INTRODUÇAO

Rinite alérgica e asma sao doenças crônicas prevalentes em crianças e adolescentes^1-3 e é amplamente reconhecido que fatores genéticos e ambientais intervêm em sua patogênese. Estima-se que 60% a 78% dos asmáticos tenham rinite alérgica^4,5 e por esta razao o impacto epidemiológico e socioeconômico destas doenças nao pode ser negligenciado⁶.

Em estudos epidemiológicos de base populacional obteve-se variaçao de 10 a 20 vezes na prevalência da rinite alérgica e da asma entre os países localizados em diferentes latitudes nas duas últimas décadas. Como é improvável que a expressao de mutaçoes genéticas contribuiria para o aumento da prevalência da rinite alérgica e da asma neste curto período de tempo⁷, fatores ambientais poderiam ser os mais importantes para justificar tal variaçao¹.

Fatores genéticos concorreriam com cerca de 48% a 79% na heritabilidade da asma⁸. Porém, a prevalência crescente da rinite alérgica e da asma verificada nas últimas décadas em vários países nao pode ser explicada somente pela predisposiçao genética⁹. As razoes exatas desse aumento em alguns e reduçao em outros países nao foram ainda totalmente esclarecidas. Provavelmente estariam relacionadas com fatores ambientais, com destaque para as mudanças relacionadas à adoçao do estilo de vida ocidentalizado, entre eles, a maior permanência no interior das casas e com ela a exposiçao de crianças de forma contínua à poeira doméstica e as características da moradia, como é o caso da ventilaçao reduzida, que, por sua vez, favorece o desenvolvimento de fungos e ácaros. Também sao descritas outras razoes como o novo perfil das infecçoes virais na infância, o tabagismo materno durante a gestaçao, o tabagismo passivo na primeira infância e a exposiçao a poluentes atmosféricos^10-12. Sugere-se também que a diminuiçao da frequência das infecçoes bacterianas e/ou a reduçao da exposiçao às endotoxinas ambientais possam ter contribuído para o aumento da prevalência da asma nas últimas décadas^12,13.

A identificaçao dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento e agravamento da rinite alérgica e asma, como afecçoes isoladas ou associadas, é fundamental para a compreensao da patogênese dessas doenças, pela possibilidade de adoçao de medidas de prevençao e consequentemente a reduçao das exacerbaçoes, reduçao do impacto epidemiológico e socioeconômico e a melhora da qualidade de vida. Contudo, a real contribuiçao dos fatores ambientais, intra e extradomiciliares tem sido de difícil demonstraçao científica e ainda é motivo de controvérsias, uma vez que os estudos ainda nao demonstraram eficácia das medidas de controle ambiental na reduçao da prevalência atual ou do agravamento dos sintomas¹.

Objetiva-se apresentar, neste artigo de revisao, a análise dos fatores de risco intradomiciliares e dos poluentes ambientais associados à prevalência atual e ao agravamento da rinite alérgica, da asma e da comorbidade constituída pela rinite alérgica e asma.

MÉTODOS

Utilizaram-se bancos de dados eletrônicos do MEDLINE, LILACS e do Highwire e, de forma complementar, realizou-se a busca direta para a seleçao de artigos publicados entre 1990 e 2011. Utilizaram-se os seguintes descritores MeSH com operadores booleano: Asthma/epidemiology OR Bronchitis/epidemiology OR Rhinitis/epidemiology OR Rhinitis, Allergic, Perennial/epidemiology OR Comorbidity/epidemiology AND Risk Factors AND Environmental Pollution OR Air Pollution OR Air Pollution, Indoor OR Tobacco Smoke Pollution OR cigarette.

Foram localizados 332 trabalhos, sendo 73 revisoes. Os critérios para a seleçao dos artigos compreenderam artigos de revisao, metanálises, estudos de coorte, transversais e caso-controle, de base populacional, independente do tamanho amostral, que avaliaram os fatores de risco intra e extradomiciliares, associados à rinite alérgica e/ou à asma em crianças e adolescentes e ao agravamento dos respectivos sintomas, dando preferência a artigos mais recentes relacionados ao tema. Foram excluídos artigos correspondentes aos fatores de risco intra ou extradomiciliares associados às doenças em estudo, relacionados porém, a outra faixa etária que nao crianças e adolescentes.

