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Revista oficial da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia ASBAI
Revista oficial da Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología SLaai

Brazilian Journal of Allergy and Immunology (BJAI)

Número Atual:  Julho-Setembro 2021 - Volume 5  - Número 3


Imagens em Alergia e Imunologia

Erupção pigmentar fixa à nimesulida comprovada por teste de contato

Fixed pigmented erythema from nimesulide proven by patch testing

Juliana Leocádio Martins1; Tânia Maria Gonçalves Gomes1; José Luiz Magalhães Rios1,2; Marilúcia Alves Venda1; Kleiser Aparecida Mendes1


DOI: 10.5935/2526-5393.20210051

1. Hospital Central do Exército, Alergologia e Imunologia - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Faculdade de Medicina de Petrópolis, Alergologia e Imunologia - Petrópolis, RJ, Brasil


Endereço para correspondência:

Juliana Leocádio Martins
E-mail: julianaleocadiomartins@gmail.com


Submetido em: 12/04/2021
Aceito em: 04/06/2021

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo

RESUMO

A erupção pigmentar fixa (EPF) é uma reação cutânea adversa a drogas relativamente comum, envolvendo cerca de 10% de todas as reações de hipersensibilidade a medicamentos (RHM). Envolve uma reação imunológica não imediata, mediada por células T CD8+ sensibilizadas, relacionada ao mecanismo do tipo IVc na classificação de Gell e Coombs. Um dos grupos mais frequentemente implicados nesse tipo de reação é o dos anti-inflamatórios. Relatamos o caso de um homem que, 24 horas após iniciar tratamento com nimesulida para lombalgia, apresentou um quadro de lesões cutâneas tipo máculas eritemato-violáceas bem delimitadas e disseminadas pelo corpo. A nimesulida é um fármaco anti-inflamatório não esteroidal (AINE) pertencente à classe das sulfonanilidas, que atua como inibidor seletivo da enzima da síntese de prostaglandina, a ciclo-oxigenase, inibindo preferencialmente a COX-2. O diagnóstico foi comprovado pela realização do teste de contato, também conhecido como patch test, que traduziu positividade na segunda leitura realizada após 72 horas da sua colocação.

Descritores: Erupção por droga, anti-inflamatórios não esteroidais, testes do emplastro, hipersensibilidade a drogas.




INTRODUÇÃO

A erupção pigmentar fixa (EPF) é uma reação cutânea adversa a medicamento relativamente comum, envolvendo cerca de 10% das reações de hipersensibilidade a drogas, ocorrendo em qualquer idade, sendo mais comum em adultos jovens1,2.

Relaciona-se a uma resposta alérgica do tipo tardia, mediada por células T citotóxicas CD8+, com reativação das células T residentes de memória na epiderme e derme a cada nova exposição3,4. A história clínica e as características marcantes das lesões (eritemato-violáceas, arredondadas em pele e mucosas, que recorrem no mesmo lugar após a reexposição, deixando uma hipercromia residual até o seu desaparecimento total, provocadas pelo uso da droga) sugerem o diagnóstico que pode ser identificado e confirmado pelos testes de provocação oral (TPO) e/ou contato com a droga suspeita5,6.

A nimesulida é um medicamento muito usado na atualidade para tratamento de diversas patologias por conta do seu efeito anti-inflamatório, antipirético e analgésico, sendo, portanto, um elemento relevante apontado como fator causal suspeito, assim como alguns antibióticos, analgésicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, dentre outros7,8.

O TPO é padrão ouro para o diagnóstico da EPF, mas não é isento de risco, como eventualmente acontece, evoluindo para a forma grave com bolhas disseminadas, denominada de erupção pigmentar fixa bolhosa generalizada9. O teste de contato com a medicação suspeita é seguro, está indicado nas reações de hipersensibilidade imunológica não imediata e deve ser realizado entre seis semanas e seis meses após a resolução do quadro cutâneo10-12.

Somente algumas medicações têm concentrações padronizadas para o teste de contato13-15. A preparação extemporânea é uma forma de testar medicações não padronizadas16.

O tratamento é principalmente a identificação e suspensão da medicação responsável pelo quadro cutâneo, podendo ser necessário o uso de corticoide tópico ou oral para controle da reação17.

