INTRODUÇAO

A bronquiectasia é uma doença respiratória crônica definida patologicamente por dilataçoes anormais e permanentes de um ou mais brônquios. Está associada à produçao crônica de escarro, colonizaçao bacteriana do trato respiratório inferior, inflamaçao e exacerbaçoes frequentes^1-3. Embora a sua prevalência seja desconhecida na maioria dos países, estudos estimam entre 53 e 566 por 100.000 indivíduos. Com o desenvolvimento da tomografia computadorizada de alta resoluçao (TCAR) como ferramenta de detecçao, a bronquiectasia é cada vez mais reconhecida como uma importante doença respiratória^2,4. Pacientes com bronquiectasias sofrem de exacerbaçoes agudas recorrentes, que incluem infecçao nas vias aéreas e inflamaçao, muitas vezes resultando em hospitalizaçao. Estas exacerbaçoes podem levar à deterioraçao progressiva da funçao pulmonar nestes indivíduos⁵.

Origina-se geralmente após episódios de bronquiolite secundários a infecçoes virais ou bacterianas, entre elas a tuberculose, mas pode estar associada a uma grande variedade de causas^6-8. A bronquiectasia pode ser inicialmente diagnosticada erroneamente como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e outras doenças pulmonares obstrutivas; entretanto, estas doenças podem coexistir num mesmo indivíduo e, nesta situaçao, uma doença pode complicar a outra. Em relaçao à asma, que se caracteriza por obstruçao brônquica variável, hiperresponsividade e inflamaçao das vias aéreas, a presença de bronquiectasias poderia estar associada a exacerbaçoes da doença^6,9,10. É uma doença cuja prevalência vem aumentando nos últimos anos em todo o mundo, com uma prevalência mundial varia de 1 a 21% dos adultos, e, destes, 5 a 10% apresentam asma grave ou de difícil controle^10,11.

Muitos fatores podem contribuir para a gravidade e dificuldade no controle clínico da asma. Pode-se citar a exposiçao ocupacional, presença de rinossinusite, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), e baixa adesao ao tratamento¹². A presença de bronquiectasias seria um dos fatores que predisporiam os pacientes asmáticos a exacerbaçoes. Alguns estudos apontaram que em até 50% destes pacientes podem-se encontrar bronquiectasias^13,14, o que pode contribuir para a dificuldade no controle da doença, a despeito de doses adequadas de corticosteroide inalado e broncodilatador de açao prolongada¹². E, por outro lado, pacientes com bronquiectasias podem sibilar e ter hiper-reatividade brônquica sem encontrar critérios diagnósticos para a asma, mas pode haver um fenótipo específico de bronquiectasias com asma (semelhante ao conceito de sobreposiçao de asma - doença pulmonar obstrutiva crônica -DPOC) que representaria um fator de risco independente para exacerbaçoes frequentes. Um estudo demonstrou que a asma poderia ser um fator de risco independente para exacerbaçoes de bronquiectasias^15,16.

O objetivo deste estudo foi analisar as características clínicas, demográficas, laboratoriais e radiológicas dos pacientes asmáticos com bronquiectasias em acompanhamento ambulatorial em um serviço terciário de Alergia.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo, com análise de prontuários de pacientes em seguimento no ambulatório de asma do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas da Universidade de Sao Paulo - HC-FMUSP. Os critérios de inclusao foram pacientes portadores de asma e que tivessem bronquiectasias evidenciadas em tomografia computadorizada de tórax (TC) realizada em qualquer momento do acompanhamento destes pacientes.

O diagnóstico de asma foi feito de acordo com diretrizes nacionais e internacionais, ou seja, presença de sintomas característicos (dispneia, sibilância, tosse e aperto torácico), além de variabilidade destes sintomas e variabilidade da limitaçao ao fluxo aéreo^10,17. Todos os pacientes apresentavam espirometria com reversibilidade em duas ou mais ocasioes durante o seguimento ambulatorial.

Foram analisados os dados demográficos destes pacientes, como também a história de tabagismo ativo ou passivo; o diagnóstico de DRGE, através de história sugestiva e a necessidade de tratamento medicamentoso para controle dos sintomas; e a história de tratamento prévio de tuberculose.

Foram avaliados o número de eosinófilos periféricos (cel/mm³), o nível de IgE total (UI/mL), a presença de IgE específica para aeroalérgenos (ácaros da poeira doméstica, fungos, epitélio de animais e baratas) através da realizaçao de teste cutâneo imediato (prick test) e/ou in vitro (ImmunoCAP).

Para a gravidade da asma, a dose de corticoide inalado (CI) associado ou nao a outros medicamentos (broncodilatador de longa duraçao, montelucaste, corticoide oral) foi avaliada e os pacientes classificados de acordo com o step de tratamento, conforme as diretrizes para asma^10,17.

