Introdução

Popularmente conhecidos como "cigarros eletrônicos" (e-cigs) ou sistema eletrônico de entrega de nicotina (ENDS), os dispositivos eletrônicos de liberação de nicotina vêm ganhando adeptos desde sua introdução nos Estados Unidos, em 2007¹. Esses dispositivos são constituídos por três componentes: uma bateria, uma bobina de aquecimento e um reservatório contendo o líquido que será aquecido. O e-líquido é, em geral, composto por um solvente (propilenoglicol ou glicerina vegetal), nicotina em doses variadas e, frequentemente, aromatizantes. Por meio do aquecimento, a solução é aerossolizada, sendo então inalada por meio do bocal².

Existe uma especial preocupação sobre estes dispositivos, pois sua divulgação e consequente popularização pode estar atingindo a população não fumante². O uso dos e-cigs cresceu substancialmente entre adolescentes e jovens adultos³, devido à ampla divulgação dos dispositivos, especialmente na mídia digital¹. Ao contrário do cigarro convencional, o cigarro eletrônico não realiza combustão. Sendo assim, não produz muitos dos produtos tóxicos gerados pelos cigarros tradicionais¹. Por isso, apesar dos efeitos dos e-cigs não estarem bem esclarecidos, alguns estudiosos na área de saúde pública⁴ e apoiadores do produto afirmam que eles seriam uma opção segura ao cigarro comum, além de uma alternativa eficaz aos que tentam parar o tabagismo⁵.

Estudos revelam, no entanto, que os e-cigs não são isentos de riscos. Efeitos negativos associados aos cigarros eletrônicos foram demonstrados, como o aumento do estresse oxidativo, diminuição da proliferação celular e dano ao DNA em culturas de células expostas aos aerossóis dos cigarros eletrônicos². Há ainda a preocupação com substâncias cancerígenas conhecidas do tabaco encontradas dentro do vapor da maior parte dos e-cigs. O aquecimento do propilenoglicol também gera aldeídos tóxicos, como formaldeído, acetaldeído e acroleína^2,6.

Além disso, o vapor de nicotina dos cigarros eletrônicos atinge as vias aéreas da mesma maneira que o cigarro comum, o que os torna igualmente viciantes. Além da dependência, há preocupação com as ações neurocognitivas da nicotina. Entre adolescentes e adultos jovens, os efeitos observados se relacionam principalmente com a redução dos reflexos, déficits de atenção e raciocínio e transtornos de humor¹. Tom Frieden, diretor do Center for Disease Control (CDC), afirma que a adolescência é um período crítico para o desenvolvimento cerebral. A exposição à nicotina em uma idade jovem pode causar danos permanentes ao cérebro, promover o vício e levar ao uso sustentado do tabaco⁷.

Outro fator alarmante relacionado ao uso do cigarro eletrônico, apontado em estudo realizado em 2017 por Soneji e cols., seria o fato destes dispositivos servirem como motivação para iniciação ao tabagismo. Para os usuários de e-cigs, esta chance seria de 30,4%, contra apenas 7,9% daqueles que nunca usaram o dispositivo. Esses dados refutam a noção de que os cigarros eletrônicos seriam uma opção na cessação do tabagismo, sendo inclusive um fator de risco para o início deste^1,8. Somado a isso, um estudo longitudinal, concentrado na avaliação da população adolescente, mostrou que o uso de cigarros eletrônicos por não fumantes também está associado ao aumento do risco destes tornarem-se fumantes do cigarro comum, mesmo após avaliar status demográficos, psicossociais e fatores de risco⁸.

No Brasil ainda não há dados referentes ao número de jovens usuários de cigarros eletrônicos, mas uma pesquisa conduzida nos Estados Unidos mostrou que o uso desse tipo de dispositivo tem tido um aumento expressivo entre os adolescentes. Segundo a 2014 National Youth Tobacco Survey, realizada pelo Centro de Controle e Prevenção da FDA, há atualmente 4,6 milhões de estudantes usuários de tabaco, sendo que aproximadamente metade deles (2,4 milhões) reportaram fazer uso de e-cigs⁹. Ainda segundo a mesma pesquisa, o uso de cigarros eletrônicos por estudantes do ensino médio aumentou aproximadamente 800% de 2011 até 2014⁹.

