INTRODUÇÃO

A anafilaxia é uma reação sistêmica aguda, grave e potencialmente fatal. A prevalência estimada de anafilaxia durante a vida é de 0,05 a 2%. Estudos epidemiológicos sugerem que a anafilaxia ocorra mais frequentemente na comunidade do que em ambientes hospitalares e, na maior parte dos casos, em crianças e adolescentes¹. Os agentes desencadeantes variam de acordo com a idade, sendo os alimentos a causa mais frequente de anafilaxia fatal em crianças, e os medicamentos e o veneno de insetos nos adultos e idosos¹.

No entanto, os dados relacionados à prevalência e à incidência de anafilaxia são escassos, especialmente em nosso meio, assim como dados sobre os desencadeantes mais importantes e frequentes. Entre 2008 e 2010, Solé e col. avaliaram os dados de 634 pacientes registrados espontaneamente por médicos de 15 países da América Latina em uma plataforma on-line. Este estudo permitiu observar que os medicamentos foram a principal causa de reações anafiláticas, e que menos de 30% dos pacientes foram tratados de forma adequada².

Com a intenção de conhecer melhor os aspectos clínicos e epidemiológicos relacionados às reações anafiláticas, Worm e col. desenvolveram um registro on-line para permitir a coleta padronizada de informações de diversos centros, em diferentes regiões³. As informações obtidas a partir desse registro certamente auxiliarão no aperfeiçoamento do diagnóstico e do tratamento da anafilaxia, assim como na provisão de meios para avaliar e priorizar medidas preventivas, diminuindo o risco de novas reações³. A utilização desta plataforma em nosso meio poderá auxiliar no entendimento destes mesmos aspectos epidemiológicos e clínicos, em nossa população.

Nosso objetivo foi descrever o perfil epidemiológico e as características das reações de pacientes com diagnóstico de anafilaxia assistidos em ambulatório especializado de alergia, a partir do registro de dados clínicos e do resultado das investigações realizadas.

PACIENTES E MÉTODOS

Estudo unicêntrico e retrospectivo, realizado no ambulatório de Alergia da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), na cidade de São Paulo/SP, no período de maio de 2017 a junho de 2018.

Foram incluídos os dados de prontuário médico de 150 pacientes com diagnóstico confirmado de anafilaxia⁴. Os dados relativos à reação anafilática, assim como as investigações realizadas para determinar a sua etiologia, foram transferidos a um questionário padrão. Este questionário, originalmente desenvolvido em inglês, está disponível on-line no site ANAPHYLAXIE.net⁵. Os dados coletados foram transferidos para o Network for Online-Registration of Anaphylaxis (NORA)⁵ e organizados, automaticamente, em uma planilha eletrônica própria (Microsoft Office Excel^®) para análise. Os pacientes foram identificados no registro eletrônico por um número, preservando a sua identidade.

Dentre os 150 pacientes, 117 tiveram os desencadeantes confirmados pela pesquisa de imunoglobulina E (IgE) específica in vitro (Immunocap^®)⁶ e/ou in vivo (puntura e/ou intradérmico)^6,7 e/ou teste de provocação oral^6,8.

Dos 117 pacientes cuja etiologia foi confirmada, em 104 foi relacionada a drogas ou alimentos. As variáveis analisadas em relação a estes desencadeantes foram: sexo (masculino e feminino), idade (< 18 anos e ≥ 18 anos), tempo entre a exposição e a reação (< 10 minutos e ≥ 10 minutos), ambiente onde ocorreu a reação (hospitalar/clínica e não hospitalar), tratamento realizado ou não com adrenalina IM, conhecimento prévio do desencadeante, gravidade (de acordo com os critérios de Brown: moderada e grave)⁹ e antecedentes pessoais de atopia (asma, rinite alérgica [RA], dermatite atópica [DA] e alergia alimentar [AA]).

Já a gravidade da reação (moderada ou grave) foi avaliada de acordo com: sexo (masculino e feminino), idade (< 18 anos e ≥ 18 anos), tempo entre a exposição e a reação (< 10 minutos e ≥ 10 minutos), ambiente onde ocorreu a reação (hospital/clínica e não hospitalar), tratamento realizado ou não com adrenalina IM, desencadeante envolvido (alimentos ou drogas) e conhecimento prévio ou não do desencadeante da reação.

