INTRODUÇAO

O cloreto de benzalcônio (BAK) é um amônio quaternário, detergente catiônico e conservante encontrado em produtos de higiene pessoal e preparaçoes farmacêuticas, como soluçoes oftalmológicas, sprays nasais e agentes de limpeza¹. Este conservante e irritante é usado há mais de seis décadas, sendo associado a reaçoes alérgicas, como a dermatite de contato^2,3.

Embora suas propriedades desinfetantes e antimicrobianas sejam úteis para a prevençao da transmissao de doenças infecciosas, evidências crescentes sugerem que ele pode induzir alergia de contato em uma taxa mais elevada do que o previsto¹.

A sensibilizaçao tem sido relatada, particularmente entre os profissionais de saúde, pois o BAK é usado como antisséptico pré-operatório e no tratamento de queimaduras e feridas. Porém seu potencial para causar dermatite de contato alérgica permanece em debate². Sua alergenicidade também é importante, pois pode reagir de forma cruzada com outros compostos estruturalmente relacionados, como o metossulfato de behentrimônio, diestearoil-etildimônio, cloreto de cetrimônio (cetrimida), e, principalmente o cloreto de benzetônio, entre outros^1,2.

Caso clínico

As imagens referem-se a um paciente do sexo masculino, 71 anos, com diagnóstico de glaucoma desde os 68 anos de idade. Estava em uso de colírio de timolol e de brimonidina duas vezes ao dia, desde o diagnóstico. Em abril de 2017, foi associado colírio de latanoprosta uma vez ao dia. Após 45 dias do início do último colírio, apresentou hiperemia conjuntival e evoluiu com edema discreto em pálpebras, acompanhado de eczema e prurido mais proeminentes nas pálpebras inferiores. Procurou um oftalmologista, que orientou a suspensao do latanoprosta e prescreveu colírio com hipromelose 0,3% e dextrano 0,1% para alívio dos sintomas. Em primeira consulta, após 20 dias de suspensao do latanoprosta, o paciente nao havia apresentado melhora.

Em julho de 2017, foi submetido a teste de contato com todos os colírios que havia feito uso: latanoprosta 0,005%, tartarato de brimonidina 0,2%, maleato de timolol 0,5%, e hipromelose 0,3% com dextrano 0,1%, resultando todos negativos nas leituras 48 horas, 96 horas e 7 dias. Na consulta de retorno, relatou uso frequente de leite de colônia em face, uso contínuo de sabonete de marca específica no banho, e algumas vezes uso de loçao específica pós-barba. Orientado a excluir cosméticos e manter uso de sabonete neutro. Foi realizado teste de contato padrao e cosméticos, acrescido dos três cosméticos que fazia uso e um novo teste de contato com os colírios. O paciente manteve recorrência das lesoes mesmo com as orientaçoes e apresentava melhora com aplicaçao de tacrolimus tópico. Em agosto de 2017, os testes resultaram positivos para Perfume Mix 1+, Quinolina 2+, Amerchol 2+, Germal 1+, leite de colônia 2+, e sabonete 1+, sendo duvidosa para loçao pós-barba. Quanto aos colírios, teve como resultado 1+ para latanoprosta 0,005%, 1+ para hipromelose 0,3% com dextrano 0,1%, e duvidoso para o maleato de timolol 0,5%. Durante o teste de contato, foi observada reativaçao das lesoes em pálpebras e hiperemia conjuntival.

Em setembro foi realizado teste de contato repetitivo aberto com os quatro colírios, resultando todos negativos. Foi feito contato com as indústrias responsáveis pela fabricaçao dos colírios, que informaram que nenhum dos colírios continha as substâncias positivas nos testes de contato padrao e cosméticos. Após análise dos componentes de cada colírio, observamos duas substâncias em comum entre eles: cloreto de sódio e o cloreto de bezalcônio (conservante). Submetemos o paciente em outubro de 2017 a teste de contato com cloreto de benzalcônio 0,1% em diluente aquoso, que resultou positivo 2/3+; e cloreto de benzalcônio 0,1% em diluente vaselina, que resultou positivo 3+. A diluiçao foi utilizada segundo Herbst e cols.⁴. Todas as reaçoes apresentadas nos testes de contato foram classificadas de acordo com o Grupo Internacional de Pesquisa sobre Dermatite de Contato. Foi enviada carta ao oftalmologista sugerindo a prescriçao de colírios sem cloreto de benzalcônio.

Figura 1 Foto da primeira consulta - paciente com hiperemia ocular e eczema em pálpebras

Figura 2 Teste de contato com cloreto de benzalcônio em diluente aquoso em cima e vaselina embaixo

Trazemos, portanto, um caso que ilustra o cloreto de benzalcônio como provável alérgeno, e nao como irritante. Isto pode ser observado diante do fato de o paciente ter apresentado reaçao a distância durante a realizaçao do teste. A penetraçao do alérgeno na pele testada e sua disseminaçao através da corrente sanguínea poderiam explicar a ativaçao de células T de memória específicas que persistem na área anterior de contato^5,6.

Figura 3 Reaçao a distância durante o teste de contato - flare up

REFERENCIAS

1 Isaac J, Scheinman PL. Benzalkonium chloride: an irritant and sensitizer. Dermatitis. 2017;28(6):346-52.

2. Wentworth AB, Yiannias JA, Davis MD, Killian JM. Benzalkonium chloride: a known irritant and novel allergen. Dermatitis. 2016;27(1):14-27.

3. Dao H Jr, Fricker C, Nedorost ST. Sensitization prevalence for benzalkonium chloride and benzethonium chloride. Dermatitis. 2012;23(4):162-6.

4. Herbst RA, Maibach HI. Contact dermatitis caused by allergy to ophthalmic drugs and contact lens solutions. Contact Dermatitis. 1991;25(5):305-12.

5. Torchia D, Capretti C, Pizzo B, Francalanci S. Patch test triggering recurrence of distant dermatitis: the flare-up phenomenon CMAJ. 2008;179(4):341.

6. Moed H, Boorsma DM, Tensen CP, Flier J, Jonker MJ, Stoof TJ,et al. Increased CCL27-CCR10 expression in allergic contact dermatitis: implications for local skin memory. J Pathol. 2004;204:39-46.

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