INTRODUÇÃO

A rinite vasomotora (RVM) é um tipo de rinite não alérgica, podendo apresentar caráter agudo ou crônico. Pode ser, muitas vezes, desencadeada por mudanças de temperatura e umidade, especialmente com o ar frio e seco, com irritantes de vias aéreas, odores fortes, incluindo fumaça de cigarro e o exercício¹.

A RVM é, muitas vezes, um diagnóstico de exclusão, sendo frequentemente referida como "rinite idiopática"^1,2. Essa denominação parece ser mais adequada do que RVM, devido ao fato de seus desencadeantes serem inespecíficos, e seu mecanismo, não elucidado. A história familiar para alergia, assim como a pesquisa de IgE específica para alérgenos, são negativos. A dosagem de IgE sérica total é normal, bem como o citograma nasal, que mostra pouco ou nenhum eosinófilo².

Embora a etiologia da RVM não seja bem compreendida, acredita-se que esteja associada à desregulação dos nervos simpáticos, parassimpáticos e nociceptivos, presentes na mucosa nasal. O sistema nervoso parassimpático apresenta um importante papel na resposta aos estímulos externos. O desequilíbrio entre os mediadores resulta em um aumento da permeabilidade vascular e da secreção de muco das glândulas nasais submucosas³. A acetilcolina é o neurotransmissor parassimpático primário que regula a secreção de muco e a rinorreia.

A sigla RVM é proposta por alguns autores e continua citada na prática clínica e mantida neste texto, e não "rinite idiopática". Este termo é o recomendado pelo IV Consenso Brasileiro sobre rinites, como poderia ser preconizada (2017). Entretanto, nem sempre é aceito por outros autores, já que pode haver presença de eosinófilos e mastócitos, mantendo o termo RVM⁴.

A RVM é a forma mais comum de rinite não alérgica, comprometendo aproximadamente 71% dessas. É estimada uma prevalência mundial superior a 200 milhões de pessoas, embora possa ser citada a fragilidade dos estudos epidemiológicos⁵.

A RVM tende a iniciar na idade adulta, basicamente entre 30-60 anos. A frequência é maior no sexo feminino (58%-71%), sendo que seu curso pode perdurar pelo resto da vida^5-7.

A rinorreia profusa, se não controlada adequadamente com a terapêutica, pode alterar as condições de vida do paciente tanto no aspecto físico quanto no psicossocial.

Os sintomas de RVM são variáveis, consistindo, principalmente, de obstrução nasal e de uma aumentada secreção hialina, gotejamento nasal posterior e coriza de forma intermitente. Pode haver dois subtipos, sendo que um predomina na obstrução nasal, e o outro na coriza profusa². Os espirros e o prurido são menos comuns, enquanto a tosse pode aparecer como outro componente importante^2,4.

A RVM possui como um dos fatores desencadeantes as mudanças climáticas, incluindo o ar frio. No Brasil, estima-se uma melhor observação e um possível aumento da prevalência no Sul, por um inverno rigoroso de baixas temperaturas, seguido por uma primavera com período prolongado de manhãs e noites frias.

A terapêutica deveria ser baseada conforme a apresentação dos sintomas apresentados pelo paciente. Pode ser usada uma combinação de corticosteroide tópico e por anti-histamínico anti-H1, como a azelastina, sob a forma de spray, onde predomina a rinorreia/obstrução nasal e, quando a rinorreia é predominante, o uso de Brometo de ipratropium (BI), um agente anticolinérgico, estaria recomendado⁸.

A amitriptilina é uma medicação aprovada para o tratamento da depressão em adultos. É um antidepressivo tricíclico, possuindo alta afinidade para a ligação de receptores alfa adrenérgicos aos de histamina (H1) e muscarínicos (M1). Possui uma meia-vida entre 10h-28h, sendo metabolizada em nortriptilina⁹. Entre seus efeitos anticolinérgicos, pode-se incluir: visão embaçada, boca seca, taquicardia, glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária. Esse efeito anticolinérgico pode ser útil, sendo citado em bula para o tratamento da enurese. Pela atividade farmacológica da amitriptilina poderia se especular o seu uso na rinorreia de difícil controle, out off label, ou seja, onde não consta em bula.