As características radiológicas também foram analisadas, e os pacientes foram classificados, inicialmente, em três grupos com base na localizaçao das bronquiectasias: a) lobos superiores associados a outros campos ou nao; b) outros segmentos pulmonares, exceto superiores; e c) apenas lobos superiores. Posteriormente, os pacientes foram classificados conforme comprometimento apenas de lobos superiores ou inferiores, excluindo-se os pacientes com comprometimento de outros segmentos concomitantes.

Foram excluídos pacientes com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA).

Análise estatística

Os grupos criados, nao pareados, foram analisados comparando-se as variáveis contínuas e categóricas usando-se o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney e teste Qui-quadrado, respectivamente.

RESULTADOS

Quarenta e nove pacientes portadores de asma e bronquiectasias, evidenciadas em TC de tórax realizadas em algum momento da avaliaçao, foram incluídos no estudo. Oitenta e sete por cento dos pacientes eram do sexo feminino, a média de idade no momento do estudo foi de 62,5 anos, a média de idade do início da asma foi aos 19,5 anos, e o tempo de doença de 43,0 anos (Tabela 1).

Trinta e um por cento dos pacientes referiam tratamento para tuberculose em algum momento da vida, e 69% negaram história prévia ou nao sabiam relatar. DRGE estava presente em 76% da amostra (Tabela 1). Cerca de 70% dos indivíduos eram tabagistas (8%), ex-tabagistas ou tinham história de exposiçao ao tabagismo passivo no momento da avaliaçao (Figura 1).

Figura 1 Frequência de história de tabagismo ativo ou passivo nos pacientes asmáticos com bronquiectasias

A maioria dos pacientes asmáticos com bronquiectasias deste estudo (88%) estava no step 4 de tratamento para a asma e a média do VEF₁, identificada na última espirometria realizada até o período de avaliaçao do estudo, foi de 60,2% (Tabela 2).

A média de eosinófilos na periferia foi de 253,4 cel/mm³, a média de IgE total foi de 458,8 UI/mL e 69% dos pacientes eram sensibilizados para pelo menos um aeroalérgeno, sendo considerados atópicos (Tabela 2). Neste contexto, mais de 90% dos atópicos eram sensibilizados aos ácaros, e menos de 9% tinha sensibilizaçao aos fungos, porém salientase que os portadores de ABPA foram excluídos da amostra (Figura 2).

Figura 2 Frequência de IgE específica positiva nos pacientes asmáticos com bronquiectasias

As bronquiectasias foram evidenciadas através da TC de tórax, que foram realizadas em algum momento da avaliaçao destes pacientes. Em relaçao à localizaçao das bronquiectasias, o lobo superior direito (LSD) e o lobo inferior esquerdo (LIE) foram os mais acometidos (36,7%, cada um), seguidos pelo lobo superior esquerdo, lobo inferior direito (LID), lobo médio (LM), língula e as bronquiectasias centrais, respectivamente (Figura 3). Conforme descrito na metodologia do estudo, quando se dividiu os grupos de pacientes com base na localizaçao das bronquiectasias, também nao houve diferença estatística na frequência de DRGE ou no histórico de tuberculose, como também em relaçao aos exames complementares (IgE total e específica e valores de VEF₁) (Tabela 3).

Figura 3 Distribuiçao de bronquiectasias (%) conforme os segmentos pulmonares comprometidos
LSD = lobo superior direito, LSE = lobo superior esquerdo, LID = lobo inferior direito, LIE = lobo inferior esquerdo, LM = lobos médios.

Quando os pacientes foram classificados apenas conforme o comprometimento de lobos superiores ou inferiores, observou-se que a prevalência de homens foi maior no grupo com comprometimento apenas de lobos superiores, como também, a idade de início da asma foi mais precoce e o tempo de doença maior do que aqueles apenas com comprometimento de lobos inferiores. Nao houve diferença estatística, entre os grupos, em relaçao à gravidade da asma e no VEF₁ (Tabela 4).

DISCUSSAO

A coexistência de bronquiectasias e asma tem sido observada em muitos pacientes, no entanto, poucos estudos foram realizados para investigar a relaçao entre as duas doenças¹⁵. Em nosso estudo foram incluídos 49 pacientes que apresentavam concomitantemente asma e bronquiectasias (excluindo-se os pacientes com ABPA).

Mesmo com poucos estudos, é evidente que existe uma correlaçao entre gravidade da asma, grau de obstruçao fixa e presença de bronquiectasias¹³, e que a presença de bronquiectasias pode ser uma causa para a dificuldade no controle da asma¹². Em nosso estudo, a maioria dos pacientes com asma e bronquiectasias estava utilizando dose média ou alta de corticoide inalado associada ou nao ao beta-agonista de longa duraçao (step 4 ). Apesar do tratamento otimizado, a média de VEF₁ foi de 60% do predito.

