INTRODUÇAO

O cloridrato de benzidamina (CBZ) é um antiinflamatório nao esteroidal (AINE) derivado do indazol com efeito inibidor fraco da Prostaglandina Endoperoxidase H Sintase 1 e 2 e da fosfolipase A2, atuando como anti-inflamatório, antitérmico e analgésico. Sua utilizaçao pode ser na apresentaçao oral sistêmica ou em soluçoes tópicas para uso em mucosas da orofaringe e genital, com boa tolerância^1,2. Urticária, dermatite de contato alérgica e foto-alérgica têm sido relatadas como reaçoes de hipersensibilidade a medicamentos. Nao há relatos de reaçoes graves anafiláticas ao CBZ.

Os anti-inflamatórios nao esteroidais (AINEs) estao entre os principais fármacos causadores de reaçoes de hipersensibilidade a medicamentos (RHM) em adultos e crianças^3,4. As manifestaçoes clínicas sao heterogêneas e cinco diferentes fenótipos clínicos sao descritos: Doença respiratória exacerbada por AINEs; Doença cutânea exacerbada por AINEs; Angioedema e urticária induzidos por AINEs; Anafilaxia, angioedema e urticária induzidos por único AINE; e a Reaçao tardia induzida por único AINE⁵. A inibiçao da enzima cicloxigenase (Cox) é o mecanismo nao imunológico implicado nos três primeiros fenótipos descritos acima. O diagnóstico é baseado na história clínica detalhada e no resultado do teste de provocaçao, que é considerado padrao ouro na investigaçao. O teste de provocaçao oral (TPO) simples cego placebo controlado é a ferramenta mais utilizada para confirmar o diagnóstico ou para a escolha de um fármaco alternativo seguro nas RH a outros AINEs⁶. Os testes cutâneos têm aplicabilidade limitada a alguns grupos de fármacos, como as pirazolonas, e os exames laboratoriais sao mais utilizados em pesquisas clínicas^7,8. Realizamos busca no PubMed, MEDLINE, LILACS, Cochrane e SciELO sobre reaçoes graves ao CBZ, e apenas reaçoes leves a moderadas foram descritas^2,9. Relataremos um caso de anafilaxia ao CBZ durante o TPO.

DESCRIÇAO DO CASO

Paciente do gênero feminino, 27 anos, com história de ter apresentado episódios de urticária e angioedema de início 20 minutos após exposiçao a múltiplos AINEs (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, dipirona e paracetamol), há 6 anos, caracterizando um quadro de reator múltiplo.

Após preenchimento de termo de consentimento livre e esclarecido, a paciente foi submetida ao TPO adaptado do European Network of Drug Allergy (ENDA) com AINE alternativo, etoricoxibe 90 mg (inibidor seletivo da Cox-2), o qual foi negativo e utilizado posteriormente com sucesso. Após 3 meses, pela necessidade de antitérmico e analgésico, realizou TPO com CBZ (50 mg) com protocolo de 4 etapas previstas a intervalos de 20 minutos: placebo, 10%, 20%, 30% e 40% da dose terapêutica¹⁰. Os parâmetros clínicos antes da administraçao de CBZ eram: frequência cardíaca (FC) 79 bpm; pressao arterial (PA) 104/72 mmHg; saturaçao de Oxigênio (SatO₂) 99%; pico de fluxo expiratório (PF) 440 L/min.Vinte minutos após a primeira dose de 10% (5 mg), a paciente evoluiu com mal-estar, vertigem, dispneia, palpitaçao, taquicardia, prurido, pápulas eritematosas e eritema difuso em tronco e membros, com os seguintes dados vitais: FC:160 bpm; PA 121/91 mmHg; SatO₂ 93%. Nao foi realizado PF devido à taquidispneia, mas apresentava sibilos à ausculta pulmonar. Foram administrados adrenalina 0,5 mg IM; dexclorfeniramina 5 mg e hidrocortisona 500 mg IV, com melhora dos sintomas em aproximadamente 15 minutos. Evoluiu com resoluçao completa dos sintomas em 4 horas, porém foi mantida sob monitorizaçao em ambiente hospitalar e liberada após 24 horas em boas condiçoes clínicas com desaparecimento das lesoes de pele e melhora dos seguintes parâmetros: FC 84 bpm; PA 110/70 mmHg; FR 18 irpm e SatO₂ 98%, sem sibilos à ausculta pulmonar.

DISCUSSAO

As RHM afetam aproximadamente 7% da populaçao geral e representam um problema de saúde pública. Os AINEs sao responsáveis por 21-25% das RHM imunológicas e nao imunológicas, e sao causas frequentes de anafilaxia^4,8. O diagnóstico definitivo de reaçoes a fármacos é primordial para estabelecer um tratamento opcional adequado e medidas preventivas necessárias. Consensos e guidelines estao disponíveis para uma investigaçao sistematizada^11,12. Testes cutâneos podem ser utilizados dependendo dos mecanismos fisiopatológicos das reaçoes. A sensibilidade e os valores preditivos variam com o tipo de fármaco e com as características das reaçoes. A padronizaçao e validaçao das concentraçoes para os testes cutâneos ainda nao sao disponíveis para diversos fármacos. Os testes de provocaçao sao as ferramentas diagnósticas padrao ouro para confirmar, excluir as RHM, assim como identificar fármacos alternativos seguros, com sensibilidade e valor preditivo negativo (VPN) elevados^13,14. A maior parte das reaçoes aos AINEs sao por mecanismos nao imunológicos, mostrando certa limitaçao na utilidade dos testes cutâneos para investigar as reaçoes por estes fármacos. O TPO constitui a ferramenta diagnóstica mais importante no grupo dos AINEs, com VPN acima de 96%⁸.

Há relatos de reaçoes de hipersensibilidade ao uso tópico do CBZ, como dermatite de contato e fotoalérgica¹⁵. CBZ é considerado importante fotoalérgeno, juntamente com piroxicam e prometazina¹⁶. Há casos de intoxicaçoes leves a moderadas por ingestao acidental de CBZ no Brasil e em outros países^17,18 Os principais sintomas de intoxicaçao sao náuseas, vômitos, dor abdominal, queimaçao retroesternal, eritema, rash, fotossensibilidade, urticária, broncoconstriçao e disfunçao renal.

No presente caso, a paciente apresentava história de urticária e angioedema induzidos por múltiplos AINEs, provavelmente por mecanismo nao imunológico através da inibiçao da cicloxigenase. Na busca de um fármaco alternativo, a paciente realizou TPO com etoricoxibe que foi negativo; porém, apresentou quadro de anafilaxia durante o TPO com CBZ. Em estudo realizado em 137 pacientes com história de reaçoes a nimesulida com urticária e angioedema, 134 pacientes (98%) toleraram TPO com CBZ (50 mg), e 3 pacientes (2%) apresentaram urticária sem sinais de gravidade, mostrando ser um fármaco alternativo seguro². Nao encontramos relatos na literatura de reaçoes anafiláticas graves durante TPO com CBZ. Descrevemos provavelmente, o primeiro caso de anafilaxia durante o TPO com o CBZ, e ressaltamos a importância da realizaçao deste procedimento em ambiente hospitalar, por profissionais capacitados em atendimento de reaçoes adversas graves, mesmo se tratando de um fármaco relativamente seguro.

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