INTRODUÇAO

A urticária engloba um grupo heterogêneo de doenças, orquestradas pela atuaçao de mediadores químicos vasoativos liberados por mastócitos, nas quais surgem urticas, às vezes acompanhadas por angioedema. Cerca de 20% da populaçao apresenta, em algum momento da vida, um episódio de urticária aguda (duraçao inferior a 6 semanas). Em sua forma crônica (duraçao de 6 semanas ou mais) estima-se que afete 0,5 a 1% da populaçao^1,2. As urticas se caracterizam por pápulas eritematosas, pruriginosas, fugazes, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar lesoes residuais. A urticária crônica (UC) apresenta alta complexidade em relaçao a sua etiologia e tratamento, que sao um desafio, mesmo para médicos experientes.

A UC é classificada em dois subtipos: urticaria crônica espontânea (UCE), com causa conhecida ou nao, e urticaria crônica induzida (UCIND). Na UCE as lesoes surgem rapidamente e de forma imprevisível, sem a presença de um fator desencadeante externo específico. Nesse tipo de urticária podem ocorrer exacerbaçoes devido à exposiçao a anti-inflamatórios nao hormonais, alimentos liberadores de histamina, estresse e até fatores físicos como o calor. Entretanto, esses fatores nao sao específicos, e nao há reprodutibilidade de manifestaçoes na reexposiçao aos mesmos. A UCIND é caracterizada pela presença de um fator desencadeante externo responsável pelo surgimento das lesoes, de forma reprodutível^3,4.

A UC frequentemente produz grave impacto na qualidade de vida. O paciente apresenta instabilidade emocional importante, devido à natureza pública dos sintomas. Nas suas formas graves, pode ser incapacitante por causar transtornos nas atividades diárias, principalmente distúrbios do sono, com consequente profundo impacto negativo na qualidade de vida. O prurido cutâneo gera desconforto variável, assim como as lesoes, que, dependendo do seu número e localizaçao, podem afetar a aparência e a vida social^2,5.

A UC interfere no bem-estar subjetivo e na vida cotidiana, sendo alguns pacientes comparados a coronariopatas e asmáticos graves. Ela também acarreta transtornos na estrutura familiar, comprometendo o desempenho no trabalho, na escola e no lazer^6-8.

A avaliaçao precisa do estado clínico, atividade e evoluçao da doença é imprescindível para o controle adequado da UC. A avaliaçao tradicional baseada na clínica e em exames laboratoriais é muito importante, mas é focada na doença, e nao no doente. Nas doenças crônicas o objetivo maior é a reduçao do impacto na qualidade de vida em diferentes domínios da vida do paciente. Consequentemente, o uso dos Patient Reported Outcomes (PROs), ou desfechos relatados pelo paciente, sao cruciais na avaliaçao e monitoramento da atividade, controle e qualidade de vida na UC. Principalmente, porque nao há biomarcadores confiáveis para identificar e medir a atividade da doença na urticária crônica espontânea^9,10.

PATIENT REPORTED OUTCOME (PRO)

O PRO é um relato realizado diretamente pelo paciente ou por pessoas próximas afetadas pela condiçao de saúde e tratamento da doença. Sao usados para a avaliaçao do estado de saúde e qualidade de vida, mas também da satisfaçao com tratamento e assistência recebida, adesao terapêutica, bem-estar psicológico, e outros. Os instrumentos mais utilizados sao entrevistas, questionários padronizados ou diários. O seu emprego recoloca a relaçao médicopaciente como fundamental no sucesso das intervençoes na área de saúde¹¹.

Em 2011, um position paper da Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) recomendou o uso dos PROs na avaliaçao da UC na prática clínica diária e nos estudos clínicos como desfecho primário⁹.

O objetivo deste artigo é apresentar os principais instrumentos validados e disponíveis para avaliaçao da atividade, controle e impacto na qualidade de vida de pacientes com UC. Existem três instrumentos específicos para avaliaçao da UC e dois para angioedema, validados ou em processo de validaçao para o idioma português (cultura brasileira) (Tabela 1).

Urticaria Activity Score

O Urticaria Activity Score (UAS) é utilizado em ensaios clínicos e nos consultórios médicos para monitorizar a evoluçao da UCE e a eficácia do tratamento. O escore avalia o número de lesoes e a intensidade do prurido. A soma da pontuaçao obtida pela avaliaçao das lesoes e do prurido varia de 0 a 6. O escore 0 corresponde à doença controlada, enquanto 6 corresponde à doença de grande intensidade¹². Devido à imprevisibilidade das lesoes e do prurido, é recomendável que o UAS seja feito por 7 dias consecutivos, para compensar as flutuaçoes que comumente ocorrem na atividade da doença. Deste modo, o próprio paciente, 7 dias antes da consulta, deve fazer as anotaçoes diariamente, sempre no mesmo período do dia, e considerar o quadro clínico apresentado nas últimas 24 horas. O resultado corresponde ao somatório dos 7 dias, e o escore varia de 0 a 42^13,14 (UAS7). O UAS7 permite categorizar a intensidade da doença em: sem sintomas (0); bem controlada (1-6); leve (7-15); moderada (16-27) e grave (28-42)^15,16 (Anexo 1).