Quanto ao comércio e a importação de ENDS no Brasil, ambos foram proibidos em 2009¹⁰ pela Anvisa, devido à ausência de conhecimento sobre a segurança e eficácia do produto. No entanto, é possível adquirir cigarros eletrônicos facilmente em vendas eletrônicas (e-commerce) e até em lojas de rua, com preços a partir de R$ 49,00 para os modelos mais simples¹.

O presente estudo busca avaliar a ocorrência de casos de injúria pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos ou vapping (E-cigarette, or Vaping, product use - Associated Lung Injury - EVALI), bem como, de outras doenças pulmonares em adolescentes.

Método

Fonte de dados e estratégia de busca

A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed, com descritores específicos e sinônimos contidos no título e abstract, de acordo com os termos do Medical Subject Headings (MeSH): "Electronic Nicotine Delivery Systems", "Lung Diseases", "Child", "Pediatrics", "birth - 18 years", e suas variações. A estratégia de busca foi feita objetivando-se o período pré-pandêmico, uma vez que a pandemia do novo coronavírus poderia influenciar nestes achados e mereça ser avaliada separadamente. Foram considerados somente artigos em inglês. Não foram usados filtros de busca em relação à data de artigos publicados até 2020.

Seleção dos estudos

Esta revisão sistemática foi feita de acordo com o checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma)¹¹. A seleção dos artigos iniciou com a retirada dos artigos em duplicata e, após, dois avaliadores de maneira independente realizaram primeiro a leitura dos títulos e resumos, e, posteriormente, e em comum acordo, a dupla de avaliadores escolheu os artigos que se enquadravam nos critérios de elegibilidade. Nos casos em que não houve consenso, um terceiro avaliador foi consultado para a tomada de decisão. Em seguida, os artigos previamente selecionados foram lidos na íntegra, e por fim, eram eleitos para a revisão. Os critérios de elegibilidade aplicados foram: usuários adolescentes, exposição ao cigarro eletrônico, e, como desfecho, doença pulmonar.

Processo de inclusão e exclusão

Foram incluídos estudos transversais, randomizados e não randomizados, que apresentaram análises de quadros respiratórios em adolescentes que faziam uso de dispositivos eletrônicos de liberação de nicotina (ENDS). Foram excluídos os textos não completos e os estudos relacionados ao diagnóstico de outras doenças que não doenças respiratórias. Os artigos que avaliaram outras consequências que não o desfecho respiratório, bem como, aqueles que tratavam de exposição a outros tipos de tabaco que não os ENDS, também foram excluídos.

Extração dos dados

Conforme recomendações do checklist Prisma¹¹, dois avaliadores fizeram a extração e análise dos dados dos artigos selecionados. Dados sobre a autoria, ano da publicação, nacionalidade, desenho do estudo, tamanho da amostra, sexo, faixa etária e outros dados epidemiológicos foram extraídos dos estudos selecionados.

Avaliação da qualidade

A avaliação metodológica dos estudos selecionados foi feita por dois avaliadores independentes, utilizando a ferramenta New Castle-Ottawa Scale (NOS)¹² criada e aprimorada para pontuar estudos não randomizados entre zero e nove estrelas quanto a sua qualidade. A NOS pode ser usada como uma lista de verificação ou escala. Foi desenvolvida usando um processo Delphi e posteriormente testada em revisões sistemáticas e depois aprimorada. Contém oito ítens, categorizados em três dimensões, incluindo seleção, comparabilidade e, dependendo do tipo de estudo, resultado (estudos de coorte) ou exposição (estudos de caso-controle). Para cada item, uma série de opções de resposta é fornecida. Um sistema de estrelas é usado para permitir uma avaliação semiquantitativa da qualidade do estudo, de forma que os estudos recebam uma estrela para cada item, se apresentaram suficiente para o item analisado, com exceção do item relacionado à comparabilidade, que permite a atribuição de duas estrelas¹².

Resultados

Foram identificados, no total, 257 artigos na busca inicial nas bases de dados, utilizando os descritores "Electronic Nicotine Delivery Systems", "Lung Diseases" e somente artigos na língua inglesa. Após a aplicação do filtro para a faixa etária desejada, obteve-se 74 artigos. Após exclusão de 13 artigos que estavam em duplicata, iniciou-se a triagem dos 61 artigos selecionados (Tabela 1).

