INTRODUÇAO

As doenças que cursam com sibilância sao extremamente comuns na infância, sendo responsáveis por inúmeras consultas em serviços de emergência, hospitalizaçoes e gastos com medicamentos¹. Estudos prospectivos indicam que a maioria dos lactentes sibilantes apresenta sintomas de forma transitória, evoluindo com remissao espontânea dos sibilos^2,3. Entretanto, muitos lactentes apresentam quadros graves e/ou recorrentes que, nao raramente, evoluem com sequelas ou com persistência dos sintomas⁴.

A asma é uma doença de alta prevalência no Brasil, acometendo cerca de 24% dos escolares e 19% dos adolescentes no nosso meio⁵. Apesar de nao ser facilmente diagnosticada em lactentes, a asma é um dos principais diagnósticos a ser considerado nos lactentes com sibilância recorrente. Estima-se que um terço dos asmáticos já apresente sintomas no primeiro ano de vida, sendo a manifestaçao precoce da doença um marcador de gravidade⁶.

O estudo EISL (Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes) representa um marco na investigaçao epidemiológica da sibilância e da asma em lactentes, pois de forma pioneira estudou com método padronizado e validado^7,8 a prevalência e o impacto dessas doenças em múltiplos centros da América Latina e da Europa¹. Os dados brasileiros deste estudo sao derivados de sete capitais, com quase 13.000 entrevistas, e claramente destacam a importância da sibilância na infância precoce. De acordo com o estudo EISL, praticamente metade dos lactentes brasileiros apresenta algum episódio de sibilância no primeiro ano, um quarto apresenta quadros recorrentes, e 10% já recebe o diagnóstico médico de asma¹. Além de documentar o impacto da sibilância no primeiro ano de vida, o estudo EISL também procurou identificar fatores de risco ou proteçao a esses quadros. Desta forma, as infecçoes respiratórias precoces, o gênero masculino, a história familiar de asma e a presença de tabagismo materno na gestaçao e de eczema atópico foram identificados como os principais fatores de risco, enquanto que o aleitamento materno foi fator de proteçao⁹.

Recentemente, o ganho de peso acelerado na infância tem sido apontado como fator de risco para diversos problemas respiratórios, como maior incidência de sibilância precoce¹⁰, de sintomas respiratórios na idade pré-escolar¹¹ e de asma na idade escolar¹².

O objetivo deste estudo foi avaliar possíveis associaçoes entre diferentes padroes de ganho de peso no primeiro ano de vida com a prevalência e gravidade de sibilância e asma entre os lactentes participantes do estudo EISL em sete capitais brasileiras.

MÉTODOS

Este estudo analisou as respostas ao questionário padronizado do estudo EISL realizado em cinco cidades brasileiras: Sao Paulo (SP), Recife (PE), Curitiba (PR), Belém (PA) e Cuiabá (MT). Detalhes dos métodos do estudo EISL podem ser consultados em publicaçoes prévias^1,7. De modo resumido, o questionário padrao do estudo EISL foi aplicado a pais e/ou responsáveis de lactentes entre 12 e 15 meses de idade que procuravam atendimento de rotina em unidades básicas de saúde ou compareciam em campanhas de vacinaçao. Aprovaçao do Comitê de Ética local e consentimento informado dos pais e/ou responsáveis foram obtidos em todos os centros participantes.

Os seguintes dados do questionário EISL foram avaliados: presença de sibilos no primeiro ano de vida (pergunta 1); presença de sibilância recorrente no primeiro ano de vida (três ou mais episódios, pergunta 2); necessidade de procura de serviço de emergência para tratamento de episódio de sibilância (pergunta 8); hospitalizaçao por sibilância (pergunta 10); e diagnóstico médico de asma (pergunta 11). Foram considerados como tendo sibilância grave os lactentes com sibilância recorrente que apresentaram hospitalizaçao por sibilância, ou mais de seis episódios de sibilância.

