INTRODUÇAO

A asma e a rinite alérgica sao doenças comuns em todo o mundo e acometem indivíduos de todas as idades^1,2. A prevalência destas doenças vem aumentando em diversos países, principalmente entre as crianças^3,4.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a sensibilizaçao a alérgenos inalatórios, mediada por IgE, é um fator de risco importante para asma e rinite alérgica^4,5. Os principais alérgenos inalatórios domésticos sao ácaros da poeira, baratas, caes, gatos e fungos^5,6. A exposiçao de pacientes sensibilizados a altos níveis destes alérgenos está relacionada ao aumento da inflamaçao das vias aéreas e à maior gravidade de sintomas^5,7. Além dos alérgenos inalatórios, a presença de material particulado no ar, tendo como principal fonte a fumaça do cigarro, também tem sido associada à morbidade da asma^6,8.

Atençao especial deve ser dada às crianças atópicas que vivem em grandes cidades, uma vez que a maioria delas é sensibilizada a múltiplos alérgenos⁹, passa a maior parte do tempo em ambientes fechados, e frequentemente está exposta a alérgenos inalatórios e ao tabagismo passivo em suas casas e escolas¹⁰. Estudos recentes demonstram que, para crianças e adolescentes com asma, intervençoes ambientais individualizadas, abrangentes e com foco em múltiplos desencadeantes sao eficazes para reduzir a exposiçao a alérgenos domésticos, resultando em reduçao da morbidade e melhoria da qualidade de vida^6,11,12. Entretanto, para que as medidas de controle ambiental sejam aplicadas, é necessário que as famílias entendam a relaçao entre exposiçao a alérgenos e sintomas, estejam motivadas e tenham condiçoes práticas de incluir as medidas recomendadas em suas rotinas¹³.

Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar o conhecimento de pais ou responsáveis por pacientes em relaçao às medidas de controle ambiental no manejo da asma e da rinite alérgica, bem como a implementaçao destas medidas em suas moradias.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional, transversal. A amostra de pacientes foi selecionada por conveniência, entre os pacientes atendidos no ambulatório de Alergia da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria

da Universidade Federal de Sao Paulo, entre maio de 2013 e janeiro de 2014. Foram incluídos pacientes entre 5 e 18 anos, de ambos os gêneros; com diagnóstico clínico de asma e/ou rinite alérgica; que apresentavam sensibilizaçao a pelo menos um alérgeno inalatório comprovada por teste cutâneo e/ou IgE sérica específica; e que estavam em acompanhamento neste ambulatório há pelo menos 6 meses.

Com base na literatura disponível sobre o tema, foi desenvolvido um questionário para avaliar o conhecimento dos responsáveis pelos pacientes em relaçao às medidas de controle ambiental no manejo da asma e da rinite alérgica, e a implementaçao destas medidas em suas moradias. Doze médicos especialistas em Alergia e Imunologia Clínica que trabalham em nossa instituiçao revisaram o questionário inicial e opinaram sobre a relevância de cada pergunta incluída. O questionário utilizado está apresentado no Anexo 1. Para cada paciente coletamos dados referentes à idade, gênero, diagnósticos clínicos e resultados de testes cutâneos e/ou IgE sérica específica. Foram considerados sensibilizados a alérgenos inalatórios os pacientes com resultados de testes cutâneos e/ou IgE sérica específica positivos para um ou mais dos seguintes alérgenos: ácaros (D. pteronyssinus, D. farinae, B. tropicalis), baratas (B. germanica, P. americana), fungos, cao e gato. Foram obtidos ainda dados referentes à idade, escolaridade e história médica de atopia do responsável pelo paciente. Os pais ou responsáveis foram interrogados a respeito de seu conhecimento sobre o que é alergia, alérgenos aos quais o paciente é sensibilizado, conhecimento de medidas para reduzir a exposiçao a estes alérgenos, exposiçao ao tabagismo passivo e medidas de controle ambiental implementadas em suas residências.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sao Paulo - Hospital Sao Paulo. Todos os pais ou responsáveis pelos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O programa Excel^r 2013 foi utilizado para a análise descritiva dos dados obtidos. O teste de qui-quadrado foi utilizado para comparar o nível de escolaridade e a história pessoal de atopia dos pais ou responsáveis com o número de acertos nas questoes propostas.