Embora o UAS7 tenha se mostrado uma ferramenta útil e se tornado o padrao ouro para a medida da atividade da doença em pacientes com UCE, este apresenta algumas limitaçoes. O escore funciona apenas como um instrumento de avaliaçao prospectiva e, portanto, nao pode ser utilizado em uma primeira consulta. A sua realizaçao depende da adesao do paciente. O UAS7 nao contempla a presença de angioedema, e também nao avalia a UCIND. Foi validado apenas para adultos. Além disso, nao foi planejado para avaliar o controle da doença¹⁷.

Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire

Em 2005, Baiardini e colaboradores criaram e validaram um questionário específico para avaliaçao da qualidade de vida na urticária crônica: Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL), que demonstrou ser capaz de mensurar com maior eficácia o impacto da UC na qualidade de vida¹⁸.

O questionário possui 23 itens, que na versao original em italiano dividem-se em seis domínios, e na versao em português (cultura brasileira), em três: I - sono/estado mental/alimentaçao, II -prurido/impacto nas atividades e III -edema/limitaçoes/aparência. O paciente deve responder, levando em consideraçao as duas últimas semanas, indicando em uma escala Likert de cinco pontos a intensidade de cada item separadamente, variando de 1 = "nada" a 5 = "muitíssimo". Para cada uma das três dimensoes calcula-se um escore, e, em seguida, um índice total para todas as dimensoes. O escore total mínimo do questionário é 23, que é calculado pelo somatório do valor mínimo (1: nada) dado a cada resposta pelo paciente. Esse escore indica uma melhor qualidade de vida. O escore máximo é 115, que é alcançado quando o paciente atribui pontuaçao máxima para todas as questoes (5: muitíssimo). Quanto maior a pontuaçao, pior é a percepçao do paciente da sua qualidade de vida (Anexo 2).

O questionário pode ser aplicado durante a consulta ou na sala de espera. Após a explicaçao sobre a forma do preenchimento, o paciente deve respondê-lo sozinho, sem interferência externa. As informaçoes obtidas serao utilizadas pelo médico assistente na conduçao do caso. Na prática clínica diária, o CU-Q2oL deve ser aplicado pelo menos a cada 6 meses, ou mais frequentemente, em serviços médicos de referência.

O CU-Q2oL foi validado para várias línguas, utilizado em inúmeros estudos, e mostrou ser mais sensível do que outros instrumentos nao específicos disponíveis para avaliaçao da qualidade de vida¹⁴. Um estudo coreano demonstrou que a minimal important difference (MID) do escore total do CU-Q2oL seria 15 pontos. Sao necessários novos estudos para determinar se esse valor de MID seria o mesmo em outros países¹⁹.

Algumas limitaçoes do CU-Q2oL sao: a avaliaçao exclusiva da UCE e nao da UCIND, validado apenas para adultos, falta de categorizaçao de gravidade e de perguntas mais específicas sobre o impacto do angioedema²⁰.

Urticaria Control Test

Recentemente, o Urticaria Control Test (UCT) foi desenvolvido especificamente para avaliar o estado de controle da UC e ajudar nas decisoes terapêuticas, complementando as deficiências do UAS7. É um questionário retrospectivo que avalia o controle da urticária baseando-se na percepçao do paciente das 4 semanas prévias. É de fácil preenchimento, já que é composto de apenas 4 perguntas, com 5 opçoes cada. Essas características fazem dele uma ferramenta útil para aferir o controle da enfermidade, tanto na prática clínica diária como em ensaios clínicos¹⁷.

Além disso, o UCT apresenta como vantagem sobre o UAS a sua aplicabilidade tanto em pacientes que apresentam urticas (espontâneas e/ou induzidas) e/ou angioedema¹⁷.

O escore total mínimo do questionário é 0, que é calculado pelo somatório do valor mínimo (0: bastante/muito frequente) dado a cada resposta pelo paciente. Esse escore indica a pior qualidade de vida. O escore máximo é 16, que é alcançado quando o paciente atribui pontuaçao máxima para todas as questoes (4: nada/nunca). Quanto maior a pontuaçao, melhor é a percepçao do paciente da sua qualidade de vida. Na validaçao da versao original em alemao do UCT, foi encontrado o cut-off = 12, isto é, frente a escore igual ou acima de 12, a doença é considerada controlada. O UCT deve ser aplicado na sala de espera ou durante a consulta. É útil na tomada de decisoes e deve ser aplicado em todas as avaliaçoes (Anexo 3).

Nos casos em que se deseja obter informaçoes adicionais, a versao estendida do UCT oferece a possibilidade de conhecer como a UC afeta o paciente em situaçoes como trabalho, escola, tempo livre, atividades esportivas, sono e aparência. Também oferece informaçoes sobre estímulos físicos que podem desencadear a urticária em alguns pacientes^15,17 (Anexo 3).

A diferença mínima considerável do UCT, isto é, a mudança de pontuaçao mínima que reflete uma mudança no controle da doença clinicamente relevante para o paciente, é de 3 pontos²¹.

