INTRODUÇÃO

Estima-se que mais de 300 milhões de pessoas no mundo sejam portadoras de asma, e que haverá aumento considerável do número de pacientes com asma nos próximos 20 anos, na ordem de mais de 100 milhões de casos até 2025¹. Dados brasileiros mostram cerca de 20 milhões de acometidos, o que corresponde a quase 10% da população do país². Para além do impacto epidemiológico, as alergias prejudicam consideravelmente a qualidade de vida, especialmente em crianças e adolescentes, através de implicações físicas inerentes à doença e ao impacto emocional, relacionado ao absenteísmo escolar, estresse, faltas ao trabalho, depressão, distúrbios afetivos, insônia e depressão^3,4.

No cenário do aumento do número de casos e da gravidade das doenças atópicas e da ausência de padrões mundiais para diagnóstico, foi apresentado, em 1991, o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), que objetivou a valorização dos estudos epidemiológicos sobre alergias, permitindo análises comparativas entre diferentes regiões através de um método único e padronizado⁵.

O estudo ISAAC tornou viável a avaliação e comparação da prevalência de tais condições na faixa etária pediátrica em diferentes partes do mundo, além de fornecer subsídios para estudos etiológicos posteriores em genética, estilo de vida, cuidados médicos e poluição atmosférica, capazes de afetar essas doenças^1,5.

No Brasil, existe uma diversidade de condições ambientais e socioeconômicas que podem ser identificadas como fatores de risco para o desenvolvimento e agravo de doenças alérgicas. Ademais, a dimensão continental do país é um limitante importante para o conhecimento sobre a real prevalência das atopias^5,6.

Desse modo, as pesquisas epidemiológicas, além de contribuírem para o esclarecimento dos mecanismos etiopatogênicos envolvidos na gênese e desenvolvimento da asma, também fornecem meios para a detecção da gravidade das manifestações e incrementam informações sobre as realidades local e mundial dessas afecções, o que possibilita a intervenção sobre esses diversos cenários.

Este estudo objetiva determinar a prevalência de asma, rinite e eczema em adolescentes e verificar a existência de associação entre essas afecções, sexo e tipo de escola (pública ou privada), comparando os resultados com dados nacionais e internacionais.

METODOLOGIA

O estudo é analítico, observacional e com delineamento do tipo transversal, baseado na aplicação do questionário escrito (QE) ISAAC com adolescentes de 13 a 14 anos de idade, matriculados na redes de ensino fundamental públicas e privadas de Imperatriz/ MA. Essa faixa etária, por oferecer maior operacionalidade e grande retorno dos questionários, bem como refletir o período de maior mortalidade da asma, foi a escolhida⁵.

O município, localizado ao Sudoeste do estado do Maranhão (latitude 5°31'33 sul e longitude 47°28'33 oeste), distante 629,5 km da capital, São Luís, é a segunda cidade mais populosa do estado do Maranhão, com 247.505 habitantes⁷. O clima é tropical, quente e úmido. Há duas estações: a da chuva, que vai de dezembro a abril, e a da seca, que vai de maio a novembro. A temperatura média gira em torno de 29 ºC. A média pluviométrica do município é de 1.530 mm anuais, sendo março o mês mais chuvoso (315 mm) e julho o mais seco (7 mm)⁸.

A autorização para a realização da pesquisa foi fornecida pela Secretaria Municipal de Educação e pelo diretor de cada instituição de ensino. Vinte e seis escolas públicas de 27 e 4 instituições privadas de um total de 10 aceitaram a solicitação, o que contabilizou 30 colégios participantes. Os questionários escritos foram aplicados em data e horário estabelecidos pela instituição, pelo pesquisador e na presença de um representante da coordenação.

O cálculo amostral considerou o intervalo de confiança de 95% e erro máximo admissível de 3%, obtendo 1.129 adolescentes. Para tal, considerando a taxa de perda de 15%, composta por TCLE não autorizados pelos pais e questionários incorretamente preenchidos, foram abordados 1.300 escolares.

A cidade foi dividida em 4 macrorregiões, através de sorteios aleatórios dentro de cada grupo, a fim de que a pesquisa alcançasse o território municipal homogeneamente. Foram excluídas do estudo as escolas da zona rural.