O objetivo principal foi verificar e analisar seu uso em estudo retrospectivo naqueles pacientes em que o corticosteroide nasal não produziu efeito na rinorreia, associada à rinite vasomotora.

DROGAS ANTICOLINÉRGICAS EM RINITE NÃO ALÉRGICA

Agentes anticolinérgicos bloqueiam a ligação de acetilcolina em receptores muscarínicos. Essas drogas podem ser usadas na forma tópica ou sistêmica⁴. O sistema nervoso parassimpático contribui para a fisiopatologia de múltiplas formas de rinite, e sua estimulação leva à ativação glandular que produz secreção nasal aquosa, traduzida por rinorreia anterior e a posterior¹.

Foi demonstrado que a via de sinalização nociceptiva TRPV1 (subfamília de canal de cátions) e a substância P, são suprarreguladas na rinite idiopática, e reduzido pelo tratamento com capsaicina na mucosa nasal¹⁰.

O BI por sua atividade anticolinérgica, usado sob a forma de spray, é aprovado para o tratamento da coriza, na rinite alérgica e não alérgica^11,12. Encontra-se, há vários anos, ausente do mercado brasileiro.

A solução de Cloridrato de azelastina, em spray nasal a 0,1%, é um anti-histamínico de segunda geração que possui um efeito farmacológico em mediadores de inflamação. Melhora tanto os sintomas de rinite alérgica quanto os da RVM⁴. Aumenta a efetividade no alívio dos sintomas, quando associada ao spray nasal de fluticasona¹³.

Os anti-histamínicos orais de primeira geração são pouco seletivos para os receptores H-1 e podem causar efeitos anticolinérgicos ao bloquear os receptores muscarínicos, este efeito poderia ser útil na RVM. Entretanto, atravessam a barreira hemato-encefálica, onde pode ocorrer sedação, influência nas atividades diárias, podendo interferir com a qualidade de vida¹⁴.

O uso da amitriptilina poderia ser uma droga para testar resultados no possível controle da rinorreia aquosa da RVM.

PACIENTES E MÉTODOS

Avaliou-se por meio de uma revisão retrospectiva, a análise de prontuários clínicos de um grupo de n = 10 pacientes (de 2003-2021), com diagnóstico de RVM em Clínica de Alergia e Imunologia, localizada em Caxias do Sul, RS. O diagnóstico baseou-se na história clínica característica, rinoscopia anterior (exame da mucosa, septo e conchas nasais), associados aos testes de punctura para alérgenos inalantes quando foram considerados negativos. Os alérgenos incluídos no painel do teste foram: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, epitélio de cão e gato, Penicillium, Cladosporium, pólen de Lolium, gramíneas mix, controlados por solução salina e histamina (10 mg/mL).

Selecionou-se um grupo de 12 pacientes com RVM, avaliados pela primeira vez, oriundos de diversas clínicas, portando sintomas a mais de um ano. A idade variou entre 26 e 80 anos, com uma média de 54 anos, sendo predominante o sexo masculino, com sete pacientes. O sintoma principal foi uma rinorreia profusa intermitente, mencionada como não controlada com o uso diário de corticosteroide nasal durante meses.

Estabeleceu-se, em relação à rinorreia, uma escala de sintomas adaptada com pontuação, que variou desde 0 (zero) = ausência; 1 = leve bem tolerado, sem interferir no sono e em atividades diárias; 2 = desconforto, interferindo apenas em atividades que exigem concentração; 3 = forte intensidade, que pode impedir o sono e atividade diárias¹⁴. Dez pacientes foram catalogados por pontuação como grau 3, e dois no grau 2. A obstrução nasal foi considerada ausente ou leve em 11 pacientes (grau 0-1), ou seja, em 92% do total estudado.

Foi administrada amitriptilina em doses variando entre 25 mg e 50 mg/dia, usadas à noite. Excluiu-se fatores de risco como aqueles com histórico de convulsão, função hepática comprometida, retenção urinária, glaucoma de ângulo estreito ou pressão intraocular aumentada e distúrbios cardiovasculares.

