INTRODUÇÃO

Urticária solar é uma fotodermatose rara, caracterizada pelo surgimento de urticas associadas a prurido ou sensação de queimação na pele, minutos após exposição à radiação UVA, UVB ou luz visível, desaparecendo cerca de 1 a 2 horas após fim da exposição¹.

Considerada uma forma de urticária crônica induzida, aquelas desencadeadas por estímulos específicos, essa fotodermatose tem mecanismo fisiopatológico provavelmente IgE mediado, desencadeado por um fotoalérgeno ativado por particular espectro de luz². Situações de exposição solar intensa e prolongada podem resultar em quadros graves, com desenvolvimento de sintomas sistêmicos e anafilaxia³.

Embora uma parcela de indivíduos com urticária solar responda às terapias de primeira linha (anti-histamínicos de segunda geração associados ou não a fotoprotetores), há pacientes com doença grave refratária aos anti-H1 que requerem outros tratamentos, incluindo fototerapia, imunossupressores e imunobiológicos⁴.

O omalizumabe, anticorpo anti-IgE recombinante humanizado, já aprovado para o tratamento da urticária crônica espontânea, é recomendado e tem sido utilizado também como terceira linha nas urticárias crônicas induzidas, com resposta favorável⁵. Entretanto, dados sobre sua eficácia para tratamento da urticária solar são escassos, e limitados a pequenas séries e relatos de caso⁴.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, estudante de enfermagem, apresentava urticas, prurido e sensação de queimação nas áreas da pele descobertas e expostas à luz solar desde os 12 anos. Os sintomas iniciavam cerca de 15-20 minutos após se expor ao sol, com regressão total em até 30 minutos ao final da exposição. Nas crises mais graves, que ocorriam durante intensa exposição solar, além das urticas, a paciente apresentava hipotensão, dispneia e incontinência urinária.

O diagnóstico foi confirmado pelo teste de provocação, com exposição direta à luz solar por 20 minutos, tempo máximo para surgimento dos sintomas referido pela própria paciente. Quinze minutos após o início do teste, ela apresentou urticas e prurido nas áreas da pele exposta (Figuras 1, 2 e 3), com remissão total dos sintomas em 30 minutos após a exposição.

Figura 1
Teste de provocação com exposição à luz solar

Figura 2
Teste de provocação com exposição à luz solar

Figura 3
Teste de provocação com exposição à luz solar

Apesar do tratamento com dose quadruplicada de anti-histamínico de segunda geração, a paciente mantinha os sintomas. Com isso, sua qualidade de vida era extremamente prejudicada, já que não conseguia exercer suas atividades ao ar livre no período diurno devido ao incômodo e constrangimento causados pelas lesões de pele e prurido decorrentes da urticária.

Foi então proposto o tratamento adicional com omalizumabe 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, em dezembro de 2018. Dentro das duas primeiras semanas após a primeira aplicação, a paciente evoluiu com melhora dos sintomas, permitindo-lhe retomar suas atividades habituais ao ar livre no período diurno.

Neste caso, os efeitos da terapia anti-IgE foram avaliados sob o ponto de vista clínico, pois na ocasião das consultas iniciais, o Urticaria Control Test (UCT) na versão para o português do Brasil ainda não havia sido validado. O Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-QoL), por sua vez, não é realizado rotineiramente em nosso serviço, apenas em pacientes participantes de alguns estudos específicos.

Devido ao bom controle dos sintomas depois da introdução do omalizumabe, a paciente suspendeu por conta própria o anti-histamínico logo após a segunda dose da terapia anti-IgE, mantendo-se controlada da urticária apenas com o omalizumabe. Porém, seis meses depois, voltou a apresentar eritema e prurido nas áreas expostas à luz solar. Por esta razão, foi orientada a reintrodução do anti-histamínico em dose quadruplicada. Após essa medida, a paciente evoluiu novamente com controle dos sintomas.

DISCUSSÃO

A urticária é uma condição em que há o surgimento de urticas (lesões com edema central de tamanho variável cercado ou não por eritema reflexo, coceira ou sensação de queimação e natureza fugaz, com a pele retornando ao normal em até 24 horas) associadas ou não ao angioedema (edema repentino, pronunciado e deformante, da derme e subcutâneo ou membranas mucosas, acompanhado de dor, queimação ou prurido, e com resolução em até 72 horas). Sua classificação é baseada na duração dos sintomas (crônica quando é superior a 6 semanas) e na presença ou ausência de fatores desencadeantes específicos (induzidas ou espontâneas, respectivamente)⁵.