O questionário escrito do estudo ISAAC é formado por 20 questões de múltipla escolha, distribuídas da seguinte forma: 8 questões sobre asma, 6 sobre rinite e 6 sobre eczema. Foi considerado portador de asma ativa (AA) aquele que respondeu positivamente sobre a presença de sibilos no último ano (questão A2); asma grave (AG) para sibilos atrapalhando a fala nos últimos 12 meses (questão A5); e diagnóstico de asma quando "Alguma vez na vida você já teve asma?" (questão A6) foi respondida positivamente. Para a rinite ativa (RA), "último ano com problema de espirros, coriza ou obstrução nasal na ausência de resfriado" (questão R2) foi o critério utilizado; a gravidade dessas manifestações foi abordada na questão R5, que avalia o grau de interrupção das atividades diárias por sintomas nasais; o diagnóstico de rinite deu-se na resposta positiva à "Alguma vez na vida você teve rinite?" (questão R6). A resposta positiva à questão E2 "Nos últimos 12 meses, você teve manchas com coceira na pele, que apareciam e desapareciam por pelo menos 6 meses?" considera o adolescente como portador de eczema ativo (EA); a gravidade do eczema considerou a interrupção do sono causada pela coceira (questão E5) e "Alguma vez você teve eczema?" (questão E6) determinou o eczema diagnosticado.

Deve-se esclarecer que o questionário escrito ISAAC foi desenvolvido para análise epidemiológica, e, assim, é limitado para uma análise clínica: respostas afirmativas ou mesmo negativas isoladamente não confirmam nem afastam o diagnóstico clínico definitivo da alergia investigada⁵.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão sob o parecer n° 3.051.932. Após a fase de coleta, os dados foram digitados em dupla entrada num banco de dados Epi-Info versão 7.2. O teste do qui-quadrado analisou as associações entre os sintomas de asma, eczema atópico e rinite e comparações entre gênero, o tipo de escola (pública ou privada) e o sexo. Foram consideradas significantes as análises com p < 0,05 (5%).

RESULTADOS

Dos 1.332 questionários entregues, 1.132 foram considerados válidos, o que correspondeu a um aproveitamento de 84,9%. Desses, 45,5% (n = 515) são do gênero masculino, e 54,5% (n = 617) do gênero feminino. Adolescentes de escolas privadas responderam a 17,4% (n = 197) dos questionários válidos.

"Sibilos alguma vez na vida" obteve alta taxa de positividade, bem como a presença de asma ativa. Os dados sobre "número de crises de sibilos no último ano" e de "sibilos impedindo o sono", "sibilo dificultando a fala", "sibilo após exercícios físicos" e "tosse seca noturna sem infecção" e a estratificação por gênero estão dispostos na Tabela 1.

A resposta negativa à questão inicial "sibilos alguma vez na vida" (questão A1) implicava a ausência de respostas às questões A3, A4 e A5. Portanto, apenas 506 estudantes responderam a estas. A frequência de 1 a 3 crises de sibilos no último ano entre os gêneros masculino e feminino foi de 23,9% (n = 123) e 24,5% (n = 151), respectivamente. Quarenta e quatro alunos (8,7%) referiram ter apresentado 4 a 12 crises no último ano, com 33 escolares sendo do sexo feminino. Verificou-se relação significante (p < 0,01) entre asma grave tanto para a presença de 4 ou mais crises nos últimos 12 meses (n = 23; OR: 0,25; IC95%: 0,1-0,5), quanto para o sono atrapalhado pelo chiado no peito (n = 26; OR: 0,4; IC95%: 0,2-0,7).

Houve predominância do sexo feminino para todas as manifestações alérgicas, com significância em diversos pontos: crises de sibilância no último, sono prejudicado por chiado, tosse seca noturna na ausência de infecção, sintomas nasais e de eczema e diagnóstico de rinite.

O subdiagnóstico de 18,3% (n = 207), avaliado como a ausência de diagnóstico médico na presença de sintomas ativos nos últimos 12 meses, predominou em escolares da rede privada (29% vs. 18,1%). Setenta e quatro adolescentes (6,5%) com AA tinham o diagnóstico de asma.

