INTRODUÇÃO

Conjuntivite alérgica é doença inflamatória da conjuntiva ocular causada principalmente por mecanismo IgE-mediado. É o tipo mais comum de alergia ocular¹. Várias têm sido as propostas para classificar as alergias oculares. Segundo o mecanismo imunológico envolvido, tem sido classificada como: (a) Mediada por IgE: Conjuntivite alérgica sazonal (CAS), Conjuntivite alérgica perene (CAP), Ceratoconjuntivite vernal (CKV); (b) Mista (mediada por IgE e por célula): Ceratoconjuntivite atópica (CKA); (c) Mediada por célula: Blefaroconjuntivite de contato (BCC); e (d) Possivelmente não alérgica: Conjuntivite papilar gigante (CPG)². Muitas vezes a distinção clínica dessas formas não é tarefa fácil^1,2.

Estimativas sugerem que as alergias oculares afetam entre 15 e 20% da população mundial, ainda que a maioria dos estudos epidemiológicos avaliem sintomas não específicos da conjuntivite alérgica, esta pode estar associada a outros processos alérgicos como rinite, asma, dermatite atópica, entre outros. A fase 3 do International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) avaliou mais de um milhão de escolares (6-7 e 13-14 anos) de 236 centros em 98 países, e documentou variação muito ampla na prevalência de rinoconjuntivite entre os adolescentes (variação entre 1,0 e 45,0%; média 14,6%), assim como na prevalência de formas graves (0,0 a 5,1%). A prevalência maior de formas mais graves ocorreu nos países de baixa renda^3,4.

No Brasil, a prevalência de rinoconjuntivite entre adolescentes atingiu níveis próximos de 20,0%⁵. Utilizando o questionário escrito padrão do ISAAC, acrescido de alguns quesitos sobre sintomas específicos de conjuntivite alérgica, Geraldini e colaboradores documentaram ser 51,0% a prevalência de prurido ocular no último ano; 50,1% a de fotofobia; e 37,0% a de sensação de corpo estranho no olho entre os adolescentes por eles avaliados. Segundo os autores, a prevalência de conjuntivite alérgica foi 20,7%, sendo mais comum entre as mulheres. Vale destacar que 30,5% acusaram comprometimento importante das atividades diárias pela conjuntivite⁶. A presença de asma, rinite e dermatite atópica foram identificados como fatores de risco para conjuntivite alérgica^6,7.

O presente estudo teve por objetivo identificar fatores associados à conjuntivite alérgica de diferentes intensidades em pacientes acompanhados em ambulatório pediátrico especializado em doenças alérgicas, visando, assim, facilitar o diagnóstico, a terapêutica e a profilaxia dessa morbidade.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Estudo retrospectivo com análise de prontuários de pacientes (n = 120) com diagnóstico clínico de conjuntivite alérgica acompanhados no Ambulatório de Alergia e Imunologia Clínica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), de junho de 2016 a dezembro de 2017.

O diagnóstico de conjuntivite alérgica foi realizado por oftalmologista e baseado na presença da tríade de sintomas: hiperemia conjuntival, prurido ocular e edema^1,2, e/ou de lacrimejamento⁸.

Entre as variáveis estudadas destacamos: idade, gênero, idade ao início dos sintomas, idade ao diagnóstico, antecedentes pessoais e familiares de doenças alérgicas, tratamentos recebidos, fatores ambientais (exposição a animais, mofo, poluentes atmosféricos, fumaça de tabaco, produtos de limpeza), entre outros.

Segundo os medicamentos utilizados pelos pacientes, os mesmos foram classificados em: quadro não grave (lubrificante ocular, corticosteroide tópico nasal e anti-histamínico oral, colírio de corticosteroide e colírio de anti-histamínico), ou quadro grave (corticosteroide oral, imunossupressor tópico ou sistêmico e/ou com lesão corneana)⁸.

Todos os pacientes foram submetidos a testes cutâneos de leitura imediata, empregando-se bateria padronizada de aeroalérgenos: ácaros (D. pteronyssimus, D. farinae, B. tropicalis), baratas (B. germanica, P. americana), mix de fungos, cão e gato, além de controle positivo (histamina 1 mg/mL) e controle negativo (excipiente). Foram considerados como positivos os alérgenos que induziram o aparecimento de pápula cujo diâmetro médio fosse igual ou maior a 3 mm na leitura de 15 minutos⁹.

Entre os pacientes com formas graves, foram escolhidos de modo aleatório 15 pacientes que foram submetidos à pesquisa de IgE sérica específica, empregando-se o painel multiplex ImmunoCap-ISAC (Thermo Scientific, Suécia), ensaio semiquantitativo^10,11.

Os dados obtidos foram transferidos a banco de dados em planilha Excel^®. As variáveis categóricas foram apresentadas em unidades, e as contínuas em média e desvio padrão. Para análise estatística, as variáveis categóricas foram avaliadas pelo Teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher, e as contínuas pelo teste t de Student, fixando-se em 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo - Hospital São Paulo. Todos os pais ou responsáveis pelos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ou de Assentimento. O programa Excel^® 2013 foi utilizado para a análise descritiva dos dados obtidos.

