INTRODUÇAO

A genotipagem de HLA de classes I e II tem identificado pacientes de risco para reaçoes medicamentosas graves IgE/mastócito-mediadas e mediadas por células^1-4.

O abacavir e a carbamazepina induzem reaçoes mediadas por linfócitos T na presença de alelos específicos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC). A ocorrência do alelo de MHC classe I HLA-B*57:01, presente em aproximadamente 6% da populaçao, foi correlacionada a aumento de risco para reaçoes de hipersensibilidade (RH) tardias ao abacavir. Este achado motivou o uso do rastreamento para o HLA-B*5701 em candidatos ao uso de abacavir¹, reduzindo drasticamente a incidência de RH a este medicamento. O alelo de classe I HLA-B*15:02 foi associado à síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a necrólise epidérmica tóxica (NET) induzidas por carbamazepina em populaçoes de etnia chinesa Han, tai e malaia². Adicionalmente, o alelo HLA-A*31:01 foi relacionado à síndrome de hipersensibilidade ligada à carbamazepina e a exantema maculopapular em populaçoes caucasianas, japonesas, coreanas e chinesas⁵. Variantes de HLA-DRA classe II sao associadas a reaçoes de hipersensibilidade imediata a beta-lactâmicos³, e o alelo HLA-DRB1*07:01 relaciona-se a reaçoes IgE-mediadas à asparaginase⁴.

É conhecido que pacientes expostos a seis ou mais ciclos de carboplatina apresentam risco de desenvolver RH imediata à droga, com incidência estimada em 6 a 27%^6-8. A geraçao de IgE sérica para a carboplatina é proposta como mecanismo causal principal, o que é demonstrado pelos testes de IgE sérica específica⁹ e cutâneos de leitura imediata¹⁰ na avaliaçao de pacientes alérgicos a este medicamento. Os resultados do teste de ativaçao de basófilos (BAT)^11-13 e o aumento nos níveis de triptase sérica indicam que há envolvimento de basófilos e mastócitos, respectivamente, nas reaçoes anafiláticas à carboplatina.

Fatores de risco para reaçoes alérgicas à carboplatina têm sido foco de pesquisas recentes. Nosso grupo demonstrou que a expressao dos marcadores de ativaçao basofílica CD63 e CD203c encontra-se aumentada após estimulaçao com carboplatina e oxaliplatina em pacientes alérgicos a estes medicamentos, e que o BAT pode identificar pacientes de risco para reaçoes durante a dessensibilizaçao a estes quimioterápicos¹². Em estudo prospectivo, Iwamoto et al. demonstraram que pacientes que se tornaram alérgicos à carboplatina durante o estudo apresentavam expressao aumentada de CD203c no dia anterior ao da reaçao¹¹.

Estudo de 2013 evidenciou que a mutaçao dos genes BRCA 1 e 2 tem prevalência aumentada nos pacientes que desenvolvem reaçoes imediatas à carboplatina¹⁴. Moon et al. observaram em estudo retrospectivo que a maioria dos pacientes que apresentaram RH à carboplatina possuíam mutaçoes deletérias para os genes BRCA 1 e 2 (93%, 27/29), em comparaçao a 50% (29/58) em pacientes tolerantes à droga (p < 0,0001)¹⁴.

Nosso grupo observou prevalência de 34% da mutaçao BRCA 1/2 em pacientes portadoras de neoplasias tubo-ovarianas alérgicas à carboplatina, tratadas no hospital Dana Farber Cancer Institute (DFCI) e submetidas à dessensibilizaçao no hospital Brigham and Women's Hospital (BWH), em Boston, EUA¹⁵. É conhecido que a prevalência desta mutaçao em pacientes portadoras de neoplasias tubo-ovarianas varia de 13 a 17%¹⁶ e, especificamente em pacientes portadoras de câncer de mama tratadas no DFCI, é 6,1%¹⁷. Também relatamos que pacientes com a mutaçao apresentavam risco maior de RH durante a dessensibilizaçao à carboplatina (p < 0,01).

Embora a mutaçao do BRCA 1/2 e o BAT sejam métodos promissores para a identificaçao de pacientes de risco, eles apresentam baixa sensibilidade para identificar número maior de pacientes potencialmente alérgicos. O objetivo principal do nosso estudo foi avaliar se alelos específicos de classe II do HLA sao mais prevalentes em pacientes que apresentam reaçoes de hipersensibilidade imediatas à carboplatina. Como objetivo secundário, buscamos caracterizar a prevalência da mutaçao do gene BRCA 1/2 na populaçao estudada.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa Partners Institutional Review Board (protocolo 13-288), dos hospitais BWH e DFCI, afiliados à Harvard Medical School, em Boston, Massachusetts, Estados Unidos da América. As pacientes alérgicas e controles foram selecionadas no período de outubro de 2014 a novembro de 2015, de acordo com os critérios descritos a seguir.

Seleçao das pacientes alérgicas

Pacientes caucasianas portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, maiores de 18 anos e referenciadas ao Drug Hypersensitivity and Desensitization Center do BWH para realizaçao de dessensibilizaçao à medicaçao foram selecionadas. Essas pacientes apresentaram originalmente reaçoes de hipersensibilidade imediata à carboplatina graus 2 ou 3, de acordo com a classificaçao de Brown¹⁸.

Seleçao das pacientes do grupo controle

Foram selecionadas 12 pacientes caucasianas, com idade superior a 18 anos, portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas. As pacientes foram tolerantes a oito ou mais ciclos de carboplatina e submetidas à infusao da medicaçao no DFCI.

Extraçao de DNA

O DNA foi extraído de amostra de sangue coletada durante a visita das pacientes alérgicas para dessensibilizaçao ou durante infusao regular das pacientes do grupo controle. O kit QiAmp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Alemanha) foi utilizado para extrair DNA de amostras de sangue de 200 µl. Todas as amostras de DNA foram armazenadas a -20° C até que a genotipagem de HLA fosse realizada.

Genotipagem de HLA

A genotipagem HLA A, B, C, DR, DQ e DP foi realizada utilizando-se sequenciamento de segunda geraçao em plataforma MiSeq (Illumina^r).

Análise da mutaçao BRCA 1/2

A avaliaçao da presença de mutaçao nos genes BRCA 1 e 2 foi realizada utilizando-se painel OvaNext (AmbryGenetics^r), por sequenciamento de nova geraçao ou pelo teste BRACAnalysis^r (Myriad^r).

Análise estatística

A frequência dos alelos de HLA entre pacientes alérgicas e controles foi comparada utilizando-se teste exato de Fisher. O programa Cobygram foi utilizado para a visualizaçao dos blocos de haplótipos.

RESULTADOS

As características gerais das pacientes alérgicas e do grupo controle podem ser observadas na Tabela 1. As pacientes apresentaram média de idade semelhante: 56±13 anos no grupo alérgico e 59±13 anos no grupo controle. As pacientes alérgicas apresentaram número menor de exposiçoes prévias à carboplatina (9±3) do que o grupo controle (13±5,5).

No grupo alérgico, 36% (4/11) das pacientes apresentaram reaçoes iniciais grau 2 e 64% (7/11) grau 3 (Figura 1a). Os testes cutâneos de leitura imediata foram positivos em 81% das pacientes alérgicas, a maioria na diluiçao de 1 mg/dL do teste intradérmico para carboplatina (67%) (Figura 1b). Todas as pacientes alérgicas toleraram a dessensibilizaçao e conseguiram completar seus tratamentos.

Figura 1 A. Graus das reaçoes de hipersensibilidade iniciais B. Distribuiçao dos resultados dos testes cutâneos nas pacientes alérgicas

A mutaçao dos genes BRCA1/2 foi encontrada em 3/11 pacientes alérgicas versus 0/12 no grupo controle (Tabela 1). O alelo HLA-DRB1*15:01 foi mais prevalente entre as pacientes alérgicas (5/11, 45%) do que entre pacientes do grupo controle (1/12, 8,3%) (Figura 2, p = 0,06). A análise Cobygram identificou que o haplótipo de classe II DQA1*01:02-DQB1*06:02DRB1*15:01 apresentou aumento de representaçao nas pacientes alérgicas (Figura 3).

Figura 2 Prevalência do alelo HLA DRB1*15:01 nas pacientes alérgicas e controles

Figura 3 Aumento de representaçao do haplótipo DQA1*01:02-DQB1*06:02-DRB1*15:01 no grupo alérgico

DISCUSSAO

Em nossa coorte de pacientes caucasianas portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, foi observado que o alelo de HLA classe II DRB1*15:01 e o haplótipo de classe II DQA1*01:02-DQB1*06:02DRB1*15:01 apresentaram aumento de prevalência em relaçao ao grupo controle. O estudo fornece informaçoes preliminares a respeito da farmacogenética aplicada a reaçoes de hipersensibilidade IgEmediadas à carboplatina.

O exemplo mais notório da influência do HLA na predisposiçao a reaçoes medicamentosas é a relaçao entre HLA-B*5701 e RH tardias ao abacavir¹⁹. RH tardias potencialmente letais ao abacavir (SSJ, NET) podem ser observadas em 5 a 8% de pacientes soropositivos para o HIV tratados com terapia antirretroviral, e sao geralmente observadas nas primeiras 6 semanas de tratamento. O rastreamento do HLAB*5701 minimiza toxicidades potenciais por meio da identificaçao de pacientes de risco, apresenta sensibilidade de 94 a 100% em pacientes com reaçoes imunológicas confirmadas ao abacavir (via teste de contato com a droga), e especificidade de 90 a 100%, independente do diagnóstico da reaçao basear-se na apresentaçao clínica ou em confirmaçao imunológica²⁰. Além de eficaz, o rastreamento também foi comprovado ser custo-efetivo²¹. O estudo PREDICT-1 contou com a participaçao de 1956 pacientes de 19 países e observou incidência de RH confirmada ao abacavir em 2,7% no grupo controle versus 0% no grupo rastreado (p < 0,001)¹. Em outro estudo prospectivo, com 137 pacientes soropositivos de origem étnica mista, foi evidenciado 0% de incidência de RH ao abacavir no grupo submetido a rastreamento.

Dados sobre a relaçao entre HLA e a ocorrência de reaçoes IgE-mediadas sao escassos^22,23. Um estudo chinês propôs associaçao de alelos na regiao HLA-DRB a RH imediatas à penicilina por meio da modulaçao da síntese de IgE séricas específicas para a penicilina²³.

Embora o número de pacientes avaliadas tenha sido pequeno, houve tendência de expressao maior da mutaçao dos genes BRCA 1/2 no grupo alérgico. Este resultado é esperado, tendo em vista que a mutaçao é fator de risco para RH imediatas à carboplatina. Ainda nao é conhecido o mecanismo fisiopatológico que vincule a mutaçao à reaçao alérgica, porém especula-se que as mutaçoes do BRCA 1/2 influenciem a expressao de genes Th2 e aumentem níveis de IgE sérica à carboplatina e/ou aumentem transduçoes de sinal durante ativaçao mastocitária em resposta à carboplatina²⁴.

A importância de se pesquisar a mutaçao do BRCA 1/2 em pacientes que se submetem à dessensibilizaçao à carboplatina foi evidenciada recentemente pelo nosso grupo¹⁵. Em casuística composta por 138 pacientes portadoras de neoplasias malignas tubo-ovarianas, foi observado que RH durante DS ocorreram em 51% dos portadores da mutaçao BRCA 1/2 comparado a 27% nos pacientes sem a mutaçao (p < 0,01). Embora a gravidade das reaçoes tenha sido semelhante entre os grupos, os achados reforçam o papel da pesquisa da mutaçao como rastreamento pré-infusao.

Nosso estudo tem como limitaçao o tamanho da amostra estudada, o que impossibilita conclusoes definitivas acerca do tema. Caso os achados sejam confirmados em populaçoes maiores, é possível estabelecer os papéis do alelo HLA-DRB1*15:01 e haplótipo DQA1*01:02-DQB1*06:02-DRB1*15:01 como potenciais fatores de risco para reaçoes imediatas à carboplatina. Desta forma, de maneira semelhante ao rastreamento populacional para o alelo B*57:01 em candidatos ao abacavir, poderia ser proposta genotipagem de HLA em candidatos à infusao regular e à dessensibilizaçao à carboplatina para a identificaçao de pacientes de alto risco.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Alicia Beeghly-Fadiel, pela análise estatística; e a Rebecca Pavlos, Elizabeth Mckinnon, Kristina Williams e Alec Redwood, pelo auxílio na genotipagem de HLA das amostras.

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