INTRODUÇAO

Asma é uma doença pulmonar crônica de prevalência elevada que afeta entre 12% e 20% das populaçoes infantil e adulta^1-3. O tratamento da asma visa alcançar o controle da doença, reduzir o número de exacerbaçoes, a limitaçao ao fluxo aéreo e os sintomas⁴. Para alcançar esses objetivos recomenda-se o tratamento farmacológico e o nao farmacológico, sendo que ambos devem ser continuamente revistos e ajustados para alcance e manutençao do controle da doença.

O tratamento fisioterapêutico é considerado uma intervençao nao farmacológica⁴. O mesmo deve ser instituído quando o paciente está em acompanhamento médico regular e com tratamento medicamentoso adequado. Os principais objetivos da fisioterapia aplicada aos pacientes com pneumopatias em geral sao: reduzir o desconforto respiratório e a dispneia, melhorar a mecânica respiratória, melhorar a força muscular respiratória nos casos de fraqueza desta musculatura, melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, promover a higiene brônquica, quando necessária, e melhorar a qualidade de vida⁵.

Diversas sao as possibilidades de intervençao pela equipe de fisioterapia aos pacientes com doença pulmonar obstrutiva, sendo o tratamento de escolha dependente da fisiopatologia da doença e do quadro clínico do paciente. Nessas condiçoes, os pacientes com asma têm a possibilidade de receber as seguintes intervençoes: exercícios respiratórios, treinamento muscular respiratório, reabilitaçao pulmonar e técnicas de higiene brônquica. Nesse texto serao apresentadas evidências científicas sobre a intervençao fisioterapêutica ao paciente com asma.

EXERCICIOS RESPIRATORIOS

Os pacientes com asma experimentam episódios de aumento da frequência respiratória, principalmente em momentos de piora da obstruçao brônquica. Assim, os exercícios respiratórios que promovam reduçao na hiperventilaçao, e consequentemente, a hipocapnia, sao estratégias interessantes.

Há evidências de que a hipocapnia favoreça a broncoconstriçao, enquanto que a hipercapnia aja diretamente no relaxamento do músculo brônquico causando a broncodilataçao^6,7. Por isso, exercícios respiratórios que favoreçam a respiraçao tranquila contribuiriam com o aumento no CO² alveolar e consequente reduçao do broncoespasmo, minimizando o trabalho respiratório e a dispneia.

Uma revisao sistemática em adultos com asma teve por objetivo identificar os benefícios, principalmente na qualidade de vida, desses indivíduos ao realizarem exercícios respiratórios⁸. Foram incluídos 13 ensaios clínicos randomizados (ECR), totalizando 906 pacientes com asma moderada/grave. Sete deles realizaram exercícios respiratórios praticados na Yoga, variando de duas a três sessoes semanais, por período de dois a quatro meses. Os demais seis estudos utilizaram exercícios respiratórios com respiraçao nasal profunda e com padrao diafragmático. O questionário de qualidade de vida Asthma quality of life Questionnaire (AQLQ) e de controle da doença Asthma Control Questionnaire (ACQ) foram os desfechos mais utilizados nos estudos. As escalas de depressao e os questionários genéricos de qualidade de vida também foram desfechos utilizados em alguns estudos. Em seis estudos foi documentada a melhora na qualidade de vida, em cinco no controle da asma e em um estudo a reduçao nos níveis de ansiedade e depressao. Os autores concluem que os ensaios clínicos apresentam resultados satisfatórios em relaçao aos exercícios respiratórios na asma. No entanto, a grande heterogeneidade entre os estudos (tipos de exercícios, tempo de intervençao, entre outros) dificulta indicar ou refutar a eficácia dos mesmos no tratamento de pacientes adultos com asma.

Os exercícios respiratórios também foram alvo de estudo em populaçao infantil. Em outra revisao sistemática, os benefícios de diferentes exercícios respiratórios em crianças e adolescentes com asma e com idades entre 6 e 13 anos foram investigados⁹. Apenas três estudos clínicos randomizados foram incluídos nessa revisao, compostos, no total, por 112 crianças com asma moderada/grave. Nenhum estudo avaliado teve o exercício respiratório como intervençao isolada, sendo que todos foram associados a outros tratamentos como técnicas de higiene brônquica, treinamento muscular respiratório ou reabilitaçao pulmonar. A associaçao entre intervençoes, embora limite a interpretaçao específica dos resultados dos exercícios respiratórios, resultou em favor destes. Foi descrita a melhora na qualidade de vida em um estudo, mas o escore utilizado nao foi mencionado. O mesmo ocorreu com a avaliaçao do controle da doença, no qual foi descrita a melhora, porém sem utilizar questionários específicos. Embora existam evidências científicas sobre os benefícios do exercício respiratório na populaçao infantil com asma, os estudos apresentam limitaçoes, e nao é possível constatar implicaçoes clínicas.