Neste estudo, a história referida de tuberculose (TB) foi considerada uma provável causa das bronquiectasias, pois, 49% dos pacientes apresentavam comprometimento dos lobos superiores, e, embora 31% dos pacientes referissem um tratamento prévio para TB, a maioria nao sabia referir ou negava este tratamento prévio e, portanto, este número poderia ser maior. Observou-se também uma frequência elevada de DRGE, uma comorbidade frequentemente associada a doenças obstrutivas, como a bronquiectasia¹⁸.

Os resultados de estudos investigando a relaçao entre asma e DRGE e vice-versa ainda sao conflitantes¹⁹. O que se demonstra nos estudos realizados até o momento, inclusive no presente estudo, onde 76% da amostra possuíam esta comorbidade, é que existe uma alta prevalência de refluxo gastroesofágico em pacientes com bronquiectasias^20-22. Em uma revisao de 28 estudos com adultos asmáticos, a prevalência de sintomas de DRGE foi de 59,2%, e a prevalência de DRGE diagnosticado por pHmetria nos asmáticos foi de 51%²³. Pasteur et al., em um trabalho que determinou os fatores causais de bronquiectasia em 150 doentes, observou que o refluxo, anterior ao estabelecimento da bronquiectasia, foi relevante em 3 doentes, e a DRGE associada à aspiraçao correspondeu a 4% da amostra²⁴.

A tuberculose pulmonar é uma causa reconhecida de bronquiectasias. Na literatura, sua prevalência varia de 1 a 11%²⁵. Chan et al.²⁶, em seu estudo em pacientes portadores de bronquiectasia, encontraram prevalência de 19%. A distribuiçao das bronquiectasias predominantemente nos lobos superiores pode sugerir a tuberculose como etiologia^6,27. Em nosso estudo, observamos alta prevalência de acometimento destes lobos, especialmente o lobo direito, associada a alta prevalência de história prévia referida de tuberculose (31% da amostra). Gomes Neto et al. mostraram em seu estudo que analisou o perfil clínico-epidemiológico de 67 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico das bronquiectasias que a etiologia tuberculosa era a causa mais comum de bronquiectasia localizada nos lobos superiores naquela amostra²⁸. Outro estudo demonstrou que pacientes com antecedente de tuberculose possuíam maior incidência de bronquiectasias acometendo os lobos superiores (47,6%), e que a incidência nos lobos inferiores era maior nos pacientes com outras etiologias que nao a tuberculose²⁹.

Nao foi demonstrado ainda um papel causal para o tabagismo na bronquiectasia. No entanto, o hábito pode estar associado à piora da funçao pulmonar nestes pacientes³⁰. Cerca de 65% dos pacientes eram ex-tabagistas, ou tinham história de exposiçao ao tabagismo passivo. Um estudo quantitativo de tomografia computadorizada que comparou os fumantes com bronquiectasias (com base na imagem) a nao-fumantes saudáveis, levantou a hipótese de que uma relaçao brônquica-artéria aumentada em fumantes poderia ser devida à constriçao arterial (hipoxemia), ao invés de dilataçao brônquica³¹.

A atopia é um contribuinte importante para a asma em adultos. Huss et al. demostraram que cerca de um quarto dos adultos apresentou teste cutâneo positivo para pelo menos um aeroalérgeno³². Nosso estudo encontrou uma prevalência de 69% de IgE específica para pelo menos um aeroalérgeno, através de teste cutâneo e/ou IgE sérica específica, o que pode estar relacionado ao local onde foi realizado o estudo, um serviço terciário de alergia.

A distribuiçao das bronquiectasias pode ser importante de forma diagnóstica. Uma distribuiçao central é sugestiva de aspergilose broncopulmonar alérgica. A distribuiçao predominante do lobo superior é característica da fibrose cística e da tuberculose (o que está em conformidade com o nosso estudo). O envolvimento do lobo inferior é típico da bronquiectasia idiopática. As bronquiectasias ocorrem, preferencialmente, nos lobos pulmonares com maior dificuldade de drenagem das secreçoes brônquicas, porém como já salientado, essa distribuiçao varia de acordo com a causa. As bronquiectasias restritas a um determinado segmento pulmonar geralmente estao relacionadas a uma causa pontual, geralmente mecânica, como tumores ou cavitaçoes. Aquelas com envolvimento difuso do parênquima pulmonar tendem a estar relacionadas às causas sistêmicas, como imunodeficiência, fibrose cística, discinesia ciliar e DRGE^33-35.

Concluindo, ainda sao necessários mais estudos para avaliar a coexistência de bronquiectasias e asma. Encontramos grande prevalência de história prévia de tuberculose e DRGE nos nossos pacientes, porém devido ao número limitado da amostra, nao se pode afirmar se existe uma correlaçao entre estas entidades, com significância estatística. Notou-se que a bronquiectasia pode estar associada a dificuldade no controle da asma, e que a sensibilizaçao para alérgenos destes pacientes é semelhante a encontrada em pacientes asmáticos sem bronquiectasia.

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