De acordo com a natureza das variáveis estudadas, foram empregados testes paramétricos ou não paramétricos fixando-se em 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade.

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIFESP, protocolo CAAE 80287417.4.0000.5505. Todos os procedimentos foram iniciados somente após a aprovação do estudo. Pela natureza do estudo - análise de banco de dados - houve dispensa por parte CEP da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Foram avaliados os dados de 150 pacientes com idades entre 43 dias de vida e 67 anos (66% menores de 18 anos, média de 16 anos e mediana de 8,5 anos), sendo 52% homens. Cerca de 47% dos pacientes apresentavam antecedente pessoal de atopia: AA (45%), RA (38%), asma (30%) e DA (11%).

As principais manifestações clínicas da anafilaxia foram as cutâneas (angioedema e urticária), associadas às respiratórias (dispneia e sintomas de rinite) (Tabela 1).

O tempo entre a exposição ao desencadeante e o início da reação foi variável: 53,3% a manifestaram em menos de 10 minutos, 24% entre 10 e 30 minutos, e 17,3% após 30 minutos ou mais. Não houve informação em 5,3% dos prontuários. Apenas um paciente apresentou reação bifásica (5 horas após a inicial), porém o desencadeante suspeito foi AINE, não confirmado.

A maioria dos pacientes apresentou anafilaxia em ambiente não hospitalar: 59% em domicílio, 5,2% em outro local (jardim/parque/escola/creche). Em 32% as reações ocorreram em ambiente hospitalar/clínica.

Dos 150 pacientes inicialmente incluídos, 46 (31%) referiam ter manifestado alguma reação alérgica prévia à anafilaxia, e em 83% deles (38/46) o fator desencadeante dessas reações foi o mesmo responsável pelo episódio de anafilaxia: alimento (74%), droga (13%), veneno de inseto (10) e látex (3%).

Com relação ao tratamento recebido para a reação anafilática: 8% não informaram, 14% dos casos receberam tratamento exclusivamente domiciliar com anti-histamínicos via oral (VO), e 78% foram tratados em ambiente hospitalar. No hospital/clínica, cerca de 58% receberam adrenalina (57% IM e 0,6% inalatória), 47% anti-histamínicos (22% VO e 25% via endovenosa [EV]), 44% corticosteroides sistêmicos (18% VO e 26% EV) e 10% broncodilatador (inalatório). Receberam expansão volêmica e oxigenioterapia, 3% e 9% dos pacientes, respectivamente. Após essa abordagem inicial, 23% foram hospitalizados: 15% em leito de observação por até 24 horas, e 8% em Unidade de Terapia Intensiva por mais de 24 horas.

Dentre os 117 pacientes que tiveram o desencadeante confirmado, os alimentos, as drogas e os venenos de insetos foram implicados em 52%, 37% e 9% dos casos, respectivamente (Tabela 2). As drogas e os alimentos foram os principais agentes apontados como desencadeantes suspeitos da anafilaxia para 28 pacientes cujo diagnóstico não foi confirmado. Em 3% dos prontuários não havia referência a qualquer desencadeante suspeito da reação.

Ao analisarmos os 104 pacientes cuja reação havia sido desencadeada por drogas ou alimentos, vimos ser mais comum anafilaxia no sexo masculino (66%), a ocorrência de reações moderadas (79%) e o desconhecimento prévio da reação (67%) (Figuras 1a, 1b e 1c).

Figura 1 Anafilaxias desencadeadas por drogas e por alimentos de acordo com: o sexo (a), a gravidade da reação (b), a idade (c), o tempo entre exposição e reação (d), o ambiente da ocorrência da reação (e), o uso de adrenalina IM (f), o antecedente pessoal de atopia (g) e o conhecimento prévio do desencadeante (h) (N = 104)

Não houve diferença significante entre as reações desencadeadas por alimentos e aquelas desencadeadas por drogas quanto ao sexo e a gravidade (Figuras 1a e 1b). Por outro lado, as anafilaxias desencadeadas por alimentos foram associadas mais frequentemente a pacientes mais jovens (< 18 anos), reações mais rápidas (< 10 minutos), ambiente não hospitalar, uso de adrenalina IM, conhecimento prévio do desencadeante e antecedente pessoal de atopia (Figuras 1d, 1e, 1f, 1g e 1h).