 

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente masculino de 55 anos referia que sete dias antes da consulta apresentara lombalgia e procurou atendimento no setor de emergência, tendo sido prescrito Dipirona® 1 g (dipirona), Maxsulid® 400 mg (nimesulida), Miosan® 5 mg (ciclobenzaprina) e Tylex® 30 mg (paracetamol + codeína) para alívio da dor. Após vinte quatro horas do início do tratamento, o paciente apresentou lesões cutâneas eritemato-violáceas, arredondadas, que não desapareciam à digitopressão, distribuídas pelos membros inferiores, região palmar e primeiro quirodáctilo esquerdos, lábios (associada a discreto edema) e palato. Estas lesões eram ora pruriginosas ora dolorosas ao exame e evoluíram para máculas acastanhadas.

O paciente retornou ao setor de emergência três dias após o início do quadro cutâneo, onde foi medicado com corticoide e prometazina injetáveis com melhora parcial do prurido e da dor, porém com a persistência das lesões. Foi, então, encaminhado ao Serviço de Alergia para avaliação e acompanhamento.

Na primeira consulta, relata reação semelhante, nos mesmos locais, cerca de dois meses antes, após uso de ibuprofeno e outras medicações que não recordava os nomes para um tratamento dentário. Nessa ocasião, suspendeu a medicação assim que a reação cutânea se iniciou e as lesões evoluíram para uma hipercromia residual. Relata, ainda, ter usado Dorflex® (dipirona + orfenadrina + cafeína) no intervalo entre as crises, sem quaisquer intercorrências.

No momento da consulta, o paciente apresentava-se em bom estado geral, sem quaisquer outras alterações que não as máculas eritemato-violáceas distribuídas nos membros inferiores, mão esquerda e palato e outras acastanhadas nos pés (Figura 1).

 


Figura 1
Máculas eritemato-violáceas: (A) palato, (B) lábio, (C) face posterior da coxa e (E) mão

 

Devido à hipótese diagnóstica de erupção pigmentar fixa, o paciente foi orientado a suspender medicamentos que continham ibuprofeno e nimesulida, utilizar paracetamol nos casos de dor, e agendar teste de contato com nimesulida e ibuprofeno.

O teste de contato foi realizado seis semanas após a resolução do quadro clínico. Foram testados a nimesulida e o ibuprofeno nas concentrações de 10% do princípio ativo em vaselina (na forma manipulada), e 30 % da forma comercial (comprimido macerado), em vaselina sólida como preparação extemporânea, além de vaselina como controle negativo. As preparações foram aplicadas no dorso (área sem lesão) e na face posterior da coxa esquerda (área de lesão residual). As leituras foram realizadas com 48 e 72 horas após a colocação do teste, sendo positiva (+) à nimesulida na segunda leitura, em ambas as concentrações, na região da coxa. Ibuprofeno e controle negativo não apresentaram reatividade (Figura 2).

 


Figura 2
Teste de contato: (A) leitura de 72 horas no dorso (pele sem lesão), (B) leitura de 72 horas (lesão residual)

 

DISCUSSÃO

As reações de hipersensibilidade a fármacos afetam cerca de 7% da população em geral, sendo os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) responsáveis por 21-25% dessas reações18. É de fundamental importância a identificação do agente causal a fim de evitar novas exposições e, consequentemente, novas crises.

No caso relatado, a positividade para a nimesulida define o responsável pela reação, comprovando assim o diagnóstico de EPF. Nos pacientes com EPF, as substâncias devem ser aplicadas na pele sem lesão (área sã, preferencialmente no dorso) e no local de lesão residual. O resultado, como no teste de contato padrão, segue os critérios do International Contact Dermatitis Research Group (negativo, duvidoso, positivo +, ++ ou +++), após as leituras realizadas em 48 e 72 horas.

Mesmo que as concentrações quanto à padronização e validação ainda não estejam disponíveis para todos os fármacos, o teste de contato é uma ferramenta de fácil execução, segura e eficaz. Através deste, demonstrou-se, com bastante relevância clínica, a reprodutibilidade considerável da lesão, confirmando a farmacodermia em questão, além de ter possibilitado identificar outros fármacos alternativos seguros para o uso.

 

REFERÊNCIAS

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