessa patologia é cada vez mais necessário. Aqui no Brasil ainda não há disponibilidade de adrenalina autoinjetável, que é a pedra angular para o autotratamento de crises de anafilaxia até que o indivíduo receba assistência médica. Ainda não está claro o porquê de não haver registro desse dispositivo no país, mas é possível que um dos motivos seja devido a poucos estudos epidemiológicos que atestem a necessidade de tal recurso para a população brasileira.

Há muitos desafios nos estudos epidemiológicos, especialmente no que tange à anafilaxia, já que o próprio termo não existe na CID (Código Internacional de Doenças) até a décima edição. Já foi demonstrado que diversos códigos de doenças da CID-9 sugestivos de reações alérgicas em prontuários de crianças atendidas na urgência e analisados posteriormente de acordo com os sintomas apresentados por esses pacientes, eram, na realidade, anafilaxia, entretanto, o diagnóstico anotado foi: "reação alérgica não especificada" (999.3), "reação adversa a alimento" (995.7) e "urticária alérgica" (708.0), dentre outros. No CID 10 persiste esse problema, existindo apenas codificação para "Alergia não Especificada" (T78.4), "História Pessoal de Alergia" (Z88.0 a Z91.0), e "Choque anafilático" (T78.0, T78.2, T80.5 e T88.6)¹¹. Na CID 11 o termo "anafilaxia" já é previsto e quando esse novo código estiver totalmente implantado, certamente facilitará pesquisas epidemiológicas¹².

Questionários são tradicionalmente utilizados para análises epidemiológicas e, conquanto haja diversas dificuldades relativas à compreensão dos respondedores referentes ao conteúdo questionado, esses instrumentos têm sido úteis em muitas pesquisas em áreas distintas da Medicina, e mais particularmente, na Alergia e Imunologia, como no conhecido questionário ISAAC¹³. Outro exemplo é o estudo OLASA¹⁴, envolvendo diversos países da América Latina, incluindo o Brasil. Esse estudo demonstrou medicações sendo os agentes mais implicados em crises anafiláticas, especialmente os anti-inflamatórios não esteroides, seguidos por antibióticos. Alimentos ficaram em segundo lugar, sendo os mais envolvidos: peixe, leite, frutas, trigo, amendoim, ovo, castanhas, mandioca e outros. Alergia a veneno de insetos, imunoterapia, látex, exercícios e contrastes iodados vieram a seguir.

Outros estudos na América Latina também utilizaram questionários para diagnóstico de anafilaxia, especialmente com alimentos^15-17. Recentemente, aqui no Brasil, protocolo de pesquisa já publicado irá estudar através de questionário qual a prevalência da alergia alimentar autodeclarada em idosos¹⁸.Também no Brasil, Gagete e cols., através de questionário validado, encontraram em uma cidade do interior de São Paulo a prevalência de 6,2% de anafilaxia, onde as drogas, especialmente dipirona, foram as causas mais comuns⁷. Sousa e cols., utilizando este mesmo instrumento em crianças e adolescentes da cidade de Imperatriz, no estado do Maranhão, encontraram 5,78% de prevalência de anafilaxia¹⁹.

No presente estudo utilizou-se um questionário já padronizado para se pesquisar a prevalência de anafilaxia entre a população de internautas da cidade de São Paulo portadores de algum tipo de alergia, encontrando-se taxa de 14,9% no Q.1, e 21,4% no Q.2, o que é significativamente mais elevado do que as taxas previamente encontradas na população geral nos estudos anteriores que utilizaram esse instrumento. Isto pode refletir a maior taxa de portadores de anafilaxia na população de indivíduos alérgicos, sendo essa condição favorável ao aparecimento de anafilaxia²⁰. Outros autores também encontraram correlação positiva entre anafilaxia e condição alérgica prévia²¹.

Quanto aos desencadeantes, os dados mostram que entre crianças maiores e adultos, medicamentos são mais prevalentes, vindo alimentos logo em segundo lugar; já entre crianças menores (Q2), alimentos estão claramente à frente como diagnóstico principal de anafilaxia, o que está de acordo com outras pesquisas no Brasil e no mundo^14,22.

Outro dado que chama a atenção no presente trabalho é que cinco indivíduos do Q.1 obtiveram escores muito altos de sintomas, a ponto de serem considerados possivelmente anafiláticos, e não tinham esse diagnóstico. Conquanto possa ser um falso positivo, já que os respondedores da pesquisa não foram contatados para esclarecimento posterior, é provável que ainda falte à população estudada mais orientação para buscar especialistas que orientem tais pacientes com relação à necessidade de diagnóstico e tratamento precisos. Isso se torna ainda mais claro quando a grande maioria dos respondedores referiu apresentar mais de uma crise, sendo que 29 deles referiram ter tido quatro ou mais reações possivelmente anafiláticas. É muito provável que tais pessoas não tenham recebido orientação de como evitar suas crises de anafilaxia.

Estudos populacionais utilizando questionários apresentam diversos desafios, sendo o principal o estímulo das pessoas para responder uma pesquisa enviada eletronicamente, num momento em que esse tipo de correspondência se tornou quase banalizada. É possível que as pessoas mais alérgicas e que tenham passado por quadros mais graves sejam justamente as mais interessadas em responder, o que representa um viés a ser considerado nesse tipo de pesquisa. Entretanto, os escores de sintomas e os pontos de corte como diagnóstico de possível anafilaxia ajudam a localizar na população pessoas que de outro modo podem passar sem tal diagnóstico, já que muitas ficam sob outras denominações, e algumas não vão a especialistas.

Outro desafio de estudos com questionários é a compreensão que as pessoas têm daquilo que estão lendo. Em um país onde a educação pública está cada vez mais insuficiente, é possível que questionários sejam respondidos preferencialmente pela parcela da população mais escolarizada, e os resultados não reflitam todas as classes sociais dessa população. O próprio fato de ser pela Internet já pressupõe que no mínimo os respondedores precisam ter celular e conexão à rede, o que não é uma realidade ainda para toda a população.

Estudos epidemiológicos, apesar de suas dificuldades, são fundamentais para se conhecer o real impacto da anafilaxia na população brasileira, e outras pesquisas são necessárias para conscientizar a população, os médicos e as autoridades sanitárias do país com respeito a essa importante patologia.

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