A amitriptilina foi administrada por um período entre 4-6 semanas e, posteriormente, com a revisão médica presencial por 8 semanas concecutivas. Os pacientes receberam informações sobre o medicamento, incluindo seus prováveis efeitos secundários previsíveis, tais como secura da boca, diminuição da saliva e uma possível sedação.

Houve a informação e o consentimento de que usariam um medicamento para tentar controlar sua "incômoda e persistente rinorreia", haja vista que não constava em bula essa indicação.

RESULTADOS

Dentro do grupo estudado (n = 12), os pacientes apresentavam sintomas de rinorreia aquosa profusa, distribuídos entre os graus 3 em dez pacientes, e grau 2 em dois pacientes.

Após 4-6 semanas com uso de a amitriptilina 25 mg/50 mg/dia, houve uma significativa diminuição tanto da rinorreia aquosa quanto do gotejamento pós-nasal. A pontuação da escala de sintomas foi reduzida para os graus (0-1), conforme os sintomas reflexivos matinais e noturnos⁶.

Dois pacientes foram excluídos do estudo por apresentarem, como efeitos adversos, obstipação intestinal (um) e outro taquicardia e arritmia.

Leve sonolência diurna foi constatada naqueles com doses de 50 mg/dia, com diminuição na medida da progressão do tratamento, e ser restringido o uso para o início da noite.

Os resultados estão expressos na Tabela 1.

DISCUSSÃO

Os corticosteroides intranasais são efetivos para o tratamento de muitas formas de rinite não alérgica, incluindo aquelas com rinite eosinofílica não alérgica⁴. O fato de todos os pacientes do estudo haver anteriormente usado corticosteroide nasal, exclui a possibilidade de diagnóstico de rinite eosinofílica não alérgica, que poderia ser um viés na seleção dos pacientes. O furoato de fluticasona não foi efetivo em tratar o subgrupo induzindo sintomas por mudanças temperatura/frio. Foi sugerido que pode haver um distinto grupo de pacientes com RVM que seja refratário aos corticosteroides¹⁵. Esse fato coincide com o subgrupo incluído no estudo, em que 11% de um total de 110 pacientes apresentando RVM, a rinorreia profusa não foi controlada com o uso de corticosteroides intranasais por meses.

A ausência no mercado brasileiro de um anticolinérgico como BI sob a forma de spray, ocorreu durante o período estudado. O mesmo ocorreu de forma intermitente com a azelastina intranasal, podendo ser usada na RVM. Deve-se mencionar os anti-histamínicos de primeira geração com propriedades anticolinérgicas, entretanto sem indicação por seus efeitos secundários, como a sedação diurna.

Havia a oportunidade de se avaliar o uso de um potente anticolinérgico como a amitriptilina na rinorreia, assim como ocorre com a enurese noturna constada em bula⁹.

A característica do grupo estudado foi a de não possuir ou existir a mínima obstrução nasal conforme a escala de sintomas (grupo 0-1).

CONCLUSÃO

As limitações deste estudo incluem aquelas inerentes a qualquer análise de dados retrospectivos. Em segundo lugar, o número restrito de pacientes, de um subgrupo, cujos corticosteroides não controlaram a rinorreia. Em terceiro, não foram avaliados o aspecto psicossocial, as escalas para diagnóstico da ansiedade ou depressão. A amitriptilina poderia influenciar as respostas dos sintomas reflexivos por seu efeito farmacológico nessas patologias. Deve-se considerar a amitriptilina como uma medicação de baixo custo, acessível à maioria da população, inclusive sendo distribuída pelo SUS.

Futuros estudos controlados e com maior número de pacientes seriam necessários para melhor avaliação do uso de amitriptilina na RVM, quando predomina a rinorreia.

AGRADECIMENTO

A Rodrigo Machado-Vieira, MD, PhD, MSc, professor de Psiquiatria da Universidade do Texas, Houston, EUA, pela revisão e sugestões no texto.

REFERÊNCIAS

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