Encontrou-se maior prevalência dos diagnósticos de rinite (OR: 0,46; IC95%: 0,3-0,6) e eczema (OR: 0,5; IC95%: 0,3-0,7) em adolescentes da rede privada. Nestes, também foi significativamente mais frequente a sibilância após os exercícios físicos (OR: 0,69; IC95%: 0,5-1), a tosse seca noturna sem infecção (OR: 0,47; IC95%: 0,3-0,6) e a rinite grave (OR: 1,93; IC95%: 1,1-3,5) (Tabela 2).

Sobre a distribuição sazonal dos sintomas de rinite, houve predomínio no terceiro trimestre, com pico no mês de agosto, declínio no último trimestre e aumento progressivo das manifestações no primeiro semestre do ano (Figura 1).

Figura 1 Distribuição mensal dos sintomas de rinite ativa em adolescentes de 13 a 14 anos de idade. Imperatriz, Maranhão, Brasil, 2018

Rinoconjuntivite alérgica apresentou correspondência com sintomas nasais graves (n = 3,5%; p < 0,01; OR: 0,387; IC95%: 0,2-0,7). Foi observada também forte relação entre a presença de sintomas de asma e de rinite (n = 13,9%; p < 0,01; OR: 2,19), as manifestações graves dessas alergias (n = 1,1%; p < 0,05; OR: 0,4) e ao próprio diagnóstico médico de ambas as afecções (n = 5,91%; p < 0,01; OR: 2,08). Entre os escolares com espirros, coriza ou obstrução nasal nos últimos 12 meses, 13,1% (n = 148) apresentaram o diagnóstico médico de rinite. As comparações de rinite e eczema com o gênero estão apresentadas nas Tabelas 3 e 4, respectivamente.

Sintomas ativos de eczema relacionaram-se à rinite ativa (n = 7,1%; p < 0,01; OR: 3,64), e eczema atrapalhando o sono relacionou-se à asma grave (n = 1,4%; p < 0,01; OR: 0,27). Sessenta e oito adolescentes com diagnóstico de eczema apresentaram mais sintomas de asma no último ano (n = 6%; p < 0,01; OR: 1,8).

DISCUSSÃO

Houve predomínio do sexo feminino (54,5% vs. 45,5%), tendência observada na maioria dos centros de pesquisa brasileiros que utilizaram o questionário ISAAC. Resultados de estudos em 233 centros de 97 países mostraram prevalência de asma atual atingindo entre 13,2 a 13,7% dos adolescentes. Os estudos brasileiros sobre o assunto evidenciaram prevalência geral média de 19%. Imperatriz, por sua vez, pode ser considerada um centro de alta prevalência de resposta positivas para asma ativa (AA), alcançando 26,4% (n = 299) dos adolescentes. Em um estudo com metodologia semelhante, realizado em São Luís (MA), capital do estado, 12,7% dos adolescentes tinham AA⁹.

A menor prevalência de asma em adolescentes do sexo masculino está em acordo com estudos que demonstram que a asma é mais frequente nos meninos durante a infância, e nas meninas durante a adolescência. Entre os motivos, há aumento do calibre médio das vias áreas maior em meninos que em meninas durante a adolescência, alterações hormonais típicas da fase, e ao fato de as meninas exporem mais seus problemas que os meninos. Ademais, adolescentes do sexo feminino tendem a superestimar os sintomas, enquanto os meninos tendem a subestimá-los^10-12.

A asma grave (AG), avaliada como dificuldade na fala atribuída ao sibilo, alcançou 8,5% dos escolares, acima tanto da média brasileira (4,3%-4,7%) quanto da média nordestina (5,47%), e se mostrou, assim como em estudos semelhantes, significativamente relacionada à quantidade elevada de crises e à interferência do chiado no sono nos últimos 12 meses. A identificação da gravidade da sibilância tem importância traduzida para além da mortalidade diretamente implicada, na probabilidade aumentada de persistência das crises na vida adulta naqueles adolescentes com manifestações não controladas^10,13.

Países da América Latina, além de alta prevalência de asma, também possuem altas taxas de asma grave, relacionadas à dificuldade de acesso à assistência médica e aos medicamentos básicos, inclusive aos inalatórios, essenciais para o controle da doença14. Imperatriz, quando comparada aos demais estudos nacionais, obteve importantes índices, situando-se entre os três centros de mais elevada prevalência de asma ativa. Em relação aos países latino-americanos, também houve superioridade de AA no município maranhense⁹.