Manifestaram reações moderadas e graves: 87% (101/117) e 13% (16/117) dos pacientes, respectivamente. Ao analisarmos as anafilaxias confirmadas de acordo com a gravidade da reação (117/150), vimos que, na maioria dos casos ela ocorreu em ambiente não hospitalar (62%), e a maioria dos pacientes desconhecia previamente o desencadeante (66%) (Figuras 2a e 2b).

Figura 2 Anafilaxias moderadas e graves de acordo com a idade (a), o sexo (b), os desencadeantes (drogas e alimentos) (c), o tempo entre exposição e reação (d), o ambiente em que ocorreu a reação (e), o conhecimento prévio ou não do desencadeante (f) e o uso de adrenalina IM (g) (N = 117)

As reações graves, quando comparadas às moderadas, ocorreram mais frequentemente em ambiente não hospitalar, pacientes mais velhos (≥ 18 anos), mulheres, foram associadas a drogas e manifestações após 10 minutos ou mais após a exposição (Figuras 2a, 2c, 2d, 2e, 2f e 2g). De maneira semelhante, foi mais comum entre esses pacientes com manifestações mais graves o desconhecimento prévio do desencadeante e o uso de adrenalina (Figura 2b e 2g). Apesar disso, essas diferenças só atingiram significância no que dizia respeito à idade.

DISCUSSÃO

No Brasil, pesquisas sobre a epidemiologia da anafilaxia são escassas. De maneira geral, as reações anafiláticas ocorrem com maior frequência em maiores de 18 anos, e sexo masculino entre as crianças¹⁰.

Em nosso estudo, a maioria dos pacientes tinha menos de 18 anos, o que se justifica pela própria natureza de nosso serviço - referência em alergia pediátrica. Nessa faixa etária houve predomínio de meninos e, entre aqueles com 18 anos ou mais, o predomínio foi de mulheres, à semelhança do relatado por outros autores¹⁰.

Vários fatores têm sido associados a maior risco de anafilaxia, destacando-se em ordem decrescente a presença de história pessoal de asma, DA e de outras doenças alérgicas respiratórias¹¹. Embora não tenha sido nosso objetivo identificar possíveis fatores de risco associados à anafilaxia, observamos frequência elevada de relato de antecedente pessoal de doenças alérgicas, notadamente AA, RA e asma.

Com relação às manifestações clínicas apresentadas por nosso pacientes, verificamos que as cutâneas associadas às respiratórias foram as mais comuns, à semelhança do relatado por outros^3,12-16.

No tocante aos principais desencadeantes de anafilaxia, é descrito haver variações na dependência da faixa etária, meio ambiente e hábitos da população em estudo. Os alimentos têm sido apontados como os principais agentes etiológicos de anafilaxia ao redor do mundo, mais comumente em crianças, adolescentes e adultos jovens^3,16-22. No Brasil, os agentes etiológicos mais implicados têm sido medicamentos, alimentos e insetos¹⁹. Anafilaxias idiopáticas, por medicamentos e por venenos de insetos, costumam ocorrer em pacientes mais velhos^13,23. Em nosso estudo, os alimentos foram os mais envolvidos na anafilaxia de pacientes menores de 18 anos, mormente abaixo dos 4 anos (Tabela 2). Vimos, ainda, que entre as crianças menores de 4 anos, o leite de vaca e derivados e o ovo foram os mais frequentemente implicados. Amendoim, frutas secas, ovo e leite têm sido apontados como desencadeantes fundamentais de anafilaxia em populações pediátricas dos EUA²⁴.

Entre os maiores de 18 anos, as drogas foram os principais agentes etiológicos, sobretudo os AINEs^3,13-16. Salienta-se ainda que em nosso estudo apenas 3 pacientes menores de 12 anos tiveram seus quadros associados a drogas. Na América Latina, as reações anafiláticas induzidas por drogas ocorreram mais comumente em adultos e em mulheres em comparação às crianças e/ou adolescentes, sendo os AINEs os mais implicados²⁵. E quando essas reações ocorreram só em crianças, os AINEs também foram os mais implicados em um estudo brasileiro²⁶.