RESULTADOS E DISCUSSaO

Associaçao de fatores intradomiciliares com a prevalência e o agravamento da rinite alérgica, asma e da comorbidade rinite alérgica e asma

Os alérgenos intradomiciliares mais comuns sao os ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis), esporos de fungos (Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata, Cladosporium herbarum), baratas (Blattella germanica e Periplaneta americana), epitélio de caes e gatos e pólens derivados do ambiente externo (por exemplo, Lolium multiflorum)^13-15.

A associaçao da exposiçao e possível sensibilizaçao aos alérgenos intradomiciliares é dependente da interaçao de vários aspectos, entre eles, os genéticos, a idade, grau da exposiçao e o tipo do alérgeno Dermatophagoides pteronyssinus². Rowe et al. avaliaram recém-nascidos que nao tinham nenhuma evidência de sensibilizaçao pré-natal. A reavaliaçao destas crianças aos dois anos de idade apontou sensibilizaçao à poeira domiciliar, o que demonstra o papel da interaçao dos fatores ambientais neste período (OR = 6,9; p < 0,001)¹⁶. Da mesma forma, quando crianças foram expostas a ácaros nos primeiros meses de vida a sensibilizaçao ocorreu de forma estatisticamente significativa aos quatro anos (OR = 3,0; p = 0,01) e a convivência com gato esteve associada à sensibilizaçao aos seis anos de idade (OR = 4,4; p < 0,001)¹⁷. Contudo, a exposiçao aaltas concentraçoes de alérgenos deste animal doméstico nao levou à sensibilizaçao em vista do mecanismo de tolerância imunológica^17,18.

Estudos de base populacional têm demonstrado a associaçao entre rinite alérgica easma ea sensibilizaçao a aeroalérgenos da poeira domiciliar, ao passo que, convivência com cao (OR = 2,2; p < 0,05)¹⁹ e presença de mofo nas paredes das residências (OR = 3,8; p < 0,05) estiveram associados à rinite alérgica²⁰. Na gênese da asma, observou-se forte associaçao à sensibilizaçao ao D. pteronyssinus (OR = 8,1; p < 0,001)¹⁵ e, em outro estudo prospectivo, associaçao da exposiçao à poeira domiciliar nos primeiros anos de vida com risco de asma aos sete anos (OR = 3,0; p < 0,05)¹⁵. Em crianças sensibilizadas aos alérgenos de gato(OR =5,3; p = 0,02) e cao (OR =5,2; p = 0,03)²², estimou-se que 32% dos novos casos de asma poderiam ser atribuídos à convivência com estes animais²³. Outros fatores dizem respeito à exposiçao na primeira infância a alérgenos da barata (OR = 1,2; p < 0,05)²⁴ e ao mofo e sua associaçao com asma (OR = 1,3; p < 0,001)²⁵.

Em estudo epidemiológico com 14.729 crianças chinesas, os fatores ambientais intradomiciliares, tais como a presença de mofo nas paredes do domicílio (OR = 1,9), a exposiçao das crianças nos dois primeiros anos de vida à fumaça de cigarro (OR = 1,9), e a convivência com gato (OR = 2,6) ou cao (OR = 1,6) apresentaram associaçao estatisticamente significativa com a asma (p < 0,05)²⁶. No Brasil, Moraes et al. observaram que a sensibilizaçao a baratas (OR = 9,3), a animais de estimaçao - cao ou gato - (OR = 3,9) e a ácaros (OR = 3,7) também foram fatores de risco associados estatisticamente à asma¹⁴.

Outros trabalhos avaliaram a exposiçao de crianças e adolescentes a ácaros (OR = 2,9; p = 0,04), alérgenos do gato (OR = 2,4; p < 0,05) e do cao (OR = 2,1; p < 0,05) e o agravamento dos sintomas de rinite alérgica e asma²⁷. Semelhante ao observado em outras revisoes da literatura, verifica-se evidências significativas da associaçao entre fatores de risco intradomiciliares e a morbidade da asma^28,29.