RESULTADOS

Foram incluídos 122 pais ou responsáveis por 122 pacientes. A média de idade dos pacientes foi 11 anos e 65% eram do gênero masculino. Todos os pacientes tinham o diagnóstico de rinite alérgica e 86% também tinham asma. O responsável entrevistado foi a mae em 93% dos casos, o pai em 2%, e outro cuidador em 5%. A média de idade do entrevistado foi 39 anos, e 45% deles referiam história pessoal de doença atópica. Quanto à escolaridade, 43% dos entrevistados tinham ensino fundamental, 51% ensino médio e 6% ensino superior.

Para avaliaçao da sensibilizaçao aos alérgenos inalatórios domésticos, 88% dos pacientes realizaram testes cutâneos, 10% pesquisa de IgE sérica específica e 2% ambos os exames. Os resultados destes exames demonstraram que 98% dos pacientes eram sensibilizados a ácaros, 34% a baratas, 14% a gatos, 8% a caes e 7% a fungos. Quarenta e um por cento dos pacientes eram sensibilizados a dois ou mais destes alérgenos.

A maioria (97%) dos entrevistados respondeu acreditar que seu filho tinha uma doença alérgica. Entretanto, quando foi solicitado que explicassem o que era alergia, apenas 43% conseguiram relacionar os sintomas apresentados pela criança à presença de alérgenos.

Os responsáveis também foram questionados se sabiam a que seus filhos eram alérgicos. Suas respostas foram comparadas aos resultados dos testes cutâneos e/ou IgE sérica específica. O percentual de pais e responsáveis capazes de referir os alérgenos para os quais seus filhos eram sensibilizados está apresentado na Tabela 1.

Oitenta e dois por cento dos entrevistados referiram ter recebido orientaçoes sobre medidas de controle ambiental para o tratamento da asma e da rinite alérgica pelos médicos de seus filhos. A Tabela 2 mostra o percentual de pais e responsáveis que foram capazes de exemplificar medidas de controle ambiental específicas para os alérgenos aos quais seus filhos estavam sensibilizados.

Em 35% das famílias havia pelo menos uma pessoa que fumava, e 65% dos entrevistados referiram que seus filhos frequentavam ambientes com tabagistas presentes. Entretanto, apenas 3% dos entrevistados mencionaram conhecer alguma medida para reduzir a exposiçao ao tabagismo passivo.

A história pessoal de atopia (presente: 49% vs ausente: 37%; p > 0,05) e o nível de escolaridade dos pais ou responsáveis (ensino fundamental: 47% vs médio e/ou superior: 37%; p > 0,05) nao foram associados à capacidade deles referirem corretamente os alérgenos para os quais seu filho era sensibilizado, assim como de exemplificar medidas de controle ambiental específicas para estes alérgenos.

Por fim, pais e responsáveis foram questionados diretamente sobre as medidas de controle ambiental implementadas por suas famílias. Os resultados estao apresentados na Tabela 3.

DISCUSSAO

A sensibilizaçao a alérgenos inalatórios mediada por IgE é um fator de risco importante para asma e rinite alérgica^4,5. A exposiçao de pacientes sensibilizados a altos níveis destes alérgenos está relacionada ao aumento da inflamaçao das vias aéreas e à maior gravidade dos sintomas^5,7. Em crianças e adolescentes com asma, intervençoes ambientais individualizadas, abrangentes e com foco em múltiplos desencadeantes sao eficazes para reduzir a exposiçao a aeroalérgenos domésticos, resultando em reduçao da morbidade e melhoria da qualidade de vida^6,11,12. Entretanto, para que as medidas de controle ambiental sejam aplicadas, é necessário que as famílias entendam a relaçao entre exposiçao a alérgenos e sintomas, estejam motivadas e tenham condiçoes práticas de incluir as medidas recomendadas em suas rotinas¹³. Avaliar o conhecimento de pais ou responsáveis de pacientes em relaçao às medidas de controle ambiental, bem como a implementaçao destas medidas em suas moradias, permite ao médico assistente compreender a forma como estas famílias se relacionam com o tema e criar estratégias para melhorar o atendimento a estes pacientes.