RESULTADOS

A Tabela 1 reúne as características gerais dos pacientes com ceratoconjuntivite segundo a gravidade do quadro clínico. Nela observamos que 36 (30%) foram caracterizados como tendo quadro grave. Houve predomínio do gênero masculino entre os com formas graves (86,1% vs. 63,1%, respectivamente). Além disso, verificamos que a ausência de história familiar de conjuntivite alérgica esteve significantemente associada às formas leve/moderada de conjuntivite (RR; 0,27; IC95%: 0,05-1,61) (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta os dados clínicos, exposição ambiental, esquemas de tratamento e resultado dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata com aeroalérgenos de pacientes com conjuntivite alérgica segundo a gravidade da conjuntivite alérgica. Nela verificamos que o uso de lubrificantes oculares e imunossupressores tópico foi significantemente maior entre os com formas graves da doença. Vale destacar também que não houve diferenças com relação ao tipo do aeroalérgeno a que os pacientes estavam sensibilizados, ou mesmo ao número deles (mono, pauci [2-3] ou polissensibilizado [4 ou mais]) com relação à gravidade da conjuntivite.

Na Tabela 3 apresentamos os dados de pacientes com alergia ocular grave. Nela verificamos que 14/15 pacientes tinham alergia respiratória (asma e/ou rinite) associada ao quadro de alergia ocular. Entre eles, apenas 3 não se mostraram sensibilizados aos ácaros da poeira doméstica. A positividade de sensibilização aos alérgenos de gato (3/5) pelo teste cutâneo mostrou correlação com a determinação in vitro da IgE sérica específica ao Fel d 1. De maneira geral, predominou a sensibilização aos ácaros da poeira domiciliar (Tabela 3).

DISCUSSÃO

As doenças alérgicas oculares têm sido classificadas de forma distinta o que tem gerado dificuldades, sobretudo na realização de estudos colaborativos^1,2,12-14. A International Ocular Inflammation Society propôs a classificação das alergias oculares baseada no mecanismo imunológico envolvido, dividindo-as em três grupos: IgE mediada (CAS, CAP); IgE e não-IgE mediadas (CKV, CKA); e não-IgE mediada (BCC, CPG)¹⁴. Entretanto, apesar dos sintomas oculares serem apontados como de extrema relevância na caracterização dessas alergias oculares, ainda se faz necessária a elaboração de um sistema de estadiamento com base na gravidade da doença, e que permita a instituição de esquema terapêutico escalonado, assim como permita a avaliação objetiva em ensaios clínicos para estabelecer abordagem terapêutica mais apropriada^12,15.

Foi objetivo do presente estudo identificar fatores associados à maior gravidade de doenças alérgicas oculares, entre pacientes em seguimento em serviço especializado em doenças alérgicas, com o intuito de proporcionar melhor abordagem terapêutica desses pacientes. Por ser um estudo retrospectivo, as informações obtidas nem sempre foram completas e, muitas vezes, sobretudo nas formas mais brandas, não foi realizado exame oftalmológico.

Embora a conjuntivite alérgica seja apontada como a forma mais benigna de alergia ocular, pode comprometer de modo significativo a qualidade de vida, reduzir a produtividade no trabalho/escola, e aumentar o custo com saúde^1,2.

Os ácaros da poeira domiciliar, os epitélios de animais domésticos, assim como penas de pássaros, são os alérgenos mais comumente implicados na CAP, e esta forma está mais associada à forma persistente de rinite alérgica¹⁶.

Chamou-nos a atenção o fato de 45% dos pacientes avaliados serem sensibilizados a pelo menos um dos aeroalérgenos avaliados, sendo os ácaros da poeira domiciliar os de maior frequência, sem, no entanto, exercer qualquer ação sobre a gravidade da alergia ocular. Em estudo anterior, avaliando pacientes com CKV, observamos que 75% deles eram sensibilizados a pelo menos um aeroalérgeno, ácaros da poeira domiciliar. De forma diversa do presente estudo, a sensibilização a alérgenos de gato mostrou haver relação inversa e significante ao escore de gravidade da doença¹⁷. A resposta cutânea a alérgenos inalantes não é ferramenta diagnóstica útil para avaliar a gravidade clínica e o processo inflamatório e crônico em pacientes com CKV, foi a conclusão desse estudo¹⁷.

Verificamos que ser do sexo masculino, ter antecedente familiar de conjuntivite alérgica, usar lubrificantes e imunossupressores tópicos oculares foram fatores de risco associados à conjuntivite de maior gravidade (Tabelas 1 e 2). Parte desses achados pode ser explicada pelo fato de como os pacientes foram classificados segundo a gravidade. Os pacientes em uso de imunossupressores foram classificados como tendo conjuntivite grave. É descrito que o prurido ocular, a irritação e hiperemia conjuntival, sintomas comuns na conjuntivite alérgica, principalmente nas formas de CAS e CAP, são aliviados com o emprego de lubrificantes tópicos oculares^1,12, justificando a maior utilização em pacientes com formas graves.

O estudo de uma amostra de pacientes com formas graves de conjuntivite alérgica confirmou os dados observados. Todos os pacientes eram de sexo masculino, 93,3% deles tinham alergia respiratória associada, 80% tinham teste cutâneo de leitura imediata positivo a pelo menos um aeroalérgeno, e na maioria deles apresentava IgE sérica específica positiva a alérgenos de ácaros, e 66,7% eram sensibilizados a alérgenos de gato (Tabela 3).

À luz dos nossos resultados, ficamos tentados a concluir que formas graves de conjuntivite alérgica foram associadas ao sexo masculino, a ter história familiar de conjuntivite alérgica, e ser sensibilizado a ácaros da poeira domiciliar. Entretanto, o fato de ser estudo retrospectivo e por análise de prontuário, nos impõe uma limitação importante. Por outro lado, sabe-se que algumas alergias têm maior ocorrência ou são mais graves em pessoas com predisposição genética, ou seja, que receberam uma herança genômica alterada. Dessa forma, a associação entre formas mais graves de ceratoconjuntivite e a presença de histórico familiar de conjuntivite alérgica são congruentes, e ajuda a entender um pouco sobre as tendências de melhora e piora do paciente, podendo prever um prognóstico assertivo.

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