Por outro lado, há estudos que chegaram a resultados conflitantes em relaçao ao papel de tais fatores. Em estudos prospectivos de base populacional, como foi o caso daqueles conduzidos por Torrent et al., onde nao foi observada a associaçao entre sensibilizaçao precoce a ácaros e asma aos seis anos (OR = 0,7; p < 0,001)¹⁷, e por von Mutius et al., que igualmente nao encontraram associaçao entre a sensibilizaçao aos alérgenos do gato e asma (OR = 0,9) e rinite alérgica (OR = 0,7)³⁰. Em outro trabalho, observou-se associaçao negativa entre convivência com mais de dois animais de estimaçao (cao ou gato) no primeiro ano de vida e risco de atopia aos seis anos (OR = 0,2; p = 0,003)³¹.

Os efeitos da exposiçao às endotoxinas ambientais, parte integrante da parede celular de algumas bactérias, devem ser igualmente avaliados. Celedon et al. observaram que a exposiçao precoce a altas concentraçoes de endotoxinas ambientais foi associada ao aumento do risco de asma aos sete anos (OR = 3,5; p < 0,05), ao passo que a exposiçao a pequenas concentraçoes nao teve associaçao com asma aos sete anos (OR = 0,3)²¹. Isso se deve provavelmente ao efeito de irritaçao da mucosa respiratória por elevadas concentraçoes de endotoxinas ambientais que contribuiriam para o aparecimento de asma, enquanto as pequenas concentraçoes teriam efeito protetor, de acordo com as proposiçoes da Teoria da Higiene.

Em dois estudos europeus, denominados PARSIFAL (Prevention of Allergy - Risk Factors for Sensitization in Children Related to Farming and Anthroposophic Lifestyle) e GABRIELA (Multidisciplinary Study to Identify the Genetic and Environmental Causes of Asthma in the European Community [GABRIEL] Advanced Study) que avaliaram os fatores de risco para asma, os autores observaram que a exposiçao a bactérias em meio rural esteve relacionada de forma estatisticamente significativa ao menor risco da doença (OR = 0,6 e OR = 0,8, respectivamente)³².

Os efeitos das diferentes formas de tabagismo merecem consideraçao especial. Estudo realizado por Tsai et al., em Taiwan, mostrou que o tabagismo materno durante a gestaçao esteve associado ao agravamento da asma, pois houve aumento da frequência dos episódios de exacerbaçao (OR = 3,2)³³. Em outro trabalho, esta forma de tabagismo esteve associada à sua instalaçao (OR = 1,8)³⁴. Por sua vez, o tabagismo passivo durante os primeiros anos de vida mostrou-se associado à asma (OR = 1,4)³¹ e à rinite alérgica (OR = 2,7; p < 0,05)³⁴.

No Brasil, dois estudos demonstraram que a asma esteve associada ao tabagismo passivo(OR =1,6;p < 0,01 e OR = 2,0; p = 0,03)^35,36. Em um terceiro estudo, em crianças acompanhadas do nascimento aos seis anos de vida, obteve-se associaçao entre o tabagismo materno durante a gestaçao e asma (RR = 1,7; p = 0,05)³⁷.

Deve-se igualmente levar em consideraçao o número de cigarros consumidos por dia, já que o risco de asma foi maior (OR = 2,5; p < 0,01) em lactentes cujas maes fumavam mais de 10 cigarros por dia³⁸. Outro estudo revelou que a convivência de crianças com fumante que consumia mais de 20 cigarros por dia esteve associado à rinite alérgica já no primeiro ano de vida (OR = 2,7; p < 0,05)³⁴.

Na Tabela 1 estao incluídos os principais trabalhos de base populacional que avaliaram os fatores ambientais intradomiciliares associados à rinite alérgica e à asma, as características gerais das amostras estudadas e os principais resultados neles encontrados.

A Tabela 1 mostra que foram adotados diferentes delineamentos com predominância daqueles de coorte, ampla variaçao quanto ao tamanho amostral e aos critérios diagnósticos para asma e rinite alérgica. Observou-se associaçao inconsistente e nao repetitiva de fatores de risco intradomiciliares na patogênese passivo, convivência com gato, convivência com cao, da rinite alérgica e asma, cujos OR variaram de 1,3 a exposiçao a baratas e à presença de mofo nas paredes 8,1, como foi o caso da exposiçao a ácaros, tabagismo das residências.

A presença de mofo nas paredes das casas onde moravam as crianças, estudada em quatro dos trabalhos^20,24-26, revelou-se como fator de risco consistente, sendo possível que esta situaçao tenha contribuído para a proliferaçao de fungos e ácaros¹². A exposiçao aos alérgenos da barata mostrou-se significativa para a associaçao com asma^24,26.