Neste estudo foram entrevistados 122 pais ou responsáveis por pacientes com asma e/ou rinite alérgica que apresentavam sensibilizaçao a pelo menos um alérgeno inalatório (ácaros, baratas, fungos, caes, gatos) comprovada por teste cutâneo e/ou IgE sérica específica. Nesta populaçao, 41% eram sensibilizados a dois ou mais destes alérgenos. Além disso, 35% dos pacientes moravam com pelo menos uma pessoa que fumava e 65% frequentavam ambientes com tabagistas presentes. Quando se discute medidas de controle ambiental para o tratamento de doenças atópicas, atençao especial deve ser dada às crianças. A maioria delas é sensibilizada a múltiplos alérgenos⁹, passa a maior parte do tempo em ambientes fechados, e frequentemente está exposta a alérgenos inalatórios e ao tabagismo¹⁰.

Apesar de 97% dos entrevistados responderem que seus filhos tinham uma doença alérgica, apenas 43% conseguiram relacionar os sintomas apresentados pela criança à presença de alérgenos. O percentual de entrevistados capazes de referir os alérgenos para os quais seus filhos estavam sensibilizados, em comparaçao aos resultados de testes cutâneos e/ou IgE sérica específica, foi de 88% para ácaros, mas menor para fungos (56%), baratas (41%), gatos (41%) e caes (40%). A nao percepçao da relaçao entre exposiçao a alérgenos e sintomas pode afetar a aderência às medidas de controle ambiental. A relaçao temporal entre exposiçao e sintomas pode nao ser imediata, pois a deposiçao dos alérgenos nas vias aéreas varia de acordo com o tamanho da partícula e sua aerodinâmica⁵. Além disso, os pacientes podem associar seus sintomas à presença de desencadeantes inespecíficos, nao compreendendo que estes fatores agem sobre um pulmao cronicamente inflamado, devido à exposiçao aos alérgenos inalados³. O grande desafio é educar os pacientes para que compreendam esta relaçao e participem ativamente do controle de suas doenças¹³.

Apesar de todos pacientes serem acompanhados em serviço especializado há no mínimo seis meses, apenas 82% dos entrevistados referiram ter recebido orientaçoes sobre medidas de controle ambiental pelos médicos de seus filhos. O percentual de cuidadores que foram capazes de exemplificar medidas específicas para os alérgenos aos quais seus filhos estavam sensibilizados foi de 96% para ácaros, 33% para fungos, 29% para gatos, 20% para caes e 5% para baratas. Além disso, apesar do grande número de pacientes expostos ao tabagismo passivo, apenas 3% dos entrevistados mencionaram medidas para reduzir esta exposiçao.

Medidas de controle ambiental certamente podem ser realizadas por famílias motivadas. A abordagem destas medidas deve incluir a identificaçao das fontes de alérgenos, informaçoes sobre os métodos para reduzir a exposiçao, e educaçao ampla sobre os diversos aspectos da doença. Estas instruçoes sao parte importante do tratamento, desmistificando a doença e convencendo os pacientes de que eles podem desempenhar um papel importante no controle de seus sintomas¹³.

Os pais e responsáveis também foram questionados sobre as medidas de controle ambiental efetivamente implementadas por suas famílias. A maioria (95%) deles referiu arejar a casa diariamente, 90% optaram por usar pisos frios, 98% passavam pano no chao todos os dias ou semanalmente e 95% trocavam e lavavam roupas de cama todas as semanas. Além disso, 84% procuravam reduzir objetos acumuladores de poeira, 84% retiraram tapetes da casa e 83% retiraram brinquedos de pelúcia.