As urticárias crônicas induzidas (UCInd) são aquelas em que urticas e ou angioedema surgem após um estímulo específico, que pode ser físico (urticária ao calor ou frio, urticária de pressão tardia, urticária vibratória, dermografismo e urticária solar) ou não físico (urticária colinérgica, urticária de contato e aquagênica)^5,6. A prevalência estimada das UCInd é de 0,5% na população geral⁶. A urticária solar é um tipo raro de UCInd, que representa 7% das fotodermatoses⁷, e até cerca de 0,5% de todas as urticárias¹. Afeta predominantemente o sexo feminino, principalmente nas terceira e quarta décadas de vida, podendo estar associada a outras urticárias crônicas em até 16% dos casos, e à atopia em cerca de 30%^1,8,9.

O quadro característico da urticária solar é o surgimento de urticas em áreas não cobertas do corpo, geralmente em até 15 minutos após a exposição à luz solar, e que têm remissão espontânea em no máximo 24 horas. Entretanto, existem casos descritos de lesões que aparecem horas após a exposição à luz, levando tempo superior a 24 horas para remissão, em regiões não expostas do corpo (tecidos finos), e até mesmo se manifestando somente com angioedema^10-12. No presente caso, a paciente apresentava um rápido surgimento das lesões, com rápida resolução do quadro, mesmo sem a utilização de medicações.

A fisiopatologia da urticária solar não é totalmente conhecida, porém a hipótese atual é de que se trate de um mecanismo que envolve uma reação de hipersensibilidade IgE-mediada ou do tipo 1 de Gell e Coombs. Após a exposição solar, uma molécula precursora conhecida como cromóforo seria ativada por um espectro de luz específico, tornando-se um fotoalérgeno imunologicamente ativo. Estes auto-alérgenos se ligariam à IgE específicas nos mastócitos, provocando a desgranulação e liberação de mediadores inflamatórios, principalmente a histamina, responsáveis pelos sintomas.

Atualmente, a urticária solar é classificada em dois tipos, segundo o mecanismo envolvido: no tipo I, há a presença de anticorpos IgE específicos contra cromóforos anormais presentes somente em pessoas acometidas; no tipo II, há a presença de IgE específica contra cromóforos normais. Esta diferença é evidenciada no teste de transferência sérica passiva de pacientes com urticaria solar para controles saudáveis, em que somente controles que receberam a transferência de pacientes com o tipo II têm o teste positivo, com o surgimento de urticária^1,8,10,13.

Os indivíduos com urticária solar reagem a diferentes espectros de luz (UVA, UVB, Luz Visível) e a gravidade do quadro depende do tempo, intensidade e área exposta ao espectro de luz específico. Regiões da pele que são frequentemente expostas à luz tendem a ser menos sensíveis para o desenvolvimento das lesões, num fenômeno de tolerância mais conhecido como "hardening", e alguns comprimentos de onda de radiação (geralmente os mais longos) podem inibir a reação causada por outros (geralmente os mais curtos), num mecanismo conhecido como duplo espectro de ação^1,6,10. A maioria dos pacientes tem como gatilho os espectros de luz visível, UVA e a associação de luz visível e UVA¹⁰. Quadros com sintomas sistêmicos e anafilaxia podem ocorrem com a realização de "banhos de sol" ou exposição de grandes superfícies corporais à luz^1,7,8,10. Além da urticária, a paciente apresentou, quando intensamente exposta ao sol (ex. praia), sintomas circulatórios (hipotensão), respiratórios (dispneia) e neurológicos (liberação de esfíncter urinário), caracterizando anafilaxia e necessidade de tratamento urgente¹⁵.

Outras fotodermatoses (erupção polimorfa à luz, erupção fotoalérgica, fototoxicidade por droga, Lupus eritematoso cutâneo) e urticárias induzidas (por calor e colinérgica) podem ter sinais e sintomas que se confundem com a urticária solar, e por isso é fundamental a confirmação diagnóstica com o teste de provocação^6,7. O fototeste ou fotoprovocação é realizado com a exposição da superfície cutânea (20 a 25 cm²) a uma fonte emissora de diferentes espectros de luz (UVB, UVA, luz visível) com diferentes doses (UVA: 2,4-3,3-4,2-5,1-6 J/cm² e UVB 24-33-42-51-60 mJ/cm²). O teste é considerado positivo caso haja surgimento de urticas após 10 minutos da exposição^6,10. Entretanto há pacientes que não apresentam positividade no fototeste ou mesmo só reagem a espectros de luz combinados (ex. UVA + luz visível)⁹. A determinação do espectro de luz e da dose necessária para desencadear as lesões é importante para o tratamento (fototerapia), profilaxia (protetor solar com filtro específico, janelas com bloqueio UV específico) e acompanhamento do tratamento (doses mais altas de exposição sem lesões)^8,14. A dose eritematosa mínima (DEM) de urticária, que é a menor quantidade de energia efetiva para produzir o surgimento da reação, pode ser determinada expondo, a uma distância de 10 cm da fonte de luz, uma área de 1 cm² de pele¹⁶. Na indisponibilidade de uma fonte de emissão de diferentes espectros de luz, outras opções para fotoprovocação são com lâmpada de projetor de slides (luz visível), luz negra fluorescente (UVB e UVA), luz solar fluorescente (UVB e UVA) e lâmpada infravermelha¹⁷. Optamos pela confirmação do diagnóstico expondo a paciente à luz natural, uma forma simples e econômica de reproduzir os sintomas, mas que não fornece informações específicas sobre espectro e dose necessária de exposição.

Além do uso de protetores solares, o tratamento inicial da urticária solar segue o mesmo algoritmo recomendado para as demais urticárias, com anti-histamínicos de segunda geração em doses padronizadas ou até quadriplicadas⁵. No entanto, muitos pacientes não têm o controle adequado dos sintomas, e outros tratamentos foram experimentados, como fototerapia, PUVA, ciclosporina A, bloqueador de receptor de leucotrieno, imunoglobulina, antimaláricos e plasmaferese, com resultados variáveis^1,5,8,18. Seguindo as recomendações das diretrizes atuais, e considerando possível eficácia e conhecida segurança, optamos por introduzir o omalizumabe⁵.

O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado, com a capacidade de se ligar ao IgE circulante e inibir a interação entre o IgE e o receptor de alta afinidade do mastócito (FcεRI), consequentemente diminuindo o IgE livre e reduzindo a expressão do FcεRI¹⁹. Como o mecanismo proposto para o surgimento das lesões na urticária solar é pela ligação do IgE no FcεRI do mastócito, a ação do omalizumabe nesta via pode interferir e suprimir o processo de surgimento dos sintomas²⁰.

Em um total de 24 publicações que somam 66 pacientes ^2,3,21-42 tratados com omalizumabe, 77,3% (51) dos indivíduos evoluíram com controle completo, 13,7% (9) tiveram resposta parcial e 9% (6) não apresentaram resposta com a medicação. Três pacientes apresentaram controle apenas com a utilização de doses mais altas (> 450 mg/mês)^32,33,40, e três pacientes foram refratários mesmo com doses de 600 mg/mês, sugerindo que a resposta é individual para cada paciente, e pode ser dose-dependente em casos específicos.

Na maior série de casos, com 20 pacientes, Morgado-Carrasco e cols. definiram a resposta no controle clínico (RCC) da urticária solar com a pontuação do Escore de Atividade da Urticária (Urticária Activity Score) de sete dias (UAS7) igual a zero. Também avaliaram o Teste de controle da urticária (Urticária Control Test) (UCT controlado > 12) e a presença de efeitos adversos. O RCC foi atingido com doses de 300 mg/mês em 16 pacientes e com o aumento para 450 mg/mês em dois, porém mesmo com a progressão da dose para 600 mg/mês, dois pacientes não tiveram resposta. Um terço atingiu o RCC somente após 4 meses de tratamento, demonstrando que além do aumento de dose, pode ser necessário a terapia mais prolongada para atingir o controle da urticária solar.

No presente artigo relatamos o caso de uma paciente com urticária solar refratária ao uso de anti-histamínicos em dose quadriplicada, com reação grave após a intensa exposição solar e que apresentou controle rápido e duradouro com o uso de omalizumabe. No nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado no Brasil de tratamento eficaz de urticária solar com omalizumabe.

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