Observam-se, contudo, outros estudos em que nao se obteve associaçao entre os alguns dos fatores de risco anteriormente mencionados, tais como poeira domiciliar com rinite alérgica e asma^17,18,40. Fato semelhante pode ser observado com os resultados sobre a convivência com gato e asma em que Lau et al. e Takkouche et al. nao encontraram associaçao significativa^40,41.

A importância do fator genético na interaçao com os fatores de risco intradomiciliares pôde ser observada em dois estudos, tais como aqueles conduzidos por Jaakkola et al. e Polk et al., nos quais constatou-se aumento da força de associaçao de fatores como o tabagismo passivo e a convivência com gato com a asma, quando havia história familiar de atopia^18,39.

A revisao bibliográfica nao identificou nenhum trabalho que tivesse avaliado a associaçao dos fatores de risco intradomiciliares com a comorbidade constituída pela rinite alérgica e asma.

Associaçao de poluentes ambientais com a prevalência e o agravamento da rinite alérgica, asma e da comorbidade rinite alérgica e asma

Entende-se como poluente atmosférico qualquer forma de matéria ou energia cuja intensidade, quantidade, concentraçao e outras características estejam em desacordo com os níveis estabelecidos por organismos nacionais ou internacionais afins e que torne ou possa tornar o ar impróprio, nocivo ou ofensivo à saúde, inconveniente ao bem-estar da comunidade, danoso à fauna e flora, prejudicial à segurança, ao uso e gozo da propriedade e às atividades habituais da populaçao⁴². No Brasil, em 1990, o Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) adotou padroes de qualidade do ar, ou seja, concentraçao de limites máximos tolerados acima dos quais a populaçao exposta sofreria danos à saúde⁴². Níveis acima de 150 µg/m³para a concentraçao de material particulado de 10 µm (PM10) sao considerados impróprios para a saúde. Os padroes de qualidade do ar adotados pela Organizaçao Mundial de Saúde sao mais rigorosos, com valores aceitáveis de PM10 menor que 50 µg/m³, inferior, portanto, àquele proposto pelo CONAMA⁴³.

O aumento expressivo na frota de veículos automotores acarreta elevaçao dos níveis de gás carbônico (CO₂) e de material particulado (PM) na atmosfera. Este último é composto por uma mistura de poluentes dependente da fonte emissora, tamanho e características físico-químicas das partículas. Partículas com diâmetro aerodinâmico menor que 10 µm sao denominadas inaláveis por sua característica de depositar e causar danos potenciais às vias aéreas inferiores e por possuir meia vida que varia de alguns dias até poucos anos. As partículas menores que 2,5 µm sao denominadas partículas finas, causadoras, portanto, de danos potenciais mais acentuados nos alvéolos⁴³.

Alguns autores sugerem que os poluentes ambientais promoveriam também a sensibilizaçao pelo fato de modularem a alergenicidade dos alérgenos inaláveis⁴⁴. Estudos sugerem que a lesao na mucosa das vias aéreas e a diminuiçao do clearence mucociliar induzidos pelos poluentes poderiam facilitar a penetraçao tissular e o acesso de aeroalérgenos nas células do sistema imunológico^45,46. Tal conjunto de alteraçoes contribuiria para um aumento da prevalência de rinite alérgica e asma em locais onde a concentraçao de poluentes ambientais excede aquele considerado aceitável para a saúde respiratória.

A associaçao dos poluentes ambientais com a gênese e/ou agravamento da rinite alérgica e asma constitui tema ainda controverso, pois que sao limitados os estudos prospectivos e ainda inconclusivos os resultados disponíveis. Há trabalhos que descreveram os efeitos nocivos dos poluentes ambientais na rinite alérgica e asma, primariamente por levar a um aumento dos episódios de exacerbaçao de ambas^47-49. No Reino Unido, por exemplo, Hajat e al. mostraram um aumento de 24,5% nas consultas por rinite alérgica ( p < 0,01) em crianças e adolescentes quando quatro dias antes da mesma houve elevaçao da concentraçao de dióxido de enxofre (SO₂ 13 a 31 µg/m³) e 37,6% de aumento nas consultas médicas por rinite alérgica (p < 0,001) com a elevaçao do ozônio (O₃, 6 a 29 ppb) no dia ou até três dias anteriores à consulta⁴⁷. White et al. demonstraram que o aumento do número de visitas a serviço de emergência por asma aguda em Atlanta, Estados Unidos da América era 37% maior nos dias em que a concentraçao máxima de O₃ excedia 11 ppb⁵⁰.