O UCT já foi traduzido para o português (cultura brasileira) e está em processo de validaçao.

Angioedema Activity Score

O Angioedema Activity Score (AAS) é o primeiro instrumento validado e confiável para determinar a atividade do angioedema recorrente. É uma ferramenta prospectiva composta de 5 perguntas, com pontuaçao entre 0 e 3, sendo a máxima pontuaçao diária de 15 (maior atividade). O AAS permite avaliar o paciente por períodos de 7 dias (AAS7), e 4 semanas (AAS28). Apesar da facilidade de preenchimento, o AAS é capaz de avaliar a gravidade apenas do angioedema isolado, nao do angioedema associado à urticária. Uma das suas limitaçoes, como no UAS7, é a dependência da adesao do paciente, que deve respondê-lo diariamente. A primeira pergunta - " Teve algum inchaço nas últimas 24 horas?" - é usada para contar o número de dias que o paciente apresentou angioedema durante a realizaçao do AAS, e nao pontua. Caso o paciente nao tenha apresentado angioedema, nao é necessário que ele responda às 5 perguntas seguintes. Na presença de angioedema, ele deve completar o questionário^10,22 (Anexo 4).

Em toda consulta deve ser solicitado ao paciente o preenchimento do AAS, de preferência por período de 28 dias, para melhor avaliaçao dos episódios de angioedema, que podem ocorrer de forma mais esporádica do que a urticária.

O AAS foi validado para o português.

Angioedema Quality of Life Questionnaire

O Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) é o primeiro instrumento validado para medir o impacto na qualidade de vida de pacientes com angioedema recorrente. É um questionário de 17 perguntas, cada uma com 5 opçoes de resposta, que variam de 1 (nunca) a 5 (muito frequentemente), divididas em 4 dimensoes. O AE-QoL varia de 17 a 85, com uma pontuaçao maior indicando maior comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde^10,23.

Assim como o CU-Q2oL, o AE-QoL deve ser aplicado durante a consulta, ou na sala de espera. O paciente deve respondê-lo sozinho, sem interferência externa. Na prática clínica diária, deve ser aplicado pelo menos a cada 6 meses, ou com mais frequência em serviços médicos de referência.

Uma das principais limitaçoes é que o escore do AE-QoL nao pode ser calculado se mais de uma pergunta por dimensao nao foi respondida. Outra limitaçao é a ausência de cut-offs para acometimento leve, moderado e grave^17,23 (Anexo 5).

O AE-QoL foi validado para o português.

DISCUSSAO

Os PROs tornaram-se instrumentos importantes na avaliaçao objetiva do impacto da urticária crônica. No entanto, embora já existam vários PROs validados, os mesmos ainda sao muito pouco utilizados na prática clínica.

Atualmente, o uso de PROs na UC tem como objetivo avaliar vários domínios simultaneamente: atividade da doença (UAS e AAS), controle da doença (UCT) e qualidade de vida (CU-Q2oL e AE-QoL). Apesar disso, determinadas áreas estao mal cobertas pelos sistemas de pontuaçao atual. Particularmente, embora as UCIND, em certo grau, possam ser avaliadas, os sintomas sao muito heterogêneos e diferentes da UCE. Muitos pacientes com UCIND devem evitar a exposiçao a certos estímulos associados à induçao das lesoes, como, por exemplo, frio ou calor. Além disso, a abordagem atual é dualista e divide fatores emocionais e físicos em entidades separadas. Entretanto, a abordagem terapêutica da UCE nao é diferente, apesar da literatura sugerir um papel importante do estresse e fatores emocionais nessa enfermidade.

O conhecimento sobre a prevalência e etiologia, manejo da doença e resposta terapêutica na UCE em crianças e adolescentes é escasso. Existe a necessidade do desenvolvimento de questionários específicos para UCE em crianças e adolescentes.

Apesar de existirem consensos internacionais versando sobre o assunto, a urticária ainda é tratada e avaliada de forma heterogênea. Há necessidade de harmonizar as condutas diagnósticas e as abordagens terapêuticas. Recentemente, o GA2LEN desenvolveu um projeto conhecido por Urticaria Center of Reference and Excellence (UCARE) para auxiliar na conquista dessas metas. O objetivo é estabelecer centros específicos de referência em urticária que proporcionem excelência no manejo dessa enfermidade, aumentem o conhecimento através de pesquisa e educaçao, e promovam a conscientizaçao pública sobre a doença^24,25. No Brasil estao presentes UCAREs na Bahia, Rio de Janeiro e Sao Paulo.

O uso de ferramentas clínicas padronizadas e validadas é um componente importante no cuidado ao paciente, e é essencial também em ensaios clínicos de qualidade.

REFERENCIAS

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Anexo 1 UAS

Anexo 2 Questionário de Avaliaçao da Qualidade de Vida na Urticária Crônica - CUQ2oL

Anexo 3 Urticaria Control Test - UCT - Teste de controle da urticária

Anexo 4 Angioedema Activity Score

Anexo 5 Questionário de Avaliaçao da Qualidade de Vida no Angioedema - AE-QoL

Anexo 6 Resumo

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