Todos os artigos foram lidos e analisados na íntegra utilizando o método Prisma¹¹, conforme relatado anteriormente, e 55 artigos foram excluídos da análise final por incluírem indivíduos de outras faixas etárias, por avaliação de outras consequências dos e-cigs que não o desfecho respiratório, por incluírem na análise outras formas de tabaco que não e-cigs e, em alguns casos, por não estarem disponíveis na íntegra. Diante disso, 6 artigos foram selecionados nesta fase para a análise de elegibilidade após a aplicação da ferramenta New Castle-Ottawa¹², a qual pontua estudos não randomizados entre zero e nove estrelas quanto a sua qualidade (Figura 1).

Figura 1
Algoritmo Prisma do processo de seleção dos estudos

Os trabalhos selecionados nesta revisão sistemática receberam entre cinco e sete estrelas, todos transversais e com metodologia de aplicação de questionários, conforme mostrado na Tabela 2.

Um único artigo recebeu cinco estrelas, Bayly (2019)¹³, e, por esse motivo, não foi incluído na metanálise. O estudo de Schweitzer (2017)¹⁴ recebeu seis estrelas, e os demais - Cho (2016)¹⁵, Choi (2016)¹⁶, Kim (2017)¹⁷ e McConnell (2017)¹⁸, receberam sete estrelas.

Os dados encontrados nos 5 artigos que compuseram a amostra final foram extraídos para uma tabela, para posterior realização de uma revisão sistemática e metanálise. A metanálise foi feita a partir da análise de dados na forma de odds ratio (OR).

A população informada na maioria dos estudos compreende os adolescentes, de 11 até 18 anos, com a mesma proporção entre o sexo feminino e masculino. Dois dos estudos foram realizados na Coreia do Sul, e o restante nos Estados Unidos, nos estados da Flórida e da Califórnia. Quatro deles avaliaram adolescentes com diagnóstico prévio de asma, enquanto os demais analisaram pessoas saudáveis. Apenas dois questionaram sobre o uso prévio de tabaco, além disso, foram discutidas questões sociodemográficas, como etnia, prática de exercício físicos, nível educacional dos pais, nível socioeconômico e região de residência, em três dos artigos.

O desfecho encontrado nos seis estudos foi a exacerbação da asma em pessoas previamente diagnosticadas com asma, e sintomas de asma em previamente saudáveis.

Na metanálise foi encontrada uma associação significativa entre o uso de cigarro eletrônico e exacerbação de asma (OR ajustado 1,44; IC 95% 1,17-1,76). Cinco dos estudos apresentam relevância estatística, e todos mostraram que o uso do cigarro eletrônico pode exacerbar a asma. Apenas um estudo, de McConnell e cols., ultrapassou a reta vertical no Forest Plot, diminuindo sua relevância estatística para a pesquisa em questão (Figura 2).

Figura 2
Metanálise das exacerbações de asma e uso dos ENDS (Electronic Nicotine Delivery Systems)

Discussão

O número de adeptos ao uso de cigarros eletrônicos tem crescido assustadoramente, em particular, entre os jovens do mundo todo¹. Nos Estados Unidos, o uso destes dispositivos vem sendo abordado como um grave problema de saúde pública nos últimos anos^1,3. Apesar da ausência de dados epidemiológicos publicados no Brasil e, mesmo diante da proibição da divulgação e comercialização livre destes produtos, é inegável a percepção de que o uso dos vappings vem crescendo entre os jovens brasileiros^10,19,20.

Uma das explicações aventadas para o crescimento desta adesão é a noção equivocada de que esses dispositivos são inofensivos. Além disso, os cigarros eletrônicos têm se tornado sinônimo de aceitação social e ostentação entre adolescentes e adultos jovens^9,20.

Apesar dos efeitos dos dispositivos eletrônicos de fumar não estarem bem esclarecidos, sabe-se que é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV) e doenças pulmonares²¹. Além da dependência química, há ainda a preocupação com as ações deletérias neurocognitivas da nicotina, confirmada produção de substâncias cancerígenas e efeitos sobre o endotélio vascular e consequente impacto sobre as doenças cardiovasculares^2,6,7,21.

Comparado com o cigarro industrial, o vapor do cigarro eletrônico atinge da mesma forma as vias aéreas, sendo igualmente viciante^2,6,7.

