INTRODUÇÃO

A erupção pigmentar fixa (EPF) é uma reação cutânea adversa a medicamento relativamente comum, envolvendo cerca de 10% das reações de hipersensibilidade a drogas, ocorrendo em qualquer idade, sendo mais comum em adultos jovens^1,2.

Relaciona-se a uma resposta alérgica do tipo tardia, mediada por células T citotóxicas CD8+, com reativação das células T residentes de memória na epiderme e derme a cada nova exposição^3,4. A história clínica e as características marcantes das lesões (eritemato-violáceas, arredondadas em pele e mucosas, que recorrem no mesmo lugar após a reexposição, deixando uma hipercromia residual até o seu desaparecimento total, provocadas pelo uso da droga) sugerem o diagnóstico que pode ser identificado e confirmado pelos testes de provocação oral (TPO) e/ou contato com a droga suspeita^5,6.

A nimesulida é um medicamento muito usado na atualidade para tratamento de diversas patologias por conta do seu efeito anti-inflamatório, antipirético e analgésico, sendo, portanto, um elemento relevante apontado como fator causal suspeito, assim como alguns antibióticos, analgésicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, dentre outros^7,8.

O TPO é padrão ouro para o diagnóstico da EPF, mas não é isento de risco, como eventualmente acontece, evoluindo para a forma grave com bolhas disseminadas, denominada de erupção pigmentar fixa bolhosa generalizada⁹. O teste de contato com a medicação suspeita é seguro, está indicado nas reações de hipersensibilidade imunológica não imediata e deve ser realizado entre seis semanas e seis meses após a resolução do quadro cutâneo^10-12.

Somente algumas medicações têm concentrações padronizadas para o teste de contato^13-15. A preparação extemporânea é uma forma de testar medicações não padronizadas¹⁶.

O tratamento é principalmente a identificação e suspensão da medicação responsável pelo quadro cutâneo, podendo ser necessário o uso de corticoide tópico ou oral para controle da reação¹⁷.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente masculino de 55 anos referia que sete dias antes da consulta apresentara lombalgia e procurou atendimento no setor de emergência, tendo sido prescrito Dipirona^® 1 g (dipirona), Maxsulid^® 400 mg (nimesulida), Miosan^® 5 mg (ciclobenzaprina) e Tylex^® 30 mg (paracetamol + codeína) para alívio da dor. Após vinte quatro horas do início do tratamento, o paciente apresentou lesões cutâneas eritemato-violáceas, arredondadas, que não desapareciam à digitopressão, distribuídas pelos membros inferiores, região palmar e primeiro quirodáctilo esquerdos, lábios (associada a discreto edema) e palato. Estas lesões eram ora pruriginosas ora dolorosas ao exame e evoluíram para máculas acastanhadas.

O paciente retornou ao setor de emergência três dias após o início do quadro cutâneo, onde foi medicado com corticoide e prometazina injetáveis com melhora parcial do prurido e da dor, porém com a persistência das lesões. Foi, então, encaminhado ao Serviço de Alergia para avaliação e acompanhamento.

Na primeira consulta, relata reação semelhante, nos mesmos locais, cerca de dois meses antes, após uso de ibuprofeno e outras medicações que não recordava os nomes para um tratamento dentário. Nessa ocasião, suspendeu a medicação assim que a reação cutânea se iniciou e as lesões evoluíram para uma hipercromia residual. Relata, ainda, ter usado Dorflex^® (dipirona + orfenadrina + cafeína) no intervalo entre as crises, sem quaisquer intercorrências.

No momento da consulta, o paciente apresentava-se em bom estado geral, sem quaisquer outras alterações que não as máculas eritemato-violáceas distribuídas nos membros inferiores, mão esquerda e palato e outras acastanhadas nos pés (Figura 1).

Figura 1
Máculas eritemato-violáceas: (A) palato, (B) lábio, (C) face posterior da coxa e (E) mão

Devido à hipótese diagnóstica de erupção pigmentar fixa, o paciente foi orientado a suspender medicamentos que continham ibuprofeno e nimesulida, utilizar paracetamol nos casos de dor, e agendar teste de contato com nimesulida e ibuprofeno.

O teste de contato foi realizado seis semanas após a resolução do quadro clínico. Foram testados a nimesulida e o ibuprofeno nas concentrações de 10% do princípio ativo em vaselina (na forma manipulada), e 30 % da forma comercial (comprimido macerado), em vaselina sólida como preparação extemporânea, além de vaselina como controle negativo. As preparações foram aplicadas no dorso (área sem lesão) e na face posterior da coxa esquerda (área de lesão residual). As leituras foram realizadas com 48 e 72 horas após a colocação do teste, sendo positiva (+) à nimesulida na segunda leitura, em ambas as concentrações, na região da coxa. Ibuprofeno e controle negativo não apresentaram reatividade (Figura 2).

Figura 2
Teste de contato: (A) leitura de 72 horas no dorso (pele sem lesão), (B) leitura de 72 horas (lesão residual)

DISCUSSÃO

As reações de hipersensibilidade a fármacos afetam cerca de 7% da população em geral, sendo os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) responsáveis por 21-25% dessas reações¹⁸. É de fundamental importância a identificação do agente causal a fim de evitar novas exposições e, consequentemente, novas crises.

No caso relatado, a positividade para a nimesulida define o responsável pela reação, comprovando assim o diagnóstico de EPF. Nos pacientes com EPF, as substâncias devem ser aplicadas na pele sem lesão (área sã, preferencialmente no dorso) e no local de lesão residual. O resultado, como no teste de contato padrão, segue os critérios do International Contact Dermatitis Research Group (negativo, duvidoso, positivo +, ++ ou +++), após as leituras realizadas em 48 e 72 horas.

Mesmo que as concentrações quanto à padronização e validação ainda não estejam disponíveis para todos os fármacos, o teste de contato é uma ferramenta de fácil execução, segura e eficaz. Através deste, demonstrou-se, com bastante relevância clínica, a reprodutibilidade considerável da lesão, confirmando a farmacodermia em questão, além de ter possibilitado identificar outros fármacos alternativos seguros para o uso.

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