Observa-se também, em trabalho realizado em Taiwan, a associaçao da exposiçao ao SO₂ (OR = 1,4; p < 0,05) e a prevalência atual da rinite alérgica⁵¹, e em estudo de Rios et al. com crianças brasileiras residentes no Rio de Janeiro observou-se relaçao direta entre a prevalência de asma atual em adolescentes e poluiçao atmosférica, com prevalência de 19% e 15% em aéreas mais e menos poluídas, respectivamente (p = 0,002)⁵².

Contudo, em estudo transversal realizado na Alemanha, em 1992, para avaliar a associaçao entre a prevalência de asma e os níveis de poluentes ambientais em Leipzig, com maior nível de poluiçao e Munich, com níveis menores, foram avaliadas 6.081 crianças de 9 a 11 anos por meio de questionário padronizado, nao houve diferença para a prevalência de rinite alérgica (OR = 0,8), ou asma ativa (OR = 0,7)⁵³. Os autores sugeriram que outros fatores, distintos da poluiçao ambiental, estariam envolvidos na prevalência da asma.

No International Study of Asthma and Allergies in Childhood¹, que envolveu 721.601 crianças, maior poluiçao ambiental nao esteve associada ao aumento da prevalência de rinite alérgica e asma. Países ou regioes com alto nível de poluiçao ambiental, como é o caso da China e Leste Europeu mostraram prevalências baixas (4,2% e 9,2%, respectivamente), enquanto outras regioes com baixos níveis de poluiçao, como é o caso da Nova Zelândia, tiveram alta prevalência (24,5%) dessas doenças¹. Estudo ecológico, realizado por Anderson et al. que avaliou 105 centros em 51 países participantes da fase I do ISAAC, totalizando 513.153 crianças, nao demonstrou associaçao entre concentraçao média de 35 µg/m³ de PM10 a que essas crianças eram expostas e a prevalência da rinite alérgica e asma ativas (OR = 0,9; p < 0,001)⁵⁴.

Na Tabela 2, estao incluídos os principais trabalhos que avaliaram a associaçao dos poluentes ambientais com a rinite alérgica e a asma, características das amostras e principais resultados encontrados.

A Tabela 2 mostra que os estudos tiveram delineamentos diferentes com predominância dos estudos transversais e poucos estudos de coorte prospectiva. Variaram também quanto ao tamanho amostral, aos critérios diagnósticos para rinite alérgica e asma e ao tipo de poluentes analisados, o que pode limitar as conclusoes acerca de resultados conclusivos para a associaçao entre a exposiçao a poluentes ambientais com rinite alérgica e asma^54,55. No entanto, verificam-se outros estudos que encontraram associaçoes positivas entre esta exposiçao e o aumento das exacerbaçoes por ambas as enfermidades^47,51,57.

Observa-se que o SO₂ mostrou-se como um importante fator em relaçao à rinite alérgica^51,53 e seu agravamento⁴⁷, assim como a maior concentraçao de PM10 levou à associaçao com a prevalência^56,58 e agravamento⁵⁸ da asma. Rios et al. apontaram que a prevalência de asma esteve diretamente relacionada à poluiçao atmosférica em adolescentes do Rio de Janeiro⁵², diferentemente do estudo alemao em que nao se observou variaçao na prevalência da asma segundo o grau de exposiçao a poluentes ambientais⁵⁵.

Os principais poluentes ambientais associados à rinite alérgica e à asma nos estudos descritos acima, foram o SO₂, NO₂, CO, PM2,5 e PM10, e o OR variou de 1,1 a 1,8, com limite inferior do intervalo de confiança próximo de 1,0 na grande maioria dos estudos, o que revela uma força de associaçao menor ou até mesmo inexistente⁵⁵ quando se compara com os fatores intradomiciliares no desenvolvimento e agravamento dos sintomas da rinite alérgica e da asma (ver Tabela 1). A Tabela 3 resume os principais fatores de risco intra domiciliares e extra domiciliares associados a rinite alérgica e/ou a asma.