Uma das crianças incluídas em nosso registro tinha história de anafilaxia após vacinação para febre amarela. Ao submetê-la à investigação constatamos que a mesma era alérgica a ovo, e não referia história prévia de reação grave. Vale a pena ressaltar que a incidência de eventos adversos graves associados à vacina de febre amarela é rara, e que a maioria dos eventos adversos pós-vacinais são de natureza local (dor no local da aplicação)²⁷.

O tempo entre a exposição ao desencadeante e a reação anafilática variou, e na maioria das vezes foi de no máximo 30 minutos. As evidências disponíveis demonstram que após a resolução do quadro anafilático inicial, 10 a 20% dos pacientes podem ter uma nova onda de manifestações, mesmo na ausência de nova exposição ao desencadeante - reação bifásica²⁸, e frequentemente ocorrem na anafilaxia por alimentos²³. Em nosso estudo apenas um paciente (0,6%) teve anafilaxia bifásica, e a suspeita é que tenha sido desencadeada por droga.

Embora a maioria de nossos pacientes tenha manifestado anafilaxia em ambiente não hospitalar (principalmente domiciliar), porcentagem significativa deles (78%) recebeu tratamento em ambiente de emergência. Observamos ainda que mais da metade dos assistidos em ambiente hospitalar receberam o tratamento considerado de primeira linha para anafilaxia - adrenalina IM. Esta não tem sido a realidade observada em estudos nacionais ou mesmo internacionais^3,25,26. No estudo OLASA, por exemplo, a maioria das reações também ocorreu em domicílio e a maior parte dos pacientes foi assistida em hospital, porém a minoria recebeu adrenalina IM, isoladamente ou em associação com outra medicação³.

O sexo e a gravidade da reação não diferiram nas anafilaxias induzidas por drogas ou por alimentos (Figuras 1a e 1b). Por outro lado, os pacientes que tiveram a anafilaxia desencadeada por alimentos eram significantemente mais jovens (< 18 anos) e relatavam com maior frequência reações mais rápidas (< 10 minutos), em ambiente não hospitalar/clínica, receberam adrenalina, tinham conhecimento prévio desse desencadeante e antecedente pessoal de atopia. A anafilaxia induzida por drogas associou-se a risco maior de reação grave quando comparada aos outros desencadeantes, como alimentos e venenos de insetos, conforme o apontado por Worm e col.²⁹.

Pelos critérios empregados na determinação da gravidade⁹, constatamos que 13% dos registros apresentavam relato de reações consideradas graves. Quanto ao possível papel das variáveis analisadas sobre a gravidade, observamos que a idade pode ter influenciado a ocorrência de reações mais graves, que foram significantemente mais frequentes em pacientes com 18 anos ou mais, o mesmo foi documentado por outros⁹. Worm e col. também identificaram que idade mais avançada e mastocitose eram importantes preditores de risco para anafilaxia grave²⁹. Exercício físico vigoroso, sexo masculino e sobrecarga psicológica estavam frequentemente associados a reações graves, entretanto, os pacientes com asma tinham risco relativamente menor de desenvolver anafilaxia grave²⁹. Anafilaxia desencadeada por droga, história de doença alérgica e idade mais avançada foram identificados como preditores de reações graves em um estudo coreano³⁰.

CONCLUSÃO

A anafilaxia desencadeada por drogas ou por alimentos tem diferenças clínicas quanto à idade dos pacientes, ter antecedentes de atopia, o local onde a reação ocorre e o tempo para início da reação. A gravidade das reações anafiláticas associou-se à idade dos pacientes.

Mais estudos poderão confirmar ou não eventuais associações entre gravidade da reação anafilática e os demais fatores estudados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A divulgação de programas educacionais para a população em geral e de diretrizes de anafilaxia na comunidade médica deve ser incentivada buscando melhorar o conhecimento sobre esta emergência, assim como o seu diagnóstico e tratamento. Reconhecer rapidamente um quadro de anafilaxia e realizar tratamento precoce e adequado previne internação e óbito.

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