Também foram analisados os dados referidos de peso ao nascimento, do pesono momento da entrevista e do tempo de aleitamento materno. Os dados de peso foram utilizados para cálculo do escorez (z) do peso para idade¹³ utilizando o programa WHO Anthro versao 3.0.1. Os lactentes foram classificados como com "ganho de peso acelerado" e "ganho de peso excessivo" quando a variaçao do escore z para idade no primeiro ano de vida foi superior a 0,67 e 2,01, respectivamente¹⁴.

Todos os dados foram agrupados em uma planilha Excel 2007 e a análise estatística foi feita pelo software IBM SPSS versao 18.0 para Windows. A associaçao dos diferentes padroes de ganho de peso com os desfechos de sibilância e asma foi avaliada pelo teste do Qui-quadrado. Análise de regressao logística foi realizada para avaliar conjuntamente a associaçao dos padroes de ganho de peso e do aleitamento materno com os desfechos de sibilância e asma. Teste t de Student para amostras independentes foi empregado nas comparaçoes das variáveis numéricas e teste de Pearson para estudo das correlaçoes. Considerou-se o nível de significância de 0,05 para a rejeiçao da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Dos 10.347 questionários coletados, 1.188 foram excluídos da análise por falta de dados sobre os pesos. Entre os 9.159 lactentes avaliados, 2.104 eram de Sao Paulo, 788 de Recife, 2.235 de Curitiba, 3.023 de Belém e 1.009 de Cuiabá. Do total, 4.512 (49,2%) lactentes eram do sexo masculino e 4.051 (44,2%) apresentaram sibilância no primeiro ano de vida. As prevalências das diferentes questoes do questionário EISL referentes à sibilância estao expostas na Tabela 1.

Os dados antropométricos referidos sao mostrados na Tabela 2. Ganho de peso acelerado foi observado em 5.097 (55,7%) lactentes, e ganho de peso excessivo em 1.904 (20,8%). O tempo médio de aleitamento materno referido foi de 4,6 ± 2,4 meses, e 4.392 (48,0%) lactentes foram amamentados até o sexto mês de vida. A sobreposiçao dos valores do peso ao nascimento e do peso com um ano de vida dos lactentes avaliados, com os valores previstos é mostrada na Figura 1.

Figura 1 - Sobreposiçao dos valores referidos de peso ao nascimento e com um ano de vida (curvas em linhas traçejadas) com os valores previstos (curvas em linhas contínuas)

Na análise univariada, o ganho de peso acelerado associou-se, de forma significante, com maior ocorrência de sibilância recorrente e de hospitalizaçoes por sibilância (Tabela 3), enquanto que o ganho de peso excessivo associou-se com maior ocorrência de sibilância grave, hospitalizaçoes por sibilância e diagnóstico médico de asma (Tabela 3). Nas duas análises, a presença de aleitamento materno por pelomenosseis mesesassociou-se, de forma significante, com menor ganho de peso no primeiro ano de vida (Tabela 3).

O ganho de peso acelerado persistiu associado, de modo significante, às hospitalizaçoes por sibilância, quando avaliado em conjunto com a presença de aleitamento materno (pelo menos seis meses) em análise de regressao logística(Tabela4). Nestaanálise conjunta, o ganho de peso excessivo permaneceu associado de modo significante às hospitalizaçoes por sibilância e com o diagnóstico médico de asma (Tabela 4).

O ganho de peso, em escore z, foi maior nos lactentes com diagnóstico de asma do que nos sem este diagnóstico (média: 1,06z versus 0,91z,respectivamente; p= 0,01), nos lactentes com hospitalizaçao por sibilância (média: 1,15z versus 0,90z; p < 0,001)enos com sibilância grave (média: 1,05z versus 0,91z; p = 0,01). O ganho de peso em escore z se correlacionou negativamente com o peso de nascimento (r = -0,60; p < 0,001).