Por outro lado, determinar se os poluentes ambientais estao associados à rinite alérgica e/ou asma é tarefa difícil, pois sao múltiplos os fatores que interagem na patogênese de ambas. É imperativo que estudos prospectivos sobre o tema, apesar de onerosose complexos, sejam conduzidos para avaliar a associaçao da poluiçao ambiental na patogênese dessas enfermidades.

Associaçao entre a exposiçao simultânea a fatores de risco intradomiciliares e a poluentes ambientais com a prevalência e agravamento de rinite alérgica, asma, comorbidade rinite alérgica e asma

Como os demais seres humanos, crianças e adolescentes estao expostos, simultânea e cotidianamente, tanto a fatores de risco intra como extradomiciliares e por isso torna-se relevante verificar se a exposiçao concomitante a esses diferentes ambientes e seus múltiplos agentes irritativos, substâncias e alérgenos teria (ou nao) associaçao com a instalaçao e com o agravamento da rinite alérgica e/ou asma.

Após ampla pesquisa bibliográfica, foram identificados apenas dois estudos que avaliaram, de forma simultânea, a associaçao da asma com fatores intra e extradomiciliares. O primeiro deles, de corte transversal, foi realizado em Taiwan e envolveu 35.036 crianças de seis a quinze anos, no qual os autores avaliaram a prevalência da asma e fatores domiciliares relatados pelos pais, por meio de questionário, e a concentraçao de poluentes ambientais mais comuns (SO₂, NO₂, O₃, CO e elevada concentraçao de PM10) registrada em estaçoes de monitoramento e posteriormente comparadas com a percepçao dos pais quanto à poluiçao ambiental. Neste estudo a prevalência de asma esteve relacionada à exposiçao a baratas (OR = 1,3, p < 0,01), mofo visível nas paredes dos domicílios (OR = 1,2, p < 0,05) e à poluiçao ambiental (OR = 1,4, p < 0,01). Assim, a exposiçao aos fatores intra e extradomiciliares aumentou o risco de asma em crianças, apesar de os autores concluírem que o fator hereditário apresentou maior força de associaçao (OR = 2,5; p < 0,01) que os demais⁵⁹.

O segundo trabalho foi realizado na Polônia com 1.130 adolescentes de 13 a 15 anos, no qual observou-se associaçao da asma com tabagismo passivo (OR = 1,4; IC 95% 1,05 - 1.96 p <0,05), exposiçao a mofo nas paredes das residências (OR = 1,95; IC95% 1,08-3,53 p < 0.05) e residência próxima a estradas com trânsito intenso (OR = 1,93; IC95% 1,09-3,41 p < 0,05)⁶⁰.

Uma vez que as crianças e adultos estao expostos a ambientes intra e extradomiciliares com riscos potenciais, sob uma condiçao genética individual, a interaçao de todos estes fatores contribuiria para a associaçao com a rinite alérgica e asma, e com o agravamento de seus sintomas, demonstrando a relevância de estudos de investigaçao simultânea de riscos.

CONSIDERAÇOES FINAIS

A adoçao de medidas de controle ambiental para a prevençao primária durante a gestaçao, como a cessaçao do tabagismo materno e reduçao ou aboliçao do tabagismo passivo, devem ser incentivados pelos profissionais de saúde envolvidos no atendimento de gestantes.

Se por um lado os resultados obtidos nos estudos analisados no presente estudo, de maneira similar a outras revisoes da literatura^28,29 corroboram aspectos importantes da patogênese da rinite alérgica e/ou asma que orientam a adoçao de medidas preventivas para a reduçao da morbidade e melhora da qualidade de vida, observa-se, entretanto, a escassez de estudos com análises sobre a exposiçao simultânea a fatores de risco intra domiciliares e a poluentes ambientais que refletem com mais clareza o cotidiano das crianças e adolescentes. Surge entao a necessidade de realizaçao de estudos epidemiológicos longitudinais que demonstrem com mais clareza os fatores de risco associados à rinite alérgica, à asma, à rinite alérgica e à asma concomitante e ao agravamento de seus sintomas para posterior adoçao, se for o caso, de medidas de prevençao primária, secundária e terciária.

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