As espécies mais comuns de ácaros presentes na poeira doméstica sao Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis. Cisteíno proteases encontradas em suas fezes sao potentes indutores de doenças alérgicas¹⁴. Em pacientes com asma, a sensibilizaçao aos ácaros está associada ao maior uso de medicaçao, uso de serviços de saúde e hospitalizaçoes¹⁵.

Evidências sugerem que as estratégias mais efetivas para o controle dos ácaros em longo prazo fazem parte de um plano abrangente, que inclua medidas como a limpeza regular do ambiente, lavar roupas de cama em água quente semanalmente, encapar travesseiros e colchoes, manter a umidade abaixo de 50%, além de remover brinquedos de pelúcia, mobília estofada, cortinas e tapetes da casa^5,15. O uso de um conjunto de medidas físicas simples para controle de ácaros pode levar à melhora da funçao pulmonar e à reduçao de hospitalizaçoes em crianças com asma¹⁶.

Medidas para o controle de ácaros foram adotadas por pelo menos 83% das famílias deste estudo, com exceçao do uso de capas antiácaros para colchoes e travesseiros, utilizadas por apenas 39%. Para crianças com asma, o uso destas capas pode levar à reduçao significativa da exposiçao aos ácaros no longo prazo¹⁷. A baixa aderência a esta medida pode ser, em parte, justificada pelo nível socioeconômico da populaçao avaliada.

Para reduzir a presença de alérgenos de animais domésticos, 57% dos entrevistados optaram por nao ter animais de estimaçao. Entre donos de caes e gatos, 57% nao permitiam que seus animais entrassem no quarto ou em áreas comuns da casa, 48% lavavam os animais semanalmente e 39% usavam capas anti-ácaros para colchao e travesseiro. Gatos e cachorros sao os animais domésticos mais relacionados às doenças atópicas¹⁵. A exposiçao de crianças sensibilizadas a estes alérgenos contribui para os sintomas da rinite alérgica¹⁸ e está relacionada ao aumento da gravidade, uso de medicaçao de resgate e frequência de sintomas da asma¹⁰. A retirada do animal do ambiente é a estratégia de controle ambiental mais efetiva^19,20. O uso de filtros HEPA reduz os níveis de alérgenos de forma modesta, nao comparável ao efeito da remoçao do animal⁸. Para famílias relutantes em abrir mao de seus animais, a retirada do animal do quarto de dormir, a limpeza agressiva e a ventilaçao do ambiente, e o uso de capas para colchao e travesseiro podem ajudar a reduzir os níveis de alérgenos^15,20. Lavar os animais também ajuda, porém o efeito nao é sustentado. Gatos deveriam ser lavados a cada semana e caes duas vezes por semana¹⁵.

Entre os entrevistados, 87% limpavam sistematicamente o ambiente para evitar baratas. Ainda assim, 41% referiam a presença destes insetos. Apenas 21% referiram ter dedetizado a casa. As principais espécies de barata relacionadas à sensibilizaçao alérgica sao a Blattella germanica e a Periplaneta americana¹⁵. A exposiçao de crianças sensibilizadas a altos níveis de alérgenos de baratas está relacionada à gravidade de sintomas da asma, exacerbaçoes e hospitalizaçoes²¹. Medidas para reduzir os níveis destes alérgenos devem ser efetivas para remover os insetos e prevenir reinfestaçoes. As intervençoes podem incluir limpeza minuciosa do ambiente, reparo de defeitos estruturais, aplicaçao de inseticidas, além do extermínio profissional de pragas. Este conjunto de medidas é eficaz em reduzir os níveis de alérgenos e melhorar os sintomas da asma^22,23.

A exposiçao a fungos como Alternaria, Cladosporium, Aspergillus e Penicillium é fator de risco para asma¹⁰ e rinite²⁴. Em crianças asmáticas, esta exposiçao está associada à maior morbidade, frequência de sintomas e hospitalizaçoes¹⁰. Entre os pais e responsáveis entrevistados, 22% referiram morar em casas úmidas e 17% referiram a presença de mofo em suas residências. Destes, 80% limpavam ou removiam objetos mofados e 56% tentavam reduzir pontos de umidade ou infiltraçao. Medidas de controle ambiental, como reduçao da umidade, isolamento e aquecimento do ambiente, reparo de vazamentos e uso de filtros HEPA para reduzir os esporos suspensos no ar vêm sendo relacionadas à reduçao dos sintomas da asma¹⁰, entretanto, essas evidências sao de qualidade moderada, e mais estudos randomizados sao necessários para a recomendaçao de medidas definitivas²⁵.

Além dos alérgenos domiciliares, a presença de material particulado no ar, tendo como principal fonte a fumaça do cigarro, também tem sido associada aos sintomas e à morbidade da asma⁸. Poluentes do tabaco podem persistir nas superfícies e na poeira doméstica durante meses, deixando as crianças suscetíveis aos seus efeitos nocivos¹⁰. Entre os entrevistados, 35% referiram que seus filhos moravam em residências com pelo menos uma pessoa que fumava e 65% referiram que seus filhos frequentavam ambientes com tabagistas presentes. Entre os pais ou responsáveis tabagistas, 62% referiram nao fumar no quarto ou em áreas comuns da casa e apenas 14% pararam de fumar. A única estratégia de controle ambiental efetiva contra os efeitos nocivos do cigarro é evitar o tabagismo passivo¹⁵. Fumar fora de casa nao protege completamente as crianças da exposiçao ao cigarro. Em residências cujos moradores tabagistas referem fumar fora de casa, a exposiçao à fumaça do cigarro é 5 a 7 vezes maior do que em residências sem tabagistas²⁶. O uso de purificadores de ar (HEPA) pode reduzir as concentraçoes de materiais particulados em 50% ou mais, embora seu uso nao seja superior à suspensao do tabagismo⁸.

Por fim, ao discutir medidas de controle ambiental para o tratamento de doenças atópicas em crianças, deve-se considerar que a maioria delas é sensibilizada a múltiplos alérgenos⁹. Neste estudo, 41% dos pacientes eram sensibilizados a dois ou mais aeroalérgenos domésticos. Trabalhos realizados com crianças com asma, que incluíram intervençoes ambientais abrangentes, realizadas no ambiente doméstico, com foco em múltiplos desencadeantes e baseadas no perfil de sensibilizaçao e exposiçao de cada paciente, provaram que esta abordagem é eficaz para reduzir a exposiçao a alérgenos domésticos, resultando em reduçao da morbidade e melhoria da qualidade de vida^11,12.

Com este trabalho, pudemos concluir que apesar da maioria dos entrevistados reconhecer que seus filhos tinham uma doença alérgica, apenas 43% deles conseguiram relacionar os sintomas da doença à exposiçao a alérgenos. Além disso, grande percentagem dos entrevistados cujos filhos eram sensibilizados a fungos, baratas, gatos e caes nao soube referir este resultado, e menos de um terço deles conseguiu citar medidas de controle ambiental específicas para estes alérgenos. Apesar do grande número de pacientes expostos ao tabagismo passivo, apenas 3% dos entrevistados mencionaram medidas para reduzir esta exposiçao.

Em relaçao à implementaçao das medidas ambientais, percebemos que os entrevistados compreendiam e aplicavam medidas gerais para controle de aeroalérgenos em suas casas. Entretanto, apesar de orientados durante as consultas médicas, a maioria dos entrevistados nao implementava algumas medidas com benefício comprovado quando utilizadas dentro de uma estratégia abrangente de controle ambiental, como o uso de capas antiácaros, controle químico de baratas e suspensao do tabagismo.

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