INTRODUÇÃO

Não é conhecida a patogênese da anafilaxia idiopática, sendo ela, portanto, diagnosticada por exclusão daquelas com etiologia estabelecida. Ocorre, como nas demais anafilaxias, a ativação mastocitária, com desgranulação e liberação de seus vários mediadores imuno-inflamatórios^1-6.

As biópsias cutâneas destes pacientes mostram um aumento no número de mastócitos, porém, inferior ao observado na mastocitose sistêmica indolente⁷. Na anafilaxia idiopática foi documentado que após um episódio agudo havia aumento de células T ativadas CD3+HLA DR+, e que também havia mais células B ativadas CD19+CD23+ nos pacientes em remissão⁸.

A corticoterapia prolongada por 4-6 semanas pode reduzir o número e a gravidade dos episódios anafiláticos e induzir uma remissão definitiva. Felizmente, a mortalidade na anafilaxia idiopática é rara⁹.

A epinefrina autoinjetora deverá ser sempre prescrita. Com o tratamento preventivo medicamentoso, o prognóstico em longo prazo é favorável.

ATUALIZAÇÃO OBJETIVA DA ANAFILAXIA IDIOPÁTICA

A anafilaxia idiopática foi primeiramente descrita em 1978, por Roy Patterson, no Departamento de Alergia e Imunologia da Universidade Northwestern, em Chicago, EUA¹⁰. O diagnóstico é por exclusão das demais modalidades anafiláticas. Nos episódios agudos, todos os pacientes apresentam urticária, angioedema, ou ambos¹¹. Apesar da etiologia da anafilaxia idiopática ser desconhecida, o seu prognóstico costuma ser bom. A classificação dos diferentes tipos de anafilaxia idiopática está listada na Tabela 1¹².

A triptase sérica está elevada na fase aguda da anafilaxia idiopática, retornando ao normal após a resolução do quadro anafilático. Na mastocitose sistêmica, a triptase sérica permanece sempre elevada. Não foi documentada autoimunidade e nem gatilhos alergênicos nos pacientes com anafilaxia idiopática. Na fase aguda da anafilaxia foi evidenciada a elevação das células T CD3+HLA DR+ em comparação com pacientes em remissão. No período remissivo documentou-se a elevação basal de células B ativadas (CD19+CD23+). O significado destas alterações imunológicas permanece obscuro^8,13.

É fundamental um diagnóstico preciso, e um projeto operacional de ação emergencial para os pacientes com anafilaxia idiopática^14-15. As manifestações clínicas são as mesmas que as das outras anafilaxias, sendo que a urticária e o angioedema (Figuras 1 e 2) são os mais comuns. Como em qualquer anafilaxia, o risco maior é o da obstrução respiratória alta (edema laríngeo) e o colapso cardio-circulatório. A administração de epinefrina intramuscular na face anterolateral da coxa é imprescindível, e, caso necessário, pode ser repetida cerca de 5 minutos após. Todo paciente com anafilaxia idiopática deve sempre portar epinefrina autoinjetável, pois o quadro agudo é rápido, grave e potencialmente fatal, podendo aparecer subitamente em qualquer momento ou local¹⁶.

Figura 1 Angioedema labial em adulto com anafilaxia idiopática

Figura 2 Angioedema vulvar em criança com anafilaxia idiopática

O diagnóstico diferencial da anafilaxia idiopática inclui: a mastocitose sistêmica indolente, as síndromes de ativação mastocitária monoclonal, alergia à galactose-alfa-1,3 galactose (oligossacarídeo presente na carne vermelha de vaca, porco e carneiro), anafilaxia-induzida por exercícios (com e sem dependência alimentar e medicamentosa), angioedema hereditário (congênito e adquirido), feocromocitoma, síndrome carcinoide, anafilaxia oral acarina, alergia ao Anisakis simplex, disfunção das cordas vocais, escombroide, alergia ao sêmen, alergia ao látex, diferentes manifestações psicossomáticas (síndrome do pânico, globus hystericus, e a síndrome autoinduzida de Münchausen), bem como as tradicionais e mais frequentes modalidades de anafilaxia (alergia a alimentos, medicamentos e insetos Himenoptera). O tratamento da crise na anafilaxia idiopática é semelhante ao das outras anafilaxias, e responde bem à epinefrina intramuscular. Em longo prazo, o tratamento oral preventivo é eficaz: prednisona/prednisolona 40-60 mg/dia por cerca de 2 semanas, com progressiva redução por pelo menos mais 2 semanas até a sua suspensão, anti-histamínicos anti-H1 e anti-H2, cetotifeno, albuterol, anti-leucotrienos, cromoglicato de sódio, e omalizumabe^17-18.

O principal diagnóstico diferencial da anafilaxia idiopática é a mastocitose sistêmica e as síndromes de ativação mastocitária monoclonais. A dosagem da triptase sérica basal ajuda, pois é normal na anafilaxia idiopática, podendo ser elevada nas síndromes de ativação mastocitária monoclonais, e aumentada na mastocitose sistêmica indolente (valores acima de 20 ng/mL). Podem também auxiliar neste diagnóstico diferencial: a determinação da mutação de KIT D816V (sangue e medula óssea), e a própria biópsia/aspiração da medula óssea. Documentou-se que 14% dos pacientes que inicialmente tinham o diagnóstico de anafilaxia idiopática, após estes exames, foram rediagnosticados como realmente apresentando a doença de ativação mastocitária monoclonal¹⁹.

Com a identificação da alergia IgE-mediada à galactose-alfa-1,3-galactose (alfa-gal), responsável pela anafilaxia tardia após a ingestão de carne vermellha de mamíferos não-primatas, diminuiu nos EUA o número de casos inicialmente rotulados como anafilaxia idiopática. Isto ocorreu apenas no sudeste americano, onde habita o carrapato estrela. Documentou-se que 9% de pacientes americanos diagnosticados como anafilaxia idiopática tinham, na verdade, IgE anti-alfa-gal²⁰. Em um centro terciário americano de Alergia-Imunologia, o percentual de anafilaxia idiopática caiu de 59% para 35% após a rotineira pesquisa de IgE anti-alfa-gal²¹. No Brasil faltam dados sobre esta nova alergia.

Nós relatamos os primeiros casos brasileiros de anafilaxia idiopática, adulto²² e criança²³. Mais casos devem ser documentados adequadamente em nosso meio.

CONCLUSÕES

A anafilaxia idiopática ocorre em mais de 10% de todos os casos documentados de anafilaxia, podendo chegar a 35% em algumas estatísticas. É mais comum em mulheres adultas. Ocorre ativação mastocitária liberando os seus mediadores imuno-inflamatórios citoplasmáticos. Há aumento basal da ativação de linfócitos B no sangue periférico. Na crise anafilática foi documentado o aumento da ativação de linfócitos T, quando comparada a pacientes em remissão. Não se verificou a existência de autoanticorpos anti-IgE. O diagnóstico é por exclusão das outras anafilaxias de etiologia conhecida. Responde bem à corticoterapia. É fundamental a prescrição de epinefrina autoinjetora. Quando não ocorre resposta aos corticoides orais, administrados por algumas semanas, torna-se necessário rever o diagnóstico de anafilaxia idiopática. O prognóstico é bom e pode ocorrer remissão definitiva. A triptase sérica eleva-se na fase aguda da anafilaxia e retorna a valores normais uma vez a crise resolvida. Na mastocitose sistêmica, ao contrário, há persistente elevação da triptase sérica. Os pacientes necessitam instruções claras pertinentes à sua conduta emergencial nos episódios anafiláticos.

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