DISCUSSAO

Neste estudo avaliamos o ganho de peso no primeiro ano de vida de um grande número de lactentes brasileiros, selecionados de forma aleatória e distribuídos por capitais de todas as regioes do país. Já é sabido que os padroes de ganho de peso na infância têm se alterado rapidamente nos últimos anos no Brasil. Dados da Pesquisa Nacional de Demografia em Saúde, de 2006, mostraram que 6% das crianças menores de um ano no Brasil já sao consideradas obesas, provavelmente em decorrência de práticas inapropriadas de alimentaçao, como a interrupçao precoce do aleitamento materno e a introduçao inadequada de alimentaçao complementar¹⁵. Mesmo assim, os achados do nosso estudo nao deixaram de ser surpreendentes. A elevada proporçao de lactentes com ganho de peso no primeiro ano de vida superior a 0,67 escore z do peso para idade, um reconhecido ponto de corte para se avaliar mudanças relevantes da condiçao nutricional^16,17, associada à ainda extremamente elevada proporçao de lactentes com ganho de peso superior a 2,01 escore z (o triplo do ponto de corte), claramente alertam para uma possível epidemia de obesidade infantil em nosso país e evidenciam a necessidade da implementaçao de políticas públicas de prevençao e orientaçao nutricional para essa faixa etária.

O ganho de peso excessivo em fases precoces da vida tem sido considerado um dos mais importantes fatores relacionados ao desenvolvimento de doenças crônicas nao transmissíveis. Esse período é considerado crítico, uma vez que por um lado os sistemas e órgaos se encontram em franco crescimento e desenvolvimento, mas ainda sao imaturos. Por isso, nesta fase, as repercussoes aos agravos sao muito mais intensas e duradouras. Esse conceito é chamado de programaçao metabólica¹⁸.

Fortes evidências já correlacionaram o ganho de peso acelerado nos primeiros anos de vida com obesidade em fases posteriores da infância e na idade adulta^16,19. A obesidade, por sua vez, é cada vez mais relacionada com a asma, havendo um nítido paralelismo entre o aumento da prevalência das duas doenças nas últimas décadas²⁰. Os mecanismos envolvidos na inter-relaçao entre essas duas doenças ainda nao estao totalmente esclarecidos e envolvem fatores genéticos, hormonais, imunológicos e mecânicos²¹. Além desses,ainflamaçao, presente nas duas doenças, tem sido descrita como um mecanismo central na sua associaçao²⁰. A obesidade é apontada como um fator de risco para o desenvolvimento de asma²², para maior gravidade da doença²³, para maior comprometimento de funçao pulmonar²⁰ e pior resposta ao tratamento²¹.

Poucos estudos, até o momento, avaliaram a associaçao entre o ganho de peso nos primeiros anos de vida e a prevalência e gravidade de sibilância e asma. Recentemente, van der Voort et al. publicaram os resultados do seguimento de uma coorte de 5.125 recém nascidos holandeses acompanhados até os quatro anos de vida¹¹. Nesta coorte, o ganho de peso acelerado no primeiro trimestre de vida associou-se significantemente com maior ocorrência de sintomas respiratórios como sibilância, dispneia e expectoraçao. Em outra coorte europeia, de 9.806 recém-nascidos alemaes seguidos até os 10 anos de vida, também houve associaçao do ganho de peso acelerado nos dois primeiros anos de vida com maior prevalência de crianças com diagnóstico médico de asma¹². Estes achados sao concordantes com os encontrados no presente estudo, aonde o ganho de peso acelerado associou-se principalmente com as formas mais graves de sibilância (hospitalizaçoes e sibilância recorrente, Tabela 3). De acordo com os nossos dados, a associaçao do ganho de peso no primeiro ano de vida com a sibilância e a asma parece depender, em parte, da intensidade do ganho de peso. Quando analisamos os lactentes com ganho de peso excessivo, encontramos maior número de associaçoes significantes com os desfechos de sibilância grave e também com o diagnóstico médico de asma (Tabela 3). Outros autores também já encontraram achados semelhantes¹².