A presença de tosse seca noturna na ausência de infecção respiratória, apesar de pouco específica, esteve presente em metade da população estudada, o que aumenta sobremaneira sua sensibilidade como componente do espectro asmático⁵. A sibilância após atividade física, por sua vez, interfere no prognóstico, uma vez que pode perdurar como único sintoma da doença, atrasando o seu diagnóstico. Em Imperatriz, a taxa de respostas positivas a essa pergunta alcançou 21,5%¹⁰. Assim, apesar de muito frequente, a asma ainda encontra altos índices de subdiagnóstico e de subtratamento.

Foi observada relação significativa entre sintomas ativos, gravidade e diagnóstico de asma e rinite (Tabela 5). Há evidências da relação entre as doenças atópicas das vias aéreas superior e inferior, reforçadas através da constatação de que a maior parte dos pacientes com asma também tem rinite, e que até 40% dos pacientes com rinite alérgica tem asma, inclusive com maior número de visitas aos serviços de emergências e de hospitalizações, quando comparados àqueles com asma sem rinite^15,16. A rinoconjuntivite aguda, ao mostrar relação com a gravidade dos sintomas nasais, corrobora para o seu caráter de identificação dos indivíduos atópicos¹⁷.

Apesar de outros estudos mostrarem que a prevalência de rinite foi maior no meses com maior índice pluviométrico^12,18, em Imperatriz, ao contrário, houve mais queixas de problemas nasais nos meses menos chuvosos (Figura 1). Esse achado pode estar associado a outros fatores interferentes na apresentação sintomática, como a presença de alérgenos ambientais, temperatura e condições genéticas intrínsecas^16,19.

A atividade atual do eczema e o sono atrapalhado pela coceira cutânea obtiveram prevalências próximas às nacionais e regionais. A "marcha atópica", descrita como a tendência de a dermatite atópica antevir o

desenvolvimento de outras alergias, está evidenciada tanto nas relações de gravidade de asma e eczema quanto na associação entre dermatite crônica e sibilância no último ano, demonstradas na Tabela 5. A coexistência dessas afecções tem importante impacto negativo na qualidade de vida dos doentes e de seus familiares^20-22.

O subdiagnóstico de asma (29% vs. 18%), rinite (28,5% vs. 17,7%) e eczema (9,3% vs. 7%) foi mais prevalente em escolares da rede privada do que os das escolas públicas, provavelmente devido à maior taxa de respostas positivas sobre sintomas alérgicos pelos adolescentes da rede particular (Tabela 2). Apesar dessa superioridade, em ambos os grupos houve elevado subdiagnóstico, relacionado desde a um menor acesso geral a serviços de saúde até à dificuldade de compressão dos termos médicos pela família e pelo entrevistado^5,6,10.

O crescimento e a gravidade das alergias, corroborados com os dados dessa pesquisa, têm aumentado de forma não uniforme em todas as regiões do mundo. Essa percepção vem sendo atrelada à "hipótese da higiene", que descreve que algumas tecnologias, como a imunização e o uso de antibióticos de amplo espectro, e os comportamentos humanos, como mudanças no estilo de vida e exposições ambientais, têm modulado uma resposta inflamatória diferencial a antígenos comuns^23,24.

O estudo, apesar de não ter alcançado a amostra base do estudo ISAAC, de 3.000 participantes, encontrou resultados igualmente relevantes, uma vez que a quantidade final de questionários foi representativa e a metodologia seguiu as recomendações operacionais da pesquisa base⁵.

Por fim, conclui-se que a cidade de Imperatriz possui uma das mais elevadas prevalências de asma, rinite e eczema em adolescentes dentre todos os centros brasileiros, inclusive de manifestações graves, e alto grau de subdiagnóstico. A partir dessa constatação, a identificação dos possíveis fatores locais implicados e a intervenção do gestores de saúde sobre o panorama preocupante das manifestações alérgicas no município devem ser seguidas a esta pesquisa.

AGRADECIMENTO

À Matheus Amorim Nepomuceno, pela colaboração na coleta dos dados.

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