Em relação à ação agressora local ao epitélio respiratório, muitos estudos apontam efeitos inflamatórios específicos e confirmam o prejuízo da resposta imune inata nos pulmões. A exposição aos aromatizantes ENDS resulta na ativação anormal das células epiteliais pulmonares e β-defensinas, disfunção da atividade fagocítica do macrófago, aumento dos níveis de mucina (MUC5AC) e ativação anormal da resposta neutrofílica (NETose)^22,23. Os aromatizantes de mentol desregulam a resposta imune inata e podem estar associados a alergias e asma por meio da ativação do potencial receptor transitório da anquirina 1 (TRAP1)²³. Um potencial efeito sobre a microbiota respiratória dos usuários dos ENDS também tem sido estudada²³.

Mais recentemente, estudos mostrando a associação positiva entre uso dos ENDS e infecções respiratórias virais ganharam destaque. Usuários de cigarros apresentaram consistente alteração na resposta antiviral, com queda na produção de citocinas de defesa (IFNγ, IL6 e IL12p40) quando expostos ao vírus Influenza atenuado, bem como, uma falha no aumento da IgA anti-Influenza nos fumantes, diferindo significativamente do grupo não fumante²⁴.

Esta pesquisa apontou um achado relevante, o risco aumentado de exacerbações de asma em usuários de e-cigs, entre asmáticos crônicos, mas também em adolescentes hígidos.

A asma é uma das principais doenças crônicas da infância e adolescência, com crescente prevalência, elevado número de internações e alto custo social²⁵. É um problema mundial de saúde que acomete cerca de 300 milhões de indivíduos. Destes, 20 milhões pertencem ao Brasil, representando uma prevalência de 10% da população. Esse índice aumenta quando se trata de crianças em idade escolar e adolescentes, alcançando até 20% de prevalência²⁵. O impacto negativo da exposição à fumaça do cigarro convencional nos sintomas da asma já foi comprovado, mostrando que crianças e adolescentes asmáticos expostos ao tabagismo passivo têm asma de gravidade moderada, maior necessidade do uso de corticosteroides inalatórios e maior frequência de sintomas diurnos quando comparados às crianças livres desta exposição²⁶.

Não é difícil imaginar que, uma vez a asma sendo uma doença que consiste na inflamação das vias aéreas, a exposição ambiental a alérgenos e irritantes como a fumaça do cigarro gere hiper-resposividade, com redução do fluxo ventilatório e consequente exacerbação da doença^25,26. O presente estudo mostrou que o vapor aquecido, bem como os produtos gerados pelos e-cigs apresentam a mesma capacidade de desencadear a temida exacerbação da asma.

Avaliando o efeito local imediato, estudo mostrou um aumento da resistência total (R5Hz) e das grandes vias aéreas (R20Hz), medidas por meio de oscilometria de impulso (IOS), após o uso por 5 minutos de um cigarro eletrônico, efeito igualmente descrito para o uso de cigarros convencionais, sugerindo uma potencial ação constritora²⁷. O mesmo estudo apontou um aumento significativo do estresse oxidativo do grupo que usou e-cigs, comprovado pela redução da fração de óxido nítrico exalado (FENO)²⁷.

A EVALI - Injúria pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos (E-cigarette, or Vaping, product use - Associated Lung Injury) não foi encontrada na revisão sistemática realizada quando restringimos a idade para a faixa dos adolescentes.

Mais recentemente, estudos mostrando a associação positiva do uso dos ENDS e testes positivos para a COVID-19, apontou que os jovens usuários de cigarros eletrônicos isoladamente apresentaram 5 vezes mais chance (95% IC: 1,82 e 13,96) de um teste positivo, e quando esse uso é conjunto, de e-cigs e cigarros convencionais, esta chance é ainda maior, de quase 7 vezes (95% IC: 1,98 e 24, 55), quando comparado aos jovens não fumantes²⁸.

Os resultados desta revisão e metanálise apontam para um malefício real do uso dos e-cigs em adolescentes.

Medidas preventivas que assegurem educação, informação e planos de ação no combate ao uso dos cigarros eletrônicos devem ser adotadas por educadores, profissionais de saúde e gestores, visando interromper a crescente adesão destes dispositivos pelos nossos jovens.

Pediatras e demais profissionais que atendem adolescentes na sua prática diária precisam estar atentos, particularmente na população de asmáticos, desde a investigação do uso dos e-cigs durante a anamnese até a orientação firme e precisa sobre os danos que esta prática pode acarretar.

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