O escasso número de publicaçoes relativas à associaçao entre o ganho de peso nos primeiros anos de vida e o desenvolvimento de sintomas respiratórios dificulta análises mais conclusivas, mas, em consonância com os nossos achados, essa associaçao aparentemente se concentraem desfechos referentes à sibilância de maior gravidade. O estudo de Paul et al. ilustra esta afirmaçao¹⁴. Neste estudo, após seguimento de 197 lactentes por período de três anos, houve associaçao significante entre o ganho de peso acelerado nos primeiros anos de vida e maior necessidade de cursos de prednisona e de visitas a serviços de urgência para o tratamento de crises desibilância, naohavendoassociaçaocom outros desfechos, como o número de dias livres de sintomas¹⁴. A própria coorte alema já citada¹², nao encontrou associaçao entre o ganho de peso no primeiro ano de vida à presença de sibilância, mas apenas com o diagnóstico médico de asma. O próprio diagnóstico médico de asma, difícil de ser realizado nos primeiros anos de vida, provavelmente reflete este mesmo achado, já que tende a se concentrar nos lactentes que apresentam episódios de sibilância mais graves e/ou recorrentes.

O menor crescimento pulmonar no primeiro ano de vida, observado em lactentes com ganho de peso acelerado, foi apontado como um dos possíveis mecanismos responsáveis pela maior morbidade respiratória dessas crianças²⁴. Este mecanismo também poderia explicar a maior ocorrência de sibilância recorrente observada em lactentes com ganho de peso acelerado após bronquiolite viral²⁵.

Um possível viés na análise da relaçao entre o ganho de peso precoce e o desenvolvimento de sibilância e asma é a presença do aleitamento materno. Sabe-se que o aleitamento materno é um dos fatores mais importantes relacionados à programaçao do ganho de peso em fases precoces da vida²⁶. Os lactentes amamentados crescem de forma diferente daqueles que recebem fórmulas infantis, com tendência a ganhar menos peso, mas sem prejuízo no crescimento estatural²⁶. Este fato pode ser observado em nosso estudo, com prevalências de amamentaçao até o sexto mês de vida menores nos lactentes com ganho de peso acelerado ou excessivo (Tabela 3). Além disso, o aleitamento materno é um conhecido fator de proteçao para sibilância nos primeiros anos de vida, identificado pelo próprio estudo EISL⁹. Assim, a persistência da associaçao significante entre o ganho de peso acelerado e excessivo com hospitalizaçoes por sibilância e do ganho de peso excessivo com o diagnóstico médico de asma na análise conjunta com os dados de aleitamento materno (Tabela 4) reforçam a validade dos nossos achados.

Em nosso conhecimento, este é o primeiro estudo latino-americano a avaliar as relaçoes entre o ganho de peso no primeiro ano de vida e a prevalência de sibilância e asma. A identificaçao de um fator de risco evitável para a asma e para a sibilância grave pode ser particularmente importante para lactentes de alto risco, nos quais pouco se pode atuar de forma preventiva, uma vez que os principais fatores envolvidos ou sao genéticos (história familiar de asma, por exemplo) ou de difícil intervençao, como as infecçoes virais.

A principal limitaçao deste estudo, em nossa opiniao, foi a utilizaçao de dados referidos e nao mensurados de peso nas análises. Seguramente a mensuraçao dos valores de peso traria maior confiabilidade aos nossos achados. Entretanto, o ganho de peso dos lactentes é um dos principais indicadores de saúde na percepçao dos pais que, usualmente, o monitoram cuidadosamente.

Em conclusao, a maioria dos lactentes avaliados no presente estudo apresentou ganho de peso superior ao esperado durante o primeiro ano de vida. O ganho de peso acelerado e oganho de peso excessivo no primeiro ano de vida foram associados, de modo significante, às formas mais graves de sibilância, enquanto que o ganho de peso excessivo também foi associado ao diagnóstico médico de asma, independentemente da presença do aleitamento materno.

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Este trabalho foi vencedor do Prêmio Sociedade Luso-Brasileira, XXXIX Congresso Brasileiro de Alergia e Imunopatologia 2012.

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