Estudo recente avaliou a utilizaçao de incentivador respiratório associado à válvula de PEEP (pressao expiratória positiva final) e constatou melhora na qualidade de vida de adultos com asma¹⁰. O inspirômetro é um equipamento utilizado para auxiliar o paciente a realizar exercícios, pois apresenta um retorno visual para que os mesmos sejam melhor realizados (feedbkack visual). Tem como nome comercial Respiron^r e Voldyne^r. A válvula de PEEP mantém as vias aéreas abertas ao final da fase expiratória pela pressao positiva exercida, o que facilitaria a expiraçao dos pacientes com asma. A hipótese dos autores foi que o uso de incentivadores, associado à PEEP, poderia resultar em melhor controle da respiraçao. Dezoito adultos com asma grave (VEF₁/CVF 55%) foram randomizados, sendo 11 no grupo intervençao (duas sessoes diárias de 20 minutos de exercícios) e oito no grupo controle. Houve melhora no escore total do AQLQ e também no controle da asma (ACQ).

Em linhas gerais, os exercícios respiratórios, com predomínio de inspiraçoes lentas e profundas que promovam a reduçao na hiperventilaçao pulmonar, parece ter bom nível de evidência na melhora da qualidade de vida e no controle da asma em adultos (nível de evidência nível A e B). O mesmo nao é possível afirmar na populaçao infantil.

TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATORIO

O músculo diafragma é o mais importante, embora nao seja o único, responsável pela inspiraçao. Os músculos respiratórios podem sofrer hipertrofia (aumento de fibras tipo I e recrutamento de fibras tipo IIa) caso sejam devidamente treinados¹¹.

Alguns aspectos corriqueiros aos pacientes com asma podem contribuir com a reduçao da força dos músculos respiratórios, como a hiperinsuflaçao e a utilizaçao de corticosteroides. Cerca de 50% dos asmáticos, que nao têm controle adequado da doença, cursam com hiperinsuflaçao pulmonar¹². Esse estado resulta na retificaçao do diafragma, e consequente, reduçao na força muscular pela desvantagem na mecânica respiratória¹³. Sabe-se que a utilizaçao crônica de corticosteroide oral é fator de risco para a reduçao da força de músculos esqueléticos, sendo essa medicaçao utilizada no tratamento de exacerbaçao da asma¹³.

A detecçao da reduçao na força dos músculos respiratórios é feita pela fisioterapeuta com o uso do manovacuômetro¹⁴. Na presença de fraqueza, geralmente quando a pressao inspiratória máxima (PImax) é menor do que 70% do valor previsto¹⁵ ou maior do que -60 cmH₂O¹⁶, o treinamento muscular respiratório é realizado com instrumentos que geram resistência à inspiraçao do paciente, sendo os mais utilizados o Threshold^r e o PowerBreath^r. Os benefícios do treinamento serao o aumento na força muscular e na espessura do músculo.

Cinco ensaios clínicos randomizados foram incluídos em uma revisao sistemática e metanálise sobre treinamento muscular respiratório em adultos com asma¹⁷. Um total de 113 adultos foram analisados, sendo o treinamento muscular realizado com carga entre 40% e 60% da PImax, com sessoes diárias que variaram entre 3 e 12 semanas de intervençao. Embora grande heterogeneidade entre os estudos tenha sido observada em relaçao à gravidade da doença e a porcentagem de ganho da força muscular respiratória, houve aumento na força dos músculos inspiratórios em todos estudos e reduçao na dispneia foi descrita em quatro deles. Resultados semelhantes foram observados por Shei e colaboradores¹⁸ em uma revisao recente que incluiu 10 estudos clínicos randomizados sobre treinamento muscular respiratório em asma moderada. Observou-se aumento na força muscular respiratória e reduçao na sensaçao de falta de ar.

Turner e cols.¹⁹ concluíram que o treinamento muscular respiratório em indivíduos com asma intermitente aumenta a força muscular e reduz a dispneia, como descrito por outros autores^17,18. Adicionalmente, o estudo de Turner e cols.¹⁹ descreveu o aumento de 22% (8,5 para 10,6 minutos) na tolerância ao exercício, avaliado em teste de carga constante no cicloergômetro, após treinamento de seis semanas dos músculos inspiratórios com carga de 50% da PImax.

Na populaçao infantil com asma, os estudos sobre treinamento muscular respiratório sao escassos. Lima e cols. avaliaram 50 crianças com média de idade de 9 anos e diagnóstico de asma, mas sem tratamento e acompanhamento prévios²⁰. Foi realizado treinamento muscular respiratório duas vezes na semana, por sete semanas, associado ao tratamento medicamentoso regular. Os autores nao descreveram a intensidade exata de treinamento, sendo mencionado apenas como treino de força (alta intensidade) e de endurance (baixa intensidade), e concluíram por aumento na força muscular respiratória e no pico de fluxo expiratório nas crianças com asma.

Sumarizando, há evidências científicas adequadas que o treinamento muscular respiratório traz benefícios aos pacientes adultos com asma. Cabe ressaltar que os pacientes com alteraçao na mecânica respiratória decorrentes da hiperinsuflaçao, ou da fraqueza dos músculos respiratórios, apresentarao melhores resultados na reduçao da dispneia e no aumento da força muscular respiratória após treinamento. Portanto, sugere-se que o treinamento muscular seja feito nos indivíduos que apresentem reduçao na força muscular. Nao há evidências claras sobre os benefícios do treinamento muscular respiratório em crianças com asma.

REABILITAÇAO PULMONAR

Define-se por reabilitaçao pulmonar a intervençao ao paciente com doença pulmonar crônica que inclui, mas nao é limitada a exercícios físicos, educaçao sobre a doença, e mudança de hábitos para melhorar a condiçao física e psicológica²¹. Está indicada para pacientes sintomáticos e/ou com reduçao na capacidade funcional e na qualidade de vida em decorrência da doença crônica, desde que estejam em devido acompanhamento médico. É uma intervençao realizada por equipe multiprofissional e com enfoque interprofissional.

As causas da limitaçao ao exercício e reduçao na atividade física na vida diária de pacientes com pneumopatia está relacionada à limitaçao ventilatória, alteraçao nas trocas gasosas, disfunçao muscular periférica em decorrência da inflamaçao crônica e possíveis complicaçoes cardíacas.

Uma revisao sistemática buscou identificar a eficácia do treinamento físico em pacientes com asma (crianças, adolescentes e adultos) incluindo 21 ensaios clínicos randomizados com 772 participantes²². Os desfechos estudados foram: capacidade de exercício, sintomas relacionados à asma e funçao pulmonar. As intervençoes deveriam ter, no mínimo, de 20 a 30 minutos de treinamento aeróbio, entre duas a três vezes na semana, por, pelo menos, quatro semanas. Os autores concluem que o programa de reabilitaçao pulmonar é benéfico ao paciente com asma, pois melhora o consumo máximo de oxigênio (VO²max) e a carga máxima atingida no teste de exercício cardiopulmonar, além de melhorar os sintomas da asma. Importante destacar que nao foram descritos efeitos adversos em qualquer estudo durante a realizaçao do programa de reabilitaçao pulmonar. Embora nao tenha sido observada mudança na funçao pulmonar, como já descrito para outros tipos de doenças pulmonares crônicas, os autores recomendam que pacientes asmáticos devem ter incluído no seu tratamento o exercício físico regular.

Wanrooij e cols. realizaram uma revisao sistemática sobre exercício físico em uma populaçao específica: crianças e adolescentes com asma²³. O objetivo principal foi identificar a melhora na condiçao cardiorrespiratória, a reduçao do broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) e dos sintomas da asma após realizaçao de protocolo de reabilitaçao pulmonar, em pacientes entre 6 e 18 anos. Foram incluídos 29 ensaios clínicos, com total de 1.045 participantes. Sete estudos utilizaram a nataçao como treinamento aeróbio e os demais tiveram como atividade o basquetebol, corrida (ao ar livre ou em esteira), futebol, e Tai Chi Chuan. A duraçao dos programas variou entre seis a 20 meses, com frequência entre um a sete dias na semana, com duraçao entre 20 minutos e duas horas. Seis de 10 estudos identificaram a melhora no VO² max e na carga do teste de exercício cardiopulmonar. Sete estudos avaliaram o BIE, e a reduçao do BIE foi observada nos pacientes com asma grave, mas sem diferença naqueles com asma leve/moderada. Houve melhora nos sintomas de asma e na qualidade de vida em três estudos. Os autores concluem que o exercício físico reduz o BIE e melhora a condiçao cardiorrespiratória, mas que deve ser devidamente acompanhado por profissional habilitado para prescriçao devida do treinamento.

De maneira geral, o exercício físico há muito é recomentado com excelente nível de evidência aos pacientes com doença pulmonar crônica, o que inclui a asma²³. O consenso de asma⁴ recomenda o treinamento físico como terapia nao medicamentosa aos asmáticos de todas as idades. Cabe ressaltar que a prescriçao do treinamento deve ser adequada, com a intensidade recomendada para promover os benefícios da atividade aeróbia sem os riscos de BIE. Para crianças e adolescentes com asma, o exercício físico deve ser sempre supervisionado.

TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUICA

As técnicas de higiene brônquica têm como objetivo eliminar secreçao das vias aéreas. Pacientes hipersecretivos com inabilidade de expectorar precisam ser auxiliados na higiene pulmonar.

De acordo com a fisiopatologia, comumente os pacientes com asma nao apresentam hipersecreçao pulmonar. Durante a exacerbaçao, na vigência de infecçao pulmonar, há possibilidade de acúmulo de secreçao. Nao há evidência científica que sustente a utilizaçao de técnicas manuais de fisioterapia respiratória tais como tapotagem, vibraçao e vibrocompressao em pacientes adultos com doença obstrutiva internados por infecçao pulmonar²⁴.

A utilizaçao do oscilador oral de alta frequência (OOAF), equipamento que promove mobilizaçao de secreçao pulmonar associado à fase expiratória do paciente (nome comercial Flutter^r) mostrou-se eficaz em pacientes adultos com asma na coleta de escarro induzido²⁵. Em crianças internadas com pneumonia associada ou nao a doença pulmonar crônica, o OOAF mostrou-se eficaz em reduzir a obstruçao brônquica ao ser comparado com a tosse simples²⁶.

Castro Rodrigues e colaboradores estudaram os efeitos de um dia de fisioterapia respiratória em lactentes sibilantes em acompanhamento ambulatorial²⁷. Os lactentes do ambulatório eram incluídos no protocolo se apresentassem desconforto respiratório durante a consulta. Os lactentes foram randomizados para realizar a técnica de expiraçao lenta e prolongada associada à inalaçao ou apenas inalaçao com salbutamol (total 1200 µg, 100 µg a cada 10 minutos). O desfecho primário foi o número de pacientes com reduçao do escore clínico e SpO² logo após a intervençao, e secundariamente o número de internaçoes. Nao foi observada diferença no escore clínico dos pacientes, e no número de internaçoes dos lactentes. Esses resultados limitam-se aos lactentes sibilantes em atendimento ambulatorial.

Nao há evidências científicas que suportem a realizaçao de técnicas manuais de fisioterapia respiratória em asmáticos. O oscilador oral de alta frequência pode ser estratégia para eliminar secreçao de adultos e crianças na vigência de infecçao pulmonar.

CONCLUSOES

Existem evidências científicas adequadas que sustentem a realizaçao de fisioterapia em pacientes adultos e pediátricos com asma. Exercícios respiratórios que promovam reduçao na hiperventilaçao pulmonar, treinamento muscular respiratório e prática de exercício físico, com intensidade adequada, sao intervençoes que resultam em reduçao da sensaçao de falta de ar, melhora na tolerância ao exercício e na qualidade de vida desses pacientes. Para ambas intervençoes, a prescriçao e acompanhamento do tratamento deve ser feita por fisioterapeuta devidamente treinado e especialista na área, garantindo assim a segurança do paciente, e evitando efeitos adversos como broncoespasmo induzido pelo exercício. Nao há evidências científicas para as técnicas manuais de higiene brônquica para o tratamento rotineiro de pacientes com asma.

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