INTRODUÇAO

A alta prevalência de rinite alérgica (RA) e seu efeito sobre a qualidade de vida levaram à sua classificaçao como principal doença respiratória crônica que afeta de 10 a 40% da populaçao geral¹. Sua prevalência está aumentando, inicia cedo na vida e persiste durante todo o ciclo de vida¹.

A RA provoca um fardo significativo para a saúde, especialmente quando nao é controlada, pois prejudica as atividades diárias do indivíduo, causa distúrbios do sono^2,3que resultam em fadiga diurna que afeta negativamente o lazer, a vida social, o desempenho escolar e a produtividade no trabalho, incluindo o tempo de trabalho perdido (absenteísmo) e o desempenho reduzido durante o mesmo (presenteísmo)⁴.

Durante os últimos anos foram desenvolvidas orientaçoes internacionais para o gerenciamento da RA visando melhorar a eficácia e qualidade do atendimento desses pacientes¹. No entanto, o impacto dessas diretrizes na prática clínica ainda nao é totalmente conhecido entre os farmacêuticos^5,6.

A iniciativa Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA) nasceu durante workshopda Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) em 1999, e foi publicada em 2001⁷. Os objetivos iniciais da ARIA foram: propor uma classificaçao nova para a RA, promover o conceito de multimorbidade em asma e rinite, e desenvolver diretrizes em conjunto com todas as partes interessadas, que pudessem ser utilizadas globalmente por todos os países e populaçoes⁷.

Desde entao, a guia ARIA passou por várias atualizaçoes^8,9, e vem sendo difundida e praticada em mais de 70 países no mundo, tendo como foco a implementaçao de tecnologias emergentes para uma medicina personalizada e individualizada. A revisao de 2016 reitera a necessidade de proporcionar-se uma vida ativa e saudável aos pacientes que sofrem com RA ao longo da vida, independentemente de idade, gênero ou situaçao socioeconômica, buscando reduzir desigualdades sociais e de saúde decorrentes da doença¹.

Muitos pacientes que sofrem com RA a subestimam como doença potencialmente grave e nao procuram ajuda médica. Outros, geralmente se valem do autotratamento para alívio de sintomas, empregando terapêuticas recomendadas ou nao, ou procuram ajuda em atendimento na atençao primária⁵

Os sistemas de saúde avançam para uma abordagem mais interprofissional dos cuidados primários, assim o paradigma baseado em equipe teve um impacto significativo no papel dos farmacêuticos nos sistemas primários de atençao à saúde¹⁰.

Assim, surgem iniciativas que se ocupam do desenvolvimento de padroes de cuidados multidisciplinares para a rinite, asma e suas multimorbidades^11,12sendo a ARIA um de seus principais componentes¹. Por implementar tecnologias emergentes para medicina preditiva ao longo do ciclo de vida do paciente¹³, a ARIA tenta reduzir a carga socioeconômica das doenças respiratórias crônicas, a sua mortalidade e multimorbidade, preservando a qualidade de vida dos pacientes^1,14-16.

Como a maioria dos pacientes com RA depende da atençao primária para o seu diagnóstico e tratamento, e reconhecendo o importante papel que os farmacêuticos podem ter nesse contexto por serem, geralmente, a primeira linha de atendimento desses pacientes, realizamos este estudo piloto com o objetivo de avaliar e comparar o nível de conhecimento sobre RA e as recomendaçoes do guia ARIA entre farmacêuticos do Brasil e do Paraguai.

CASUISTICA E MÉTODOS

Estudo prospectivo, com abordagem quantitativa para avaliar e comparar o nível de conhecimentos de 205 farmacêuticos (Brasil, BR = 78, Paraguai, PY = 127), sobre RA e a guia ARIA. Os farmacêuticos foram convidados a participar do estudo por cartaconvite enviada pela Sociedade de Farmacêuticos de cada país. Foi utilizado como instrumento de avaliaçao um questionário virtual, autoaplicável, derivado da versao original, em inglês, ARIA One Airways questionnaire¹empregando-se ferramenta Google Forms. Após a traduçao para o idioma português e espanhol por dois tradutores independentes, foi feita a conciliaçao das mesmas para ajustes das diferenças (mínimas) e a elaboraçao do questionário final. A seguir, o mesmo foi respondido por 15 farmacêuticos de cada país participante para avaliar a intelecçao e a clareza das questoes. Após serem avaliadas as sugestoes dos respondentes e a sua pertinência, foram feitas as adequaçoes necessárias, e chegouse às versoes finais dos questionários, que foram transportados para uma plataforma online -https:// goo.gl/forms/LEiCf6hGVbSwfbIF2 (Figura 1).

Figura 1 Questionário para farmacêuticos

Para acessar o questionário, os participantes receberam um linkdo Google Forms, e informaram o seu endereço eletrônico. Essa medida foi tomada visando impedir a duplicidade de questionários respondidos por um mesmo participante.

O questionário, nas duas versoes: português e espanhol, consta de duas partes, a primeira sobre dados gerais, idade, gênero, município e local de trabalho, tempo de serviço, formaçao acadêmica, tipo de instituiçao onde se graduou e há quanto tempo. A segunda parte avalia os conhecimentos sobre RA e a guia ARIA. Utilizou-se recurso para impedir que qualquer questao ficasse sem resposta impedindo a progressao para a próxima questao antes que a atual fosse respondida¹⁷. As respostas foram inseridas eletronicamente e automaticamente transferidas a um banco de dados, vinculado ao Google Forms, conferindo fidedignidade e facilitando a análise dos mesmos.

Foram considerados critérios de inclusao no estudo: ser farmacêutico, ler o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinalando a resposta, "Li e concordo em participar deste estudo", inserir seu endereço eletrônico e responder o questionário onlinee tê-lo totalmente respondido.

O projeto foi submetido e aprovado pelos Comitês de Ética locais.

A análise dos dados foi realizada com base nas repostas fornecidas. Na dependência da natureza das variáveis estudadas foram empregados testes paramétricos ou nao paramétricos, fixando-se em 5% o nível de rejeiçao da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Entre os respondentes houve predominância do sexo feminino (BR = 80,8%, PY = 49%); a mediana de idade foi 32 anos; 29% dos BR trabalham em rede de farmácia centralizada, 39% dos PY em rede de farmácia com franquias, 26,8% dos PY em mais de uma farmácia, e 15% dos BR em Universidade. Quanto ao tempo de formado, 14% dos BR têm mais de 10 anos, 52% dos PY entre 1 e 5 anos, e 37% dos BR menos de 1 ano (Tabela 1)

Os farmacêuticos do BR reconhecem os principais sintomas de RA (espirros, coriza intensa, prurido nasal e obstruçao nasal), e 56,7% dos PY reconhecem como sintoma principal o espirro e 34,6% a coceira no nariz como segundo sintoma de importância para o diagnóstico de RA (Tabela 1).

Todos os farmacêuticos PY nao reconhecem a importância da exposiçao do paciente a animais e a alérgenos em casa ou no trabalho, nao perguntam ao paciente se tem diagnóstico médico de RA, e somente 6,3% investigaram se os sintomas do paciente sao permanentes ou pioram em alguma época específica do ano. Apenas 28,3% consideram importante perguntar ao paciente com que frequência usa descongestionantes tópicos nasais (Tabela 1).

Com relaçao às informaçoes sobre asma, 53,8% dos BR perguntam ao paciente se ele sente falta de ar ou chiado no peito, contra 48,8% dos PY. Mais da metade dos BR e 76% dos PY nunca perguntam ao paciente se algum médico fez diagnóstico de asma, 59% dos BR e 70% dos PY nunca perguntam se os sintomas de RA agravam a sua asma, e 51,3,% dos BR e 84,3% dos PY nunca perguntam se os sintomas de rinite interferem com suas atividades diárias. Somente 24,4% dos PY perguntam se o paciente tem outros problemas de saúde, ou está usando qualquer outra medicaçao (Tabela 1).

Em relaçao ao tratamento, 34,6% dos farmacêuticos do BR e 26,8% dos PY ainda recomendam anti-histamínicos de primeira geraçao. Somente 7,9% dos PY usam anti-histamínicos de segunda geraçao. A taxa de uso de corticosteroides tópicos nasais registrada foi de 59% para os BR e 52% para os PY. A prescriçao de homeopatia foi revelada por 11,5% dos BR, e 6,2% dos PY (Tabela 1).

Com relaçao ao encaminhamento dos pacientes a atendimento especializado, 94,9% dos BR e 60,6% dos PY o fariam, e quanto ao conhecimento da guia ARIA, 85% dos farmacêuticos do BR e 100% do PY a desconhecem (Tabela1).

DISCUSSAO

A RA tem sido banalizada ao longo dos anos, apesar da sua prevalência, cronicidade e da carga socioeconômica que ela impoe aos indivíduos e à sociedade, tornando-se cada vez mais desafiadora no seu tratamento e gerenciamento^1,12. Assim, é de extrema importância que todo profissional que tenha contato com pacientes com RA conheça evidências atualizadas sobre como melhor conduzir esses pacientes¹⁸.

A guia ARIA estabelece padroes baseados em evidências sobre as melhores práticas para o diagnóstico e tratamento da RA¹. No entanto, estudo que avaliou o conhecimento dessa guia por farmacêuticos italianos constatou que apenas 13% deles tinham consciência dessas diretrizes⁶, fato nao muito distinto do por nós observado no presente estudo. Apesar disso, a Iniciativa ARIA aponta os farmacêuticos como capacitados para identificar os sintomas de RA e recomendar o tratamento adequado elaborando guias específicas para esses profissionais¹⁹.

Vários cenários podem ocorrer quando um paciente consulta o farmacêutico sobre os seus sintomas nasais: ter RA previamente diagnosticada por um médico; ter se autodiagnosticado; ter sintomas característicos, mas sem diagnóstico; ou ter diagnóstico incorreto (por ex., infecçao viral, resfriado)²⁰. Por isso, a indagaçao dos sintomas é de grande valia no auxílio do reconhecimento da doença, assim como na gravidade¹, entretanto, grande parte dos pacientes com RA nao valoriza a gravidade dos seus sintomas, têm má percepçao da extensao dos mesmos, pode concentrar-se em um sintoma-chave e nao mencionar outros sintomas importantes, exceto se questionados com maior aprofundamento²⁰.

Espirros, coriza intensa, coceira no nariz e obstruçao nasal foram os sintomas mais comumente apontados pelos pacientes com RA. Esses foram reconhecidos como importantes pela maioria dos farmacêuticos BR. Entretanto, para os PY, apenas os espirros e o prurido nasal foram os mais referidos, subestimando-se a obstruçao nasal que pode afetar parcela significativa dos pacientes com RA e tem impacto significativo sobre a qualidade de vida, o sono, a funçao emocional, a produtividade do trabalho/escola e a capacidade de realizar atividades diárias^21,22.

O farmacêutico tem papel importante no fornecimento de educaçao, prevençao e na recomendaçao de estratégias para evitar a exposiçao a fatores desencadeantes de doenças respiratórias crônicas^23,24. Todavia, causou-nos apreensao ao verificarmos que tais açoes nao estao sendo desempenhadas pelos farmacêuticos por nós avaliados, uma vez que todos os farmacêuticos do PY nao valorizam os fatores desencadeantes da rinite, e 84,3% nao avaliam se os sintomas de rinite interferem com suas atividades diárias do paciente.Vale lembrar que tudo isso é ainda agravado se considerarmos que o próprio paciente subestima os seus sintomas, bem como a sua intensidade, com os riscos decorrentes de um diagnóstico e tratamento adequado cada vez mais tardio²⁰.

A associaçao entre asma e RA é muito frequente, assim como a interferência de uma sobre a outra¹. É amplamente conhecido que a presença de RA em paciente com asma é fator de risco para maior gravidade da asma revelada por maior frequência de exacerbaçoes, hospitalizaçoes e visitas a serviços de urgência²⁵. O tratamento adequado da RA, seguido por seu controle, permitem melhor abordagem da asma¹. Entre os profissionais por nós avaliados, fica patente que metade dos BR e a quase totalidade dos PY desconhecem essa relaçao entre asma e RA, bem como o impacto socioeconômico sobre os pacientes, seus familiares e os serviços de saúde¹.

Por nao ser uma doença fatal, a RA faz com que os pacientes subestimem os seus sintomas e, por outro lado, superestimem a sua capacidade de autogerenciamento da doença. Embora reconheçam os seus sintomas e, muitas vezes, percebam a interferência deles sobre a sua qualidade de vida, poucos procuram atendimento médico para o controle da doença. Tal fato demostra haver desconexao entre os sintomas experimentados e seu comportamento de saúde, resultando muitas vezes na seleçao inadequada de medicamentos para o tratamento da RA²⁶. Por conta disso, os farmacêuticos representam um enorme recurso profissional com potencial para maximizar os benefícios e minimizar os eventos adversos associados à farmacoterapia inapropriada e, principalmente, à automedicaçao do paciente⁵.

Com relaçao aos esquemas de tratamento de pacientes com RA, estudos têm documentado padroes variados de orientaçao terapêutica. Na avaliaçao das recomendaçoes para o tratamento da RA por farmacêuticos italianos, verificou-se que 56% recomendavam anti-histamínicos, 21% um vasoconstritor, e 12% um corticosteroide tópico nasal/oral⁶. Estudo recente documentou serem os corticosteroides tópicos nasais os medicamanetos preferidos para tratar RA²⁰, de comum acordo com o preconizado pela ARIA¹. No presente estudo, apenas metade dos BR e dos PY recomendaram o uso desses fármacos (Tabela 1).

Outro fato preocupante foi a baixa frequência de recomendaçao dos anti-histamínicos de segunda geraçao, mais seguros e com menor incidência de eventos adversos quando comparados aos de primeira geraçao, que foram os mais indicados pelos profissionais por nós estudados. Seria o fator socioeconômico o principal responsável por essa conduta?

Vale destacar que os anti-histamínicos de primeira geraçao têm efeitos colaterais indesejáveis, tais como açao anticolinérgica e sedativa sobre o sistema nervoso central. Esses medicamentos, se administrados à noite, podem aumentar a latência até o início da fase do sono de movimento rápido dos olhos (REM) e reduzir a duraçao do sono REM. Essa falta de sono reparador pode causar déficit de atençao e de memória, e reduçao do desempenho motor e sensorial no dia seguinte^27,28. Esses fatos somado aos distúrbios do sono, altamente prevalentes entre os pacientes com RA e muitas vezes subestimados pelos prestadores de cuidados de saúde, poderá ter implicaçoes clínicas graves, com um risco aumentado de reduçao da produtividade do paciente⁴.

Embora o emprego de homeopatia ou de medicina alternativa no tratamento de algumas doenças venha aumentando, estudos documentam a sua recomendaçao por 12 a 33% dos farmacêuticos avaliados^6,29. No presente estudo, documentamos que 11,5% dos farmacêuticos BR e 6% dos PY recomendam a homeopatia para pacientes com RA, apesar da baixa evidência científica para o seu emprego nesses pacientes³⁰.

A guia ARIA para farmacêuticos define as situaçoes de risco em que o paciente com RA deva ser encaminhado a atendimento médico ou especializado, e propoe que os profissionais que a conhecerem estarao aptos a fazê-lo¹⁹. O desconhecimento da guia ARIA para farmacêuticos pode ser a justificativa para o baixo índice de referência ao especialista, dos farmacêuticos aqui avaliados, sobretudo entre os PY.

Levando em consideraçao o exposto, faz-se urgente e necessária uma maior contribuiçao profissional dos farmacêuticos no cuidado de pacientes na atençao primária²⁴, sobretudo pela demanda crescente dos serviços de saúde e a tendência mundial para o aprimoramento da participaçao dos farmacêuticos, por ora subestimados^11,31.

Apesar do desenvolvimento de diretrizes para o melhor desempenho de atuaçao e práticas do farmacêutico na atuaçao integrada na atençao primária¹⁰, há barreiras que dificultam essa integraçao devido à falta de clareza de suas funçoes entre as equipes de atençao primária³². Entre essas barreiras, destacam-se a necessidade de: (a) estabelecer um relacionamento de confiança e respeito; (b) definiçao da funçao de farmacêutico; (c) oferecer orientaçao e suporte; (d) experiência profissional; (e) presença e visibilidade do farmacêutico; (f) recursos e financiamento; e (g) valorizaçao do papel do farmacêutico pelo resto da equipe¹⁰, e a necessidade urgente dos próprios farmacêuticos aceitarem e assumir seu importante papel dentro da atençao primária³³.

Essas descobertas evidenciam a necessidade de um programa educacional contínuo de formaçao de farmacêuticos comunitários, e a revisao dos currículos nas diferentes faculdades de farmácia para que os acadêmicos descubram o importante papel do farmacêutico dentro da comunidade²⁴.

Em conclusao, o cuidado do farmacêutico para o paciente será ótimo quando houver uma estreita colaboraçao de todos os profissionais de saúde envolvidos nesse atendimento. Assim, os pacientes poderao ser capacitados para assumir a responsabilidade pelo próprio controle da RA, incentivados a melhorar a consciência sobre a doença e o conhecimento das opçoes terapêuticas e melhorar a concordância com seu regime de tratamento. Há também a necessidade do reconhecimento de toda a equipe sobre o melhor conhecimento da guia ARIA para farmacêuticos, e das novas tecnologias emergentes da medicina individualizada e preditiva, onde poderao encontrar as ferramentas necessárias para o melhor gerenciamento dos pacientes com rinite alérgica^14-16,34.

REFERENCIAS

1. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(4):950-8.

2. Urrutia-Pereira M, Solé D, Chong Neto HJ, Acosta V, Cepeda AM, et al.Sleep disorders in Latin-American children with asthma and/or allergic rhinitis and normal controls. Allergol Immunopathol (Madr). 2017;45(2):145-51.

3. Léger D, Annesi-Maesano I, Carat F, Rugina M, Chanal I, Pribil C, et al. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An unexplored área. Arch Intern Med. 2006;18;166(16):1744-8.

4. Vandenplas O, D'Alpaos V, Van Brussel P. Rhinitis and its impact on work. Respir Med. 2010;104(4):497-503.

5. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N.ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Allergy. 2004;59:373-87.

6. Canonica GW, Triggiani M, Senna G. 360 degree perspective on allergic rhinitis management in Italy: a survey of GPs, pharmacists and patients. Clin Mol Allergy. 2015;2;13:25.

7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N.Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S334.

8. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160.

9. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466-76.

10. Jorgenson D, Dalton D, Farrell B, Tsuyuki RT, Dolovich L.Guidelines for pharmacists integrating into primary care teams. Can Pharm J (Ott). 2013;146(6):342-52.

11. Bousquet J, Addis A, Adcock I, Agache I, Agusti A, Alonso A, et al.Integrated care pathways for airway diseases (AIRWAYS-ICPs). Eur Respir J. 201444(2):304-23.

12. Bousquet PJ, Demoly P, Devillier P, Mesbah K, Bousquet J. Impact of allergic rhinitis symptoms on quality of life in primary care. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(4):393-400.

13. Bousquet J, Hellings PW, Agache I, Bedbrook A, Bachert C, Bergmann KC, et al. ARIA 2016: Care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle. Clin Transl Allergy. 2016;30;6:47.

14. Bousquet J, Arnavielhe S, Bedbrook A, Fonseca J, Morais Almeida M, Todo Bom A, et al.The ARIA score of allergic rhinitis using mobile technology correlates with quality-of-life: The MASK study. Allergy. 2017;72(6):857-65.

15. Bousquet J, Bewick M, Arnavielhe S, Mathieu-Dupas E, Murray R, Bedbrook A, et al. Work productivity in rhinitis using cell phones: The MASK pilot study. Allergy. 2017;72(10):1475-84.

16. Bousquet J, Arnavielhe S, Bedbrook A, Alexis-Alexandre G, van Eerd M, Murray R, et al. Treatment of allergic rhinitis using mobile technology with real world data: The MASK observational pilot study. Allergy. 2018 Jan 15. doi: 10.1111/all.13406. [Epub ahead of print].

17. Faleiros F, Kappler C, Pontes far, Silva SSC, Goes FSN, Cucik CD. Uso de Questionário online e divulgaçao virtual como estratégia de coleta de dados em estudos científicos.Texto Contexto Enferm. 2016;25(4):e3880014.

18. Price D, Scadding G, Ryan D, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, et al. The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilization survey. Clin Transl Allergy. 2015;5:39.

19. MotA Workshops. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy. 2004;59(4):373-87.

20. Tan R, Cvetkovski B, Kritikos V, Price D, Yan K, Smith P, et al. Identifying the hidden burden of allergic rhinitis (AR) in community pharmacy: a global phenomenon. Asthma Res Pract. 2017;3:8.

21. Stull DE, Roberts L, Frank L, Heithoff K. Relation of nasal congestion with sleep, mood and productivity. Curr Med Res Opin. 2007;23(4):811-9.

22. Shedden A. Impact of nasal congestion on quality of life and work productivity in allergic rhinitis: findings from a large online survey. Treat Respir Med. 2005;4(6):439-46.

23. van der Molen T, van Boven JF, Maguire T, Goyal P, Altman P. Optimizing identification and management of f COPD patients -reviewing the role of the community pharmacist.Br J Clin Pharmacol. 2017;83(1):192-201.

24. Salim AM, Elgizoli B. Exploring self-perception of community pharmacists of their professional identity, capabilities, and role expansion. J Res Pharm Pract. 2016;5:116-20.

25. Lourenço O, Calado S, Sá-Sousa A, Fonseca J.Evaluation of allergic rhinitis and asthma control in a Portuguese community pharmacy setting. J Manag Care Spec Pharm. 2014;20(5):513-22.

26. Fromer LM, Blaiss MS, Jacob-Nara JA, Long RM, Mannion KM, Lauersen LA. Current allergic rhinitis experiences survey (CARES: Consumers' awareness, attitudes and practices. Allergy Asthma Proc. 2014;35(4):307-15.

27. Church MK, Maurer M, Simons FE, Bindslev-Jensen C, van Cauwenberge P, Bousquet J, et al. Risk of first-generation H1-antihistamines: a GA2 LEN position paper. Allergy. 2010;65:459-66.

28. Staevska M, Gugutkova M, Lavarova C, Kralimarkova T, Dim- itrov V, Zuberbier T, et al. Night-time sedating H1 antihistamine increases daytime sommnolence but not treatment efficacy in chronic spontaneous urticaria: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2014;171:148-54.

29. Lombardi C, Mussico E, Rastrelli F, Bettoncelli G, Passalacqua G, Canonica GW. The patient with rhinitis in the pharmacy. A crosssectional study in real life. Asthma Res Pract. 2015;1:4.

30. Banerjee K, Mathie RT, Costelloe C, Howick J. Homeopathy for allergic rhinitis: a systematic review. J Altern Complement Med. 2017;23(6):426-44.

31. Pottie K, Haydt S, Farrell B, Kennie N, Sellors C, Martin C, et al. Pharmacist's identity development within multidisciplinary primary health care teams in Ontario; qualitative results from the IMPACT (+) project. Res Social Adm Pharm. 2009;5:319-26.

32. Barry AR, Pamment RT. Applying the guidelines for pharmacists integrating into primary care teams. Can Pharm J (Ott). 2016;149(4):219-25.

33. Rosenthal MM, Austin Z, Tsuyuki RT. Barriers to pharmacy practice change: Is it our nature ou nurture? Can Pharm J (Ott). 2016;149(6):317-9.

34. Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J, Samolinski B, Bachert C, Canonica GW, et al. MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): The new generation guideline implementation. Allergy. 2015;70(11):1372-92.

• Voltar